2014年ESCESA非心臟手術(shù)指南：心血管病評估和管理

第一頁，共50頁。圍術(shù)期心臟危險世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度第二頁，共50頁。1.簡介

指南指出老齡化自身對于非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥的影響較小，而急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風險率關(guān)聯(lián)性更為顯著。非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左心室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院心內(nèi)科第三頁，共50頁。1.簡介非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血液動力學異常及心臟異常負荷造成心肌缺血的機制主要為：1、冠狀動脈狹窄引起血液動力學波動，造成血流受限，進而出現(xiàn)因代謝需求異常引起血液供需比例失調(diào)；2、壓力異常所引起的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血功能異常。河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院心內(nèi)科第四頁，共50頁。心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診

能否進行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？如何降低手術(shù)風險？患者非心臟手術(shù)第五頁，共50頁。會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作會診，一個令臨床醫(yī)生頭疼的問題！

我們請會診，可能因為我們某方面知識欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風險；同樣，當我們被邀會診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔醫(yī)療風險。正確的會診，有智慧的會診記錄，才能在于人方便的時候，也自己方便。心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風險；風險告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風險進行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個心血管臨床大夫的基本功，也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問題。

第六頁，共50頁。河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院心內(nèi)科

2014年8月1日，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲麻醉協(xié)會（ESA）聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾?。–VD）的評估和管理的最新指南，該指南匯集了當今歐洲醫(yī)學界非心臟手術(shù)方面的最新進展，同時繼承了以往指南的合理內(nèi)容。以下為指南要點概述。第七頁，共50頁。2.術(shù)前評估

多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風險手術(shù)治療，無需進一步評估。對于存在潛在或已知CVD風險且風險因素較為復(fù)雜的患者，必須全面評估其手術(shù)造成的CVD風險。對于接受低中度危險非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評估其CVD風險，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或CVD高風險患者，建議進行多學科會診評估圍手術(shù)期CVD風險率（Ⅱa，C）河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院心內(nèi)科第八頁，共50頁。2.術(shù)前評估河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院心內(nèi)科第九頁，共50頁。第十頁，共50頁。第十一頁，共50頁。圍術(shù)期冠心病的風險評估——步驟1評估外科手術(shù)的緊迫性

對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進行的臨床危險因素，同時進行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。是——緊急手術(shù)否——進入步驟2第十二頁，共50頁。圍術(shù)期冠心病的風險評估——步驟2明確患者是否有急性冠脈綜合征

如果手術(shù)是擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT），進行心臟病學評估和治療。沒有——進入步驟3第十三頁，共50頁。2.術(shù)前評估：手術(shù)引起的心血管事件風險第十四頁，共50頁。2.術(shù)前評估：評估患者功能能力ESC/ESA新指南明確指出評估患者功能能力（FC）認為是評估圍手術(shù)期CVD風險的重要一步。具體方式：借助代謝當量（METs）進行FC評估。若患者METs＜4，F(xiàn)C較差，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高；僅胸外科手術(shù)可見FC降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性，其他非心臟手術(shù)未見；FC升高與預(yù)后理想相關(guān)，即使患者有IHD或其他風險因素。第十五頁，共50頁。1MET你能夠…..

照顧自己嗎？（1）吃飯、穿衣或上廁所嗎？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？（3）在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？（4）一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET第十六頁，共50頁。5MET你能夠

爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？（5）以4mph的速度在平地步行嗎？（6）跑一小段距離？（7）在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板提起或挪動重家具嗎？（8）參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？（9）

>10MET參加緊張的運動，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？（10）第十七頁，共50頁。圍術(shù)期冠心病的風險評估——步驟6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）。如果會有影響，藥物負荷試驗是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進行運動負荷試驗。如果檢測不影響決策選擇或治療——步驟7第十八頁，共50頁。圍術(shù)期冠心病的風險評估——步驟6如果負荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運重建；然后患者可在GDMT下進行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療（步驟7）。如果負荷試驗正常，可根據(jù)GDMT進行手術(shù)。第十九頁，共50頁。2.術(shù)前評估：風險指標CVD風險因素：IHD、心衰、卒中或TIA、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。第二十頁，共50頁。第二十一頁，共50頁。2.術(shù)前評估：心臟疾病的無創(chuàng)性檢查第二十二頁，共50頁。2.術(shù)前評估：心臟疾病的無創(chuàng)性檢查第二十三頁，共50頁。2.術(shù)前評估：有創(chuàng)冠狀動脈造影第二十四頁，共50頁。第二十五頁，共50頁。3.降低風險的措施藥物的使用：指南對術(shù)前β受體阻滯劑、他汀類藥物、ACEI和ARB以及硝酸酯類藥物都做了相關(guān)推薦。對于硝酸酯類藥物，雖有抗心肌缺血作用，但現(xiàn)在沒有證據(jù)表明術(shù)前應(yīng)用硝酸酯類藥物對預(yù)防心梗的發(fā)生或心臟性猝死有效。此外，新指南還討論了煙酸類藥物、鈣拮抗劑、α2激動劑及利尿劑的現(xiàn)階段研究進展，但認為尚不足以構(gòu)成合理的指南推薦內(nèi)容。第二十六頁，共50頁。3.降低風險的措施：藥物的使用第二十七頁，共50頁。3.降低風險的措施：藥物的使用第二十八頁，共50頁。3.降低風險的措施：抗血小板治療患者的術(shù)前管理第二十九頁，共50頁。3.降低風險的措施：血運重建第三十頁，共50頁。3.降低風險的措施：血運重建第三十一頁，共50頁。3.降低風險的措施：血運重建第三十二頁，共50頁。第三十三頁，共50頁。4.麻醉第三十四頁，共50頁。第三十五頁，共50頁。5.圍手術(shù)期檢查第三十六頁，共50頁。5.圍手術(shù)期檢查第三十七頁，共50頁。5.圍手術(shù)期檢查第三十八頁，共50頁。第三十九頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十一頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十二頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十三頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十四頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十五頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十六頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十七頁，共50頁。6.對伴有特殊疾病患者的推薦第四十八頁，共50頁。

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