2015糖尿病中醫(yī)藥三級(jí)預(yù)防

1高血糖治療愿景和現(xiàn)實(shí)間的差距治療愿景現(xiàn)實(shí)？？？？？病因的復(fù)雜性疾病的進(jìn)展性手段的局限性行為的局限性第一頁(yè)，共38頁(yè)。22013AACE治療路徑，強(qiáng)調(diào)降糖、減重與安全并重AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.第二頁(yè)，共38頁(yè)。3新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的兩大主題

的深刻影響1、中西醫(yī)正在走向趨同：中醫(yī)治療：個(gè)體化的具體治療

--------體現(xiàn)“以人為本”的理念

GCP的原則/2000年赫爾辛基宣言

中醫(yī)最重視臨床：起點(diǎn)和終點(diǎn)都在臨床/重視臨床醫(yī)學(xué)，療效最具生命力。西醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與普及，逐漸形成由“看人的病”到“看有病的人”的轉(zhuǎn)變第三頁(yè)，共38頁(yè)。4新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的兩大主題

的深刻影響2、醫(yī)學(xué)如何干預(yù)亞健康，提高生命質(zhì)量疾病譜：國(guó)內(nèi)外的差異（如馬齒莧糖漿）同時(shí)要研究干預(yù)的合理性與一致性：辨證論治：六味地黃丸中醫(yī)也有非辨證性：中成藥人的健康需要社會(huì)、環(huán)境的健康：醫(yī)學(xué)對(duì)健康的貢獻(xiàn)：8%

環(huán)境對(duì)健康的貢獻(xiàn)：19.6%第四頁(yè)，共38頁(yè)。5中西醫(yī)結(jié)合是糖尿病治療的最佳模式

1、血糖控制對(duì)并發(fā)癥發(fā)生有重要作用.

但UKPDS、DCCT等研究:血糖控制良好并不能完全阻止血管并發(fā)癥的發(fā)生。超越血糖，全面控制危險(xiǎn)因素。

第五頁(yè)，共38頁(yè)。62、堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥綜合調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)和作用。①確切輔助降糖療效②顯著改善癥狀，提高生活質(zhì)量③防治慢性并發(fā)癥有優(yōu)勢(shì)和潛力3、以糖尿病慢性并發(fā)癥為切入點(diǎn)，中醫(yī)藥治療大有可為。第六頁(yè)，共38頁(yè)。提要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：糖尿病的三級(jí)預(yù)防治未病理論的提出與糖尿病的防治第七頁(yè)，共38頁(yè)。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識(shí)在重點(diǎn)人群中開(kāi)展2型糖尿病篩查二級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正血壓、血脂紊亂、肥胖和吸煙等危險(xiǎn)因素三級(jí)預(yù)防：減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量第八頁(yè)，共38頁(yè)。2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略一般人群糖尿病知識(shí)宣傳糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病最有效第九頁(yè)，共38頁(yè)。糖

尿

病

高

危

人

群

有糖調(diào)節(jié)受損史年齡≥45歲肥胖（BMI≥28）2型DM的一級(jí)親屬高危種族巨大兒生產(chǎn)史妊娠糖尿病史高血壓血脂異常（HDL-C及TG)心腦血管疾病靜坐生活方式第十頁(yè)，共38頁(yè)。篩查方法推薦應(yīng)用OGTT進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查第十一頁(yè)，共38頁(yè)。大力提倡強(qiáng)化生活方式干預(yù)，但對(duì)于難以進(jìn)行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者，可考慮藥物干預(yù)第十二頁(yè)，共38頁(yè)。強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對(duì)危險(xiǎn)度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158第十三頁(yè)，共38頁(yè)。藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37DREAM5269Age>30,IGT和/或IFG羅格列酮8mg60

ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158第十四頁(yè)，共38頁(yè)。阿卡波糖顯著降低中國(guó)IGT人群2型糖尿病發(fā)病8.2%87.8%76.8%糖尿病的發(fā)生率（%）ChinJEndocrinolMetab2001;7:131-4第十五頁(yè)，共38頁(yè)。DPP研究

二甲雙胍降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)肥胖糖尿病前期患者平均治療2.8年，二甲雙胍組糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低31%NEnglJMed2002;346:393第十六頁(yè)，共38頁(yè)。糖尿病的二級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，控制和糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查。最重要第十七頁(yè)，共38頁(yè)。神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲觸覺(jué)足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢(xún)問(wèn)有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查第十八頁(yè)，共38頁(yè)。必要時(shí)作進(jìn)一步檢查對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)腎臟病變者肌酐清除率測(cè)定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺(jué)閾值測(cè)定等第十九頁(yè)，共38頁(yè)。并發(fā)癥篩查后，決定隨訪(fǎng)時(shí)間及下一步處理對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者

2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次

1型糖尿病首次篩查正常3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫(kù)，以便于隨訪(fǎng)和開(kāi)展臨床研究第二十頁(yè)，共38頁(yè)。糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過(guò)有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的最迫切第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。提要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：糖尿病的三級(jí)預(yù)防治未病理論的提出與糖尿病的防治第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。中醫(yī)治未病理論“治未病”一詞來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)出古人在很早以前就有了“未病先防”、“既病防變”的思想。其后，歷代醫(yī)家對(duì)此理論也多有發(fā)揮和補(bǔ)充。時(shí)至今日，“治未病”已經(jīng)發(fā)展成為預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)領(lǐng)域，得到了現(xiàn)代醫(yī)家的廣泛認(rèn)同第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。中醫(yī)治未病理論“治未病”包括三層含義：一是未病先防，二是將病防發(fā)，三是既病防變?！皩⒉》腊l(fā)”，即通過(guò)治療邪伏未發(fā)之“將病”狀態(tài)，防止疾病的形成。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。中醫(yī)治未病理論中醫(yī)“治未病”思想無(wú)論是在預(yù)防糖尿病的發(fā)生,還是在預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生,亦或是在防止其并發(fā)癥進(jìn)展方面，都起著積極的指導(dǎo)作用。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。1.未病先防：糖尿病高危人群易感基因的篩查

對(duì)糖尿病易感基因篩查，并對(duì)其功能進(jìn)行分析，同時(shí)根據(jù)不同基因的功能，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化養(yǎng)生指導(dǎo)。

基于治未病理論的糖尿病防治研究第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。2.欲病防發(fā)：糖尿病前期人群的中醫(yī)藥干預(yù)研究

采用具有益氣養(yǎng)陰、行氣活血作用的消糖七味飲觀(guān)察治療208例糖尿病前期患者，治療三個(gè)月，隨訪(fǎng)半年，有效率達(dá)85.1%，復(fù)常率52.4%益氣養(yǎng)陰行氣活血脾癉期第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。

3.既病防變：糖尿病患者中藥降糖作用臨床評(píng)價(jià)研究臨床研究一：以二甲雙胍為對(duì)照，開(kāi)展了中藥“烏梅丸”治療2型糖尿病的RCT臨床試驗(yàn)研究，完成85例。結(jié)果表明：“烏梅丸”療效與二甲雙胍相當(dāng)。該論文發(fā)表在《eCAM（循證補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)）》雜志，IF=4.1。臨床研究二：正在開(kāi)展中藥“三才粉劑”治療2型糖尿病多中心RCT臨床研究，共有20余家醫(yī)療單位參與本研究，目前納入患者180例。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。

稟賦不足飲食不節(jié)情志失調(diào)勞逸失常精虧液竭積熱內(nèi)蘊(yùn)郁久化熱過(guò)勞腎精虧損消渴先天不足后天失養(yǎng)痰濕

瘀毒郁而化熱消渴病生變證百出基礎(chǔ)過(guò)逸脂蘊(yùn)脾土內(nèi)熱自燃傷津耗氣傷津耗氣內(nèi)熱第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。益氣養(yǎng)陰清熱瀉火活血化瘀內(nèi)熱致消

傷津耗氣加減烏梅丸消渴期——熱毒第三十頁(yè)，共38頁(yè)。佐使之用益氣養(yǎng)陰活血化瘀清熱瀉火健脾解脂消食除積酸甘化陰生津止渴血熱而滯者宜之辛開(kāi)苦降調(diào)暢氣機(jī)加減烏梅丸第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，餐后血糖治療每4周均下降，但治療后8周與治療后12周比較，差異不明顯(P>0.05)餐后血糖第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。組內(nèi)比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，HbA1c治療后較治療前下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療后組間比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義糖化血紅蛋白第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。降低血糖可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生微量白蛋白尿指尿白蛋白>40mg/24hNEnglJMed1993;329:977–8600302010246810年微量白蛋白尿視網(wǎng)膜病變00604020246810強(qiáng)化平均HbA1c=9.1%常規(guī)平均HbA1c=7.3%39%

76%患病者比例（%）患病者比例（%）**27第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。與糖尿病相關(guān)的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%降低血糖與降低