2016年上半年肝膽胰內(nèi)科護(hù)理安全分析會

主要內(nèi)容

患者管道脫落事件分析其他事件分析

標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件分析2016年1-6月不良事件分析總結(jié)第一頁，共21頁。2015年下半年、2016年上半年護(hù)理不良事件例數(shù)對比一、2016年1-6月護(hù)理不良事件總結(jié)第二頁，共21頁。一、2016年1-6月護(hù)理不良事件總結(jié)2015年7-12月、2016年1-6月護(hù)理不良事件分類對比第三頁，共21頁。2016年1-6月份不良事件定性嚴(yán)重差錯(cuò)一般差錯(cuò)護(hù)理缺點(diǎn)意外事件00042016年1-6月份護(hù)理不良事件例數(shù)一、2016年1-6月護(hù)理不良事件總結(jié)第四頁，共21頁。一、2016年1-6月護(hù)理不良事件總結(jié)第五頁，共21頁。二、管道脫落事件的分析管道類型例數(shù)尿管1第六頁，共21頁。管道脫落事件的回顧

患者陳某，診斷：農(nóng)藥中毒，有嗜酒史。3月25日2：40病人自行起床到走廊大廳來回走動，其妻子陪伴在身邊，值班護(hù)士勸其回房休息未果，當(dāng)時(shí)無煩躁現(xiàn)象，報(bào)告值班醫(yī)生，囑暫觀察。3：20患者出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，經(jīng)多方勸說患者不愿回房，且情緒越來越激動，逐報(bào)告保衛(wèi)科派3名保安到現(xiàn)場協(xié)助，但患者一直僵持不愿回房，6：00患者突然出現(xiàn)躁狂，自行拔除尿管，尿道有少量滲血，保安等仍無法接近他，6：40患者情緒慢慢平復(fù)，在保安協(xié)同下回房休息，立即請泌外科會診重插尿管后患者尿道無繼續(xù)出血。二、管道脫落事件的分析第七頁，共21頁。人材料制度方法患者護(hù)士醫(yī)師未告知非計(jì)劃拔管的危害未注意特殊時(shí)段病房巡查預(yù)見性差家屬高?；颊呶聪蚧颊?家屬宣教措選擇尿管型號不當(dāng)未使用約束帶約束帶不好用未約束或方法錯(cuò)誤有需求未及時(shí)求助護(hù)士缺乏有效的肢體約束缺乏有效的導(dǎo)管固定護(hù)士未按管道高危標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理對高?；颊呶磳?shí)施護(hù)理措施二、管道脫落事件的分析缺乏拔管的評估意識鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)煩躁、意識不清陪伴缺失擅自松解約束帶沒有意識到危險(xiǎn)性不舒適、疼痛應(yīng)激膠布粘性不夠第八頁，共21頁。二、管道脫落事件的分析管道脫落事件整改措施第九頁，共21頁。二、管道脫落事件的分析管道脫落事件整改措施制定針對躁動病人預(yù)防管道脫落流程第十頁，共21頁。管道脫落事件整改效果二、管道脫落事件的分析第十一頁，共21頁。事件一：患者：無名氏，診斷：草甘膦農(nóng)藥中毒，患者因口服草甘膦農(nóng)藥后神志障礙4小時(shí)余入院。入院后，患者神志障礙，不愿配合治療。于5月6日9時(shí)患者神志清楚，對答正常，但拒絕提供任何信息。于5月6日14時(shí)患者擅自離開病房，值班護(hù)士及醫(yī)生立即在病房及醫(yī)院周圍尋找，未見病人，立即報(bào)告保衛(wèi)科協(xié)助尋找，無法找到病人。即報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、行政總值。最后仍未找到病人，按擅自離院處理。三、其他事件的分析病人走失事件的回顧第十二頁，共21頁。事件二：患者因誤服鼠藥頭暈4小時(shí)余入院，入院后，患者情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理，于2016年5月18日13時(shí)30分自行拔針，未經(jīng)護(hù)士和值班醫(yī)生的允許私自外出，值班護(hù)士和醫(yī)生立即在病房及醫(yī)院周圍尋找，并報(bào)告保衛(wèi)科請求協(xié)助尋找，但未找到病人。5月18日19：30分患者自己回院。三、其他事件的分析病人走失事件的回顧第十三頁，共21頁?；颊唏s，診斷膽石癥，16/4由于內(nèi)科樓突然停水，（已打電話向總務(wù)科水電組咨詢原因，總務(wù)科已在檢修，并在病區(qū)向病人解釋停水原因）。當(dāng)天早上6：50患者起床后覺得沒水洗臉難受，和隔離床陪人約好一起到樓下提水。當(dāng)班護(hù)士看見后，告誡病人耐心等待，估計(jì)斷水情況很快就可以解決，勸說不要自行下樓打水，但病人仍然堅(jiān)持自行打水。病人打好半桶水后進(jìn)入電梯，在電梯上行過程中，感覺一陣暈厥，遂扶著電梯墻壁慢慢滑下，當(dāng)時(shí)病人仍有意識（過后仔細(xì)詢問得知），約2分鐘后自行恢復(fù)，恰逢心內(nèi)科護(hù)士發(fā)現(xiàn)，馬上送病人回病房和當(dāng)班護(hù)士交接。病人生命體征正常，無不適，無外傷。三、其他事件的分析病人暈厥事件的回顧第十四頁，共21頁。三、患者走失事件的分析第十五頁，共21頁。三、其他事件的分析患者走失的整改措施第十六頁，共21頁。三、其他事件的分析走失事件整改效果第十七頁，共21頁。標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件