CRRT在重癥急性胰腺炎治療中應用

1重癥急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治療中的作用3SAP應用CRRT治療注意事項內容第一頁，共40頁。SAP臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療第二頁，共40頁。AP伴有臟器功能障礙，或出現局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP臟器功能障礙1、休克：BP<90mmHg2、肺：PaO2≤60mmHg3、腎臟：Cr≥177μmol/l(or≤2mg/dl)afterrehydration4、胃腸道出血：500mlin24hours5、DIC：PLT≤100,000/mm3,FIB<1.0g/l,fibrinsplitproducts>80μg/l6、代謝障礙：Ca≤1.87mmol/l局部并發(fā)癥1、急性液體積聚2、胰腺及胰周組織壞死3、急性胰腺假性囊腫4、胰腺膿腫臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療Atlantaclassification,1992第三頁，共40頁。暴發(fā)性急性胰腺炎SAP在SAP中，凡起病72h內經正規(guī)非手術治療(包括充分液體復蘇)仍出現臟器功能障礙者。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007第四頁，共40頁。SAP臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療常見腹部體征

1、上腹部明顯壓痛、反跳痛、肌緊張2、腹脹、腸鳴音減弱或消失3、可有腹部包塊4、偶見Grey-Tumer征、Cullen征。輔助檢查

1、血清酶學：血淀粉酶、血脂肪酶2、增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法3、超聲及腹腔穿刺對診斷有一定幫助4、血鈣、血糖、HCT嚴重程度預測

1、Ranson’sscore2、Glasgowscore3、CRP4、APACHEⅡ評分5、CT分級Acutepancreatitis.IntensIvecare,2009第五頁，共40頁。SAP臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療第六頁，共40頁。SAPI級：無臟器功能障礙者Ⅱ級：伴有臟器功能障礙者暴發(fā)性急性胰腺炎：72h內經充分的液體復蘇，仍出現臟器功能障礙的Ⅱ級SAP臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007第七頁，共40頁。SAP

1、急性反應期2、全身感染期3、殘余感染期不是所有患者都有三期病程臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007第八頁，共40頁。急性反應期后腹膜大量滲出過度炎癥反應全身感染期胰腺感染→Sepsis/Severesepsis殘余感染期

后腹膜殘腔感染引流不暢

發(fā)病2周

2周-2個月

2個月以后SAP癥狀開始休克、腦病呼衰、腎衰

細菌感染深部真菌感染/雙重感染全身營養(yǎng)不良竇道經久不愈伴消化道漏第九頁，共40頁。SAP臨床診斷發(fā)病機制嚴重度分級病程分期治療手術時機（不主張早期手術）手術方法（不主張過分手術）手術指征（感染性壞死）非手術治療（重要組成部分）

-90年代中期外科治療觀點才趨于一致-2002年國際胰腺病學會的指南-2007我國外科胰腺學組的診治規(guī)范第十頁，共40頁。CRRT在提高SAP非手術治療效果？？？第十一頁，共40頁。1重癥急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治療中的作用3SAP應用CRRT治療注意事項內容第十二頁，共40頁。CRRTinSAP13例SAP患者行CRRT治療結論：SAP合并多器官功能障礙綜合征患者行CVVH時血流動力學穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能有效緩解患者的臨床癥狀。腎臟病與透析腎移植雜志，2000,9(6):510-515治療效果研究第十三頁，共40頁。CRRTinSAP中國危重病急救醫(yī)學.2004，16(4):232-234治療效果研究第十四頁，共40頁。CRRTinSAP急性反應期全身感染期殘余感染期維持內環(huán)境穩(wěn)定替代受損腎功能維護臟器功能糾正內環(huán)境紊亂配合營養(yǎng)支持降低高脂血癥阻斷過度炎癥反應清除炎癥介質為TPN創(chuàng)造條件CRRT作用第十五頁，共40頁。降低高脂血癥CRRTinSAP依據TG正常范圍：0.5-1.7mmol/L,＜5.65mmol/L不發(fā)生急性胰腺炎TG>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎TG>56.5-67.8mmol/L發(fā)生劇烈腹痛目標迅速將甘油三酯降低至安全血濃度（5.65-6.8mmol/L）第十六頁，共40頁。降低高脂血癥CRRTinSAP常規(guī)措施停用致高血脂藥物,禁用脂肪乳劑降脂藥物血漿置換或血脂分離法清除升高的甘油三酯—昂貴、不適合重?；颊逤RRT憑借血濾器的吸附作用，多次更換血濾器，可在5-6小時內有效去除高血脂，將甘油三酯降至安全水平。第十七頁，共40頁。阻斷過度的全身炎癥反應

CRRTinSAPSAP是SIRS的常見病因CRRT治療的“雙刃劍”作用CRRT既清除促炎、又清除抗炎細胞因子第十八頁，共40頁。

Sepsis發(fā)生的峰值濃度假說BoncoC和BellomoR提出感染——炎癥介質增加——炎癥反應——抗炎性介質大量釋放——抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調——血循環(huán)中促炎性介質和抗炎性介質的峰值濃度交替出現——同時出現過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)。應用HF可以大量清除循環(huán)中的兩種介質以減輕對器官的損害。RoncoC，BonelloM，BordoniV，eta1．Extracorporealtherapiesinnonrenaldisease：treatmentofsepsisandthepeakconcentrationhypothesis．BloodPurif，2004，22：164—174．第十九頁，共40頁。

免疫調節(jié)閾值假說Honore認為，隨著HF治療血液中炎性因子濃度的下降，組織及組織間隙中的炎性因子濃度也降低，達到一定閾值后炎癥級聯反應停止，炎癥介質對機體組織的進一步損害停止。HonorePM，BoerW，Joannes—BoyanO，eta1．Highvolumehaemofiltrationandhybridtechniquesinsepsis：newinsightsintotherationale．NethJCritCare，2007．1l：239-242．第二十頁，共40頁。介質轉運假說DiCarloJV認為血液濾過尤其是HVHF可促使細胞因子隨淋巴液在組織、組織間隙、血液間流動增加，因此加大置換液的劑量至關重要。DiCarloJV，AlexanderSR．Hemofiltrationforeytokine—drivenillness：themediatordeliveryhypothesis．IntJArtifOrgans，2005，28：777-786．第二十一頁，共40頁。阻斷過度全身炎癥反應

CRRTinSAP高通透量濾器可清除50KD以下物質第二十二頁，共40頁。CRRT可以通過清除過多的炎性介質，調節(jié)內環(huán)境穩(wěn)定，糾正機體免疫功能紊亂。第二十三頁，共40頁。CRRTinSAP維持內環(huán)境穩(wěn)定

CRRT在液體復蘇中，防治間質水腫的作用病人液體負荷(%FO)=

總入液體量-總出液體量

基礎體重第二十四頁，共40頁。CRRTinSAP維持內環(huán)境穩(wěn)定

維持電解質、酸堿平衡糾正重度高鈉血癥(血鈉＞160mmol/L)糾正重度低鈉血癥(血鈉＜115mmol/L)糾正高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）糾正嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.1）第二十五頁，共40頁。替代受損腎功能

CRRTinSAP治療目的腎替代治療：維持內環(huán)境穩(wěn)定，糾正氮質血癥去除原因：清除炎癥介質、清除藥物/毒物時機早期腎功能衰竭模式和劑量CVVH不低于35ml/kg/hICU中血液凈化的應用指南.中華醫(yī)學會，2010第二十六頁，共40頁。1重癥急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治療中的作用3SAP應用CRRT治療注意事項內容第二十七頁，共40頁。首先明確CRRT治療SAP的利弊

SAPwithCRRT降低高脂血癥清除炎癥介質維持內環(huán)境穩(wěn)定腎替代治療支持治療的保證利營養(yǎng)及血液的丟失藥物的清除出血的風險感染的風險較大弊第二十八頁，共40頁。時機SAPwithCRRT中華外科雜志.1999;37(3):141-143.20例SAP患者的小樣本RCT研究入選標準

發(fā)病72小時內、暫無手術指征、APACHEⅡ>8分隨機分組

血濾組（血濾持續(xù)時間為4-12h）、非血濾組第二十九頁，共40頁。時機SAPwithCRRT中華外科雜志.1999;37(3):141-143.20例SAP患者的小樣本RCT研究結果血濾組vs.非血濾組患者腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短(P<0.05)；第14天胰腺CT評分、第10天APACHEII評分顯著降低；平均住院天數、費用也顯著降低。第三十頁，共40頁。時機SAPwithCRRTJiangHL,XueWJ,LiDQ,etal.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.

37例SAP患者的小樣本RCT研究結果顯示發(fā)病48小時內接受CVVH，其改善血液動力學和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效。第三十一頁，共40頁。時機血濾開始的時機以及患者的選擇不同，不同研究者存在差異。SAPwithCRRT推薦意見適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]ICU中血液凈化的應用指南.中華醫(yī)學會，2010第三十二頁，共40頁。模式短時血液濾過(SVVH)持續(xù)血液濾過(CVVH)CVVH聯合腹膜透析SAPwithCRRT推薦意見SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]ICU中血液凈化的應用指南.中華醫(yī)學會，2010第三十三頁，共40頁。2000年Ronco等一項多中心RCT（425例ARF）分組20ml/kg·h、35ml/kg·h、45ml/kg·h；采用后稀釋法；結果：20ml/kg·h組的病人存活率顯著低于后2組。2002年ColeL等RCT研究同無CVVH相比，低劑量（2L/h）不能降低septicshock器官損害。2009年Payen等RCT研究CVVH（25mL/kg·h）對感染性休克伴MODS無益。RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:a16prospectiverandomisedtrial.Lancet.Jul12000;356(9223):26-30.ColeL,BellomoR,HartG,etal.AphaseIIrandomized,controlledtrialofcontinuoushemofiltrationinsepsis.CritCareMed.Jan2002;30(1):100-106.CRRT治療劑量第三十四頁，共40頁。劑量SAPwithCRRT高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動力學和短期存活率。JiangHL,