腦卒中吞咽障礙

關(guān)于腦卒中吞咽障礙1第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三2正常吞咽的過程A口腔前期B口腔準備期C口腔期D咽期E食管期第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三3吞咽過程的神經(jīng)支配神經(jīng)功能肌肉口腔期第五對腦神經(jīng)(三叉神經(jīng))：觸覺及本體感覺、運動咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌第七對腦神經(jīng)(面神經(jīng))：味覺及運動口輪匝肌、頰肌、笑肌口腔及咽期第十二對腦神經(jīng)(舌下神經(jīng))：舌、喉及舌骨運動腭咽肌、腭舌肌、舌內(nèi)肌、舌外肌、舌骨上肌、舌骨下肌咽期第九對腦神經(jīng)(舌咽神經(jīng))：味覺，咽蠕動，唾液分泌腭帆提肌、腭垂肌第十對腦神經(jīng)(迷走神經(jīng))：味覺及運動，咽固有肌，咽蠕動及吞咽啟動腭帆提肌、腭垂肌第十一對腦神經(jīng)(副神經(jīng))：咽蠕動及頭頸的穩(wěn)定性斜方肌、胸鎖乳突肌第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三4吞咽障礙的生理病理基礎(chǔ)吞咽障礙是一個總的癥狀名稱，指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三5吞咽障礙的臨床表現(xiàn)----口咽部吞咽障礙

①引發(fā)吞咽動作困難；②鼻內(nèi)容物反流；③咳嗽；④鼻音重⑤咳嗽反射減弱；⑥噎塞(應注意在不發(fā)生噎塞或咳嗽時，咽下物也有可能進入喉部發(fā)生吸入)；⑦構(gòu)語障礙和復視第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三6吞咽障礙的臨床表現(xiàn)----食管吞咽障礙

(1)固體和液體如都發(fā)生吞咽障礙，通常存在食管運動障礙。

(2)如果吞咽障礙僅限于固體，則提示管腔狹窄和機械性阻塞的可能，如果呈進行性，則考慮潰瘍性狹窄或腫瘤。第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三7吞咽障礙的病因口咽部功能性吞咽障礙(1)機械性和阻塞性因素：(2)神經(jīng)肌肉障礙：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如卒中、帕金森病、腦神經(jīng)或延髓麻痹(如多發(fā)性硬化癥、運動性神經(jīng)元病)，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化(ALS)；②收縮功能障礙，如環(huán)咽肌痙攣或重癥肌無力，及其他疾病。(3)其他：食管功能性吞咽障礙

(1)黏膜病(內(nèi)源性)(2)縱隔疾病(外源性)：(3)神經(jīng)肌肉病：第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三8引起吞咽障礙的疾病腦血管疾病神經(jīng)、肌肉疾病神經(jīng)、肌肉等疾病(1)弛緩性肌力低下：主要的疾病是肌萎縮側(cè)索硬化癥、延髓空洞等神經(jīng)性疾病等。(2)運動過多、異常緊張：主要的疾病是亨廷頓病、張力障礙等神經(jīng)變性疾病、肌強制性營養(yǎng)不良等肌病、硬皮病等引發(fā)軟組織病變的疾病等。(3)帕金森?。号两鹕∈且环N進行性變性疾病，肌肉硬縮、震顫、動作緩慢是其大特征第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三9卒中后吞咽障礙第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三10卒中后吞咽障礙腦血管疾病引起的吞咽障礙，在急性期并發(fā)率高占腦血管疾病患者的40％左右。卒中后吞咽障礙的并發(fā)癥：吸入性肺炎營養(yǎng)不良如果到慢性期吞咽障礙還有殘留10％以下的話，這表明恢復情況不好，需要專門治療的參與。第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三11吸入性肺炎第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三12營養(yǎng)不良第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三13營養(yǎng)不良第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三14第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三15卒中后吞咽障礙根據(jù)障礙部位可分為大腦半球病變和以延髓為中心的腦干部病變。大腦半球病變中（假性球麻痹），在口腔準備期、口腔期障礙嚴重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。但吞咽反射仍有一定程度的殘留。延髓麻痹（真性球麻痹），障礙主要發(fā)生在咽部期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極其軟弱甚至消失。第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三16第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三17高級腦功能障礙的吞咽困難

此外，還有并發(fā)高級腦功能障礙的患者，其癥狀有：不知進食順序，重復相同動作，進食中說話時誤咽危險加大，容易忽略餐桌一側(cè)的食物。這種病例常在口腔前期、口腔準備期出現(xiàn)問題。第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三18吞咽障礙的評定CED(clinicalexaminationfordysphagia)主觀上吞咽異常的描述相關(guān)病史有關(guān)的臨床觀察臨床檢查第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三19吞咽障礙的評定(一)與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)

(二)與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估

(三)吞咽功能評估

(四)攝食一吞咽過程的評估(五)吞咽失用的檢查第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三20吞咽功能評估反復唾液吞咽測試(repetitivesalivaswallowingtest，．RSST)飲水試驗（1982洼田俊夫）攝食-吞咽功能等級評定（1993藤島一郎）第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三21RSST檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運動，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和動度第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三22飲水試驗第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三23第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三24吞咽障礙的輔助檢查(一)電視熒光放射吞咽功能檢查(videofluoroscopyswallowingstudy，VFSS)(二)電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(videoendoscopyswallowingstudy，VESS)(三)其他輔助檢查第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三25VFSS第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三26吞咽障礙的輔助檢查1．測壓檢查(manometry)2．放射性核素掃描檢查(bolusscintigraphy)3．超聲檢查(ultrasonography)4．表面肌電圖(surfaceelectromyo-graphy．SEMG)．

5．脈沖血氧定量法(pulseoximetry)第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三27測壓檢查(manometry)第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三28SEMG第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三29Pulseoximetry吞咽障礙患者大約有1／3會將水和食物誤吸入呼吸道．其中40%的患者吸人是無癥狀的。越來越多研究人員提倡應用脈沖血氧定量法。脈沖血氧定量法無創(chuàng)傷、可重復操怍。第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三30Pulseoximetry第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三31第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三32吞咽障礙的治療一、對吞咽障礙患者及其家屬的健康教育及指導二、吞咽器官運動訓練三、感覺促進綜合訓練四、攝食直接訓練五、電刺激六、球囊擴張術(shù)七、針灸治療八、輔助器具口內(nèi)矯正九、手術(shù)治療第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三33吞咽障礙的治療流程第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三34吞咽器官運動訓練

(一)下頜、面部及腮部練習（二）唇部訓練（三）舌訓練（四）腭咽閉合訓練（五）咽和喉部功能訓練（六）呼吸訓練第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三35吞咽器官運動訓練第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三36吞咽體操第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三37攝食直接訓練體位與姿勢食物的性狀與粘稠度食團在口腔中位置一口量及進食速度吞咽輔助手法進食時提醒進食環(huán)境進食前后清潔口腔、排痰第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三38吞咽姿勢頭頸部旋轉(zhuǎn)：頭部前傾，轉(zhuǎn)向患側(cè)側(cè)方吞咽：頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)低頭吞咽：將前咽壁向后推移從仰頭到點頭吞咽：頭部后仰：重力作用，食團易通過口腔空吞咽與交互吞咽：第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三39第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三40食物的性狀和粘稠度流質(zhì)：水、果汁半流質(zhì)：米湯、面線糊狀：米糊半固體：爛飯固體：干飯、面包第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三41第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三42吞咽輔助手法吞咽輔助手法(swallowmaneuver)目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運動范圍，增強運動力度．增強患者對感覺和運動協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉．應在吞咽治療師指導和密切觀察下進行。此手法不適用于有認知或嚴重的語言障礙者。第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三43吞咽輔助手法1、聲門上吞咽法：

深深吸一口氣后閉住氣----保持閉氣狀態(tài)，同時進食一口食物----吞咽----呼出一口氣后．立即咳嗽——再空吞咽一次一正常呼吸2、超聲門吞咽法：當吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當吞咽結(jié)束時立即咳嗽。3、用力吞咽：當吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。4、門德爾森（Mendelsohn)吞咽技術(shù)

第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三44電刺激神經(jīng)肌肉低頻電刺激VitalStim肌電生物反饋技術(shù)SEMG第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三45電極放置法一最常用的放置，98％可采用，此放置方法適合于大多數(shù)患者，在嚴重吞咽困難時通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)；通道2則作用于舌骨下肌肉系統(tǒng)第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期三46電極放置方法二適用于原發(fā)性會厭谷滯留和喉部移動功能障礙的患者上方通道：會厭谷和舌基部周圍肌肉下方通道：舌骨下肌肉（甲狀舌骨肌、胸骨舌骨?。┑谒氖?，共五十一頁，編輯于2023年，星期三47電極放置方法三適用于大多數(shù)咽部及喉部運動缺陷本放置方法是方法一的替代方案，電流主要作用于下頜舌骨肌、二腹肌和甲狀舌骨肌第四十七頁，共五十一頁，編輯