腦梗塞護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科

關(guān)于腦梗塞護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三查房目的了解腦梗塞的概念、主要癥狀和先兆癥狀分類、臨床表現(xiàn)、部位分類及治療措施；掌握腦梗塞用藥護(hù)理及護(hù)理措施；熟悉腦梗塞的健康教育及出院指導(dǎo)；第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三腦梗塞的概念腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三主要癥狀

腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：（1）主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三部位分類（1）腔隙性梗死腦梗死的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。（2）中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。（3）大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三治療措施

早期溶栓腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三患者基本資料第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三病史回顧主訴：左側(cè)肢體無力2+年，發(fā)現(xiàn)加重伴意識模糊1+小時?，F(xiàn)病史：患者入院2+年（2013年5月15日）無明顯原因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，呈持續(xù)性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就診，給予頭部MRI提示“腦梗塞、冠心病、心房顫動”。給予支持，改善循環(huán)治療后，病人左側(cè)肢體無力現(xiàn)象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小時，病人家屬發(fā)現(xiàn)病人躺在地上（患者長期個人居?。┳髠?cè)肢體無力加重，同時左側(cè)上肢活動、下肢行走費(fèi)力，意識恍惚，伴有大小便失禁，無頭痛、頭暈、嘔吐、心慌、心悸，心前區(qū)疼痛，眼花耳鳴，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹瀉，里急后重，畏寒，發(fā)熱不適，為進(jìn)一步明確診斷，今日到我院就診，查頭部CT提示：右側(cè)額頂葉化灶。2、右側(cè)額顳葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議MR檢查。3、深部腦自質(zhì)缺血性改變，4、腦萎縮。5、椎-基底動脈鈣化，6、雙肺支氣管血管束增粗。7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。門診以“再發(fā)腦梗塞、冠心病、心房顫動”收治入院。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三病史回顧既往史：病員既往高血壓多年，平素未系統(tǒng)口服相關(guān)藥物，既往高血壓病史前明確，也未具體檢查高血壓，但未具體規(guī)律口服相關(guān)藥物治療，既往2012-11-12MRI提示：左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板角損傷，撕裂可能，外側(cè)半月板后角退變，左膝關(guān)節(jié)少許積液，髕下韌帶皮下水腫。既往冠心病多年，未具體口服相關(guān)藥物，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)SARS病史，余系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：出生于本地，長期本地居住，無吸煙喝酒史，無工業(yè)無毒物，粉塵、放射物質(zhì)接觸史，無治游史月經(jīng)史：13歲，3-5/28天，49歲，現(xiàn)已絕經(jīng)，無異常陰道流血及流液；婚育史：23歲結(jié)婚，育有子女，子女體健，配偶體檢；家族史：否認(rèn)遺傳病及傳染性疾??；第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三入院護(hù)理評估生命體征：T：36.8℃：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg意識狀態(tài)：嗜睡皮膚黏膜：完整飲食：軟食排便：正常排尿：尿失禁睡眠：正常過敏史：無患者面容：正常皮膚完整（Braden）：12分防跌倒Morse：45分外院管道帶入：無體位：被動體位生活自理能力：完全不能自理疼痛程度：輕度疼痛入院方式：急診平車入院診斷：1、再發(fā)腦梗阻；2、冠心病、心房顫動；3原發(fā)性高血壓2級（極高危）第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三體格檢查神志恍惚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，不如病房，呼吸平穩(wěn)，口齒不清，查體欠合作，檢查結(jié)果正常。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三診療計劃1、患者存在頸動脈的變窄，院內(nèi)密切監(jiān)測患者血壓，血壓不宜過低或波動過大，預(yù)防出現(xiàn)低灌注致腦梗死復(fù)發(fā)；2、患者既往有明顯房顫病史，尚無心源性栓塞指征及頸動脈夾層、卵圓孔未必團(tuán)伴深靜脈血栓形成或房間隔等，需抗凝治療的指征，但目前抗凝可能導(dǎo)致再次腦出血的可能，暫時不予抗凝治療，等完善頭部MRI檢查后排除診斷；3、患者顱內(nèi)腦血管多發(fā)動脈粥樣硬化，考慮患者存在不穩(wěn)定斑塊，依據(jù)降脂藥物分層，考慮為極高危1層，不依據(jù)血脂結(jié)果，立即予立妥善20mg口服強(qiáng)化調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，舒血寧靜點改善循環(huán)；4、患者監(jiān)測院內(nèi)血壓、血糖，必要時加用抗血糖藥物;5、患者左側(cè)肢體0級，下肢靜脈彩超：但病人D-2聚體不高，不考慮新發(fā)靜脈血栓，病人出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，不需藥物防深靜脈血栓治療，密切關(guān)注；6、病人貧血原因考慮全身凝血功能障礙，暫時不處理，密切關(guān)注病人病情；7、患者上肢活動不靈，構(gòu)音障礙，請康復(fù)科進(jìn)行語言、肢體活動評價；8、予以卒中相關(guān)知識的教育。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三用藥護(hù)理注射用依達(dá)拉奉30g抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少；注射用奧美拉唑40g保胃；注射用頭孢曲松鈉3g消炎；注射用痰熱清祛咳化痰；注射用20%甘露醇降壓消腫；注射用脂肪乳、18AA-V、氯化鉀0.5補(bǔ)充能量；注射用生長抑素3g抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌；注射胰島素降低血糖；注射用速尿20mg幫助排尿；注射用人體白蛋白1g腦水腫及損傷引起的顱壓升高；第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查入院時指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15胸片：慢支炎、雙肺氣腫個，頸部血管彩超：1、雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚;2、右側(cè)椎動脈部分節(jié)段走行扭曲；3、左側(cè)椎動脈內(nèi)徑變窄。心電圖：偶發(fā)早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主動脈瓣中度反流；3、左室舒張功能減退。頭部MRI：右側(cè)額葉及雙側(cè)深部腦白質(zhì)缺血。2016-01-041、右側(cè)額頂葉軟化灶。2、右側(cè)額葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議RM檢查。3、深部腦白質(zhì)缺血性改變。4、腦萎縮。5、椎-基底動脈鈣化。6、雙肺支氣血管束增粗。7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查D-二聚體：1.63mg/l；總膽紅素：39.4umol/l；活化部分凝血酶院原時間：19.2S；總蛋白：71.9g/l;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：12U/L;低密度脂蛋白膽固醇：2.55mmol/l；B型利鈉肽1312.05pg/ml；血紅蛋白：154g/l;紅細(xì)胞壓積：47.3%；血小板：99x10^9/g；血小板平均體積：13.1fl;中心粒細(xì)胞百分比：88.5%；糖化血紅蛋白：6.2%。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三社會心理狀況精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)、表情平淡，視力、聽力正常，語言可。心理狀態(tài)：心情可，能夠積極配合治療。身體狀態(tài)：軟食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。社會狀態(tài)：家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件差，對疾病的認(rèn)知和理解：能正確面對自身疾病，對治療有信心,對疾病相關(guān)知識基本了解。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價1.頭痛：與血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施1）心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2）保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3）用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量

護(hù)理評價：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。護(hù)理評價：患者每天排便一次。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價

3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護(hù)理評價：患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價4.軀體移動障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評價：現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價

6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理措施：1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；4）告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價

7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)護(hù)理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)?；謴?fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理評價：患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價

8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)護(hù)理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時要有人陪伴。護(hù)理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價

9.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。護(hù)理評價：患者住院期間皮膚完整無破損第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷、措施及評價

10.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量；進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻