腹部手術(shù)的麻醉

關(guān)于腹部手術(shù)的麻醉第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【案例回顧】患者，男，30歲，60kg。因高壓電擊傷頭部致頭皮嚴重損傷急癥手術(shù)。麻醉誘導用芬太尼0.2mg，硫噴妥鈉250mg，琥珀膽堿100mg，面罩加壓吸氧去氮，順利插入氣管導管，行機械通氣。插管后突然顯示室顫，隨即觸摸頸動脈搏動消失，血壓測不到，判斷為心跳驟停。立即行胸外心臟按壓，并反復多次胸外心臟電除顫及藥物處理，搶救分鐘無效死亡第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【案例回顧】患者，女，35歲。診斷為外傷性肝、脾破裂失血性休克，準備急癥行剖腹探查術(shù)。入室后血壓75/53mmhg，心率125次/分，呼吸33次/分。迅速開兩條套管針快速輸液，在抗休克同時靜脈全麻誘導氣管插管機械通氣開始手術(shù)，靜吸復合維持麻醉。手術(shù)行脾切除和肝修補術(shù)，歷時3.5小時，估計失血4500ml，共輸晶體液3000ml，血定安1000ml，輸庫血3000ml。術(shù)中多次出現(xiàn)一過性房性早搏、室性早搏，靜脈注射利多卡因50mg共3次后略有好轉(zhuǎn)。術(shù)畢2小時血壓維持在90/67.5mmhg，心率60次/分，呼吸7次/分，角膜反射、瞳孔對光反射消失。測鼻咽溫31c，給病人包裹被單，大血管處置暖水袋，身下置電褥子取暖。經(jīng)以上處理后，2術(shù)后小時鼻咽溫漸回升至36.4c，血壓115/75mmhg，心率90次/分鐘，呼吸16次/分鐘，病人完全清醒拔除氣管導管送。術(shù)后10日，痊愈出院。

第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【案例回顧】例：男，35歲，58kg。診斷為外傷性肝破裂擬行剖腹探查術(shù)。邊輸血邊進入手術(shù)室。入室后血壓90/75mmhg，心率110次/分。選用硬膜外麻醉，15分鐘后穿刺置管完畢，改平臥位時發(fā)現(xiàn)病人呼吸心跳已經(jīng)消失，緊急氣管插管，胸外心臟按壓，終因搶救無效死亡。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三例：男，55歲，因急性化膿性梗阻性膽管炎急癥手術(shù)。入手術(shù)室后病人煩躁，表情淡漠，體溫，血壓75/60mmhg，心率125次/分，以阿拉明、多巴胺持續(xù)靜滴維持血壓。血壓升至100/75mmhg時，選擇硬膜外麻醉，穿刺置管但未用藥，局麻下打開腹膜后，因腹肌緊張不能探查，隨即從硬膜外導管注入0.8%利多卡因4ml，5分鐘后，病人血壓降至55/15mmhg，呼吸微弱，緊急氣管插管，加快升壓藥的滴速，但血壓不升，隨即心搏停止，搶救30分鐘無效死亡。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【案例回顧】患者，男，25歲，65kg，車禍致右下肢股骨中段骨折來院急癥手術(shù)。入手術(shù)室神志清晰，血壓95/65mmhg，心率105次/分，擬在硬膜外麻醉下行骨折復位固定及清創(chuàng)術(shù)。手術(shù)時間3小時，估計出血量為1200ml，手術(shù)全程輸注復方乳酸鈉液1500ml，血定安500ml，輸庫血200ml，尿量200ml。術(shù)畢血壓不穩(wěn)，波動在80/55mmhg，心率120次/分，尿少。急查血常規(guī)：血紅蛋白75g/l，血細胞壓積0.28，血氣結(jié)果正常。繼續(xù)輸庫血600，復方乳酸鈉液1000ml，一小時后循環(huán)穩(wěn)定，尿量增加，返回病房。

第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第二十一章腹盆腔手術(shù)麻醉

【目的】1、掌握腹盆腔手術(shù)的麻醉特點，要求及麻醉方法；2、掌握胃腸手術(shù)、腸道手術(shù)、急癥手術(shù)麻醉處理原則。3、熟悉胃腸、膽道、肝臟、門脈高壓（脾切除術(shù)）等腹部手術(shù)麻醉前準備及常用麻醉方法；4、了解胰腺手術(shù)、腎臟、輸尿管手術(shù)及盆腔手術(shù)的麻醉。

第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【教學重點、難點】

1、腹盆腔手術(shù)的麻醉特點，腹盆腔手術(shù)的麻醉方法。2、常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理（胃腸、肝膽、門脈高壓、脾切）。

第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【概述】

腹盆腔手術(shù)類別多，各具特點，要求不一。病人的情況差異懸特，互不相同。多種麻醉方法可供腹盆腔手術(shù)選用。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第一節(jié)腹盆腔手術(shù)的麻醉特點

腹盆腔的臟器主要包括消化、泌尿、生殖三大系統(tǒng)，其主要功能是消化吸收，物質(zhì)代謝，清除和處理體內(nèi)的有害物質(zhì)和致病微生物，參與機體的免疫功能以及內(nèi)分泌多種激素調(diào)節(jié)全身的生理功能等。這些臟器發(fā)生病變必然致相應(yīng)的生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，良好的術(shù)前準備，盡可能糾正并發(fā)的病理生理變化，可以提高麻醉和手術(shù)的安全性。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三【特點】1、消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張，可繼發(fā)大出血。除表現(xiàn)嘔血、便血外，胃腸道可潴留大量血液，失血量難以估計，甚至手術(shù)前已發(fā)生失血性休克。麻醉前應(yīng)根據(jù)血紅蛋白、紅細胞比積、尿量、尿比重、血壓、脈率、脈壓、中心靜脈壓等指標補充血容量和細胞外液量，盡量糾正休克，并做好繼續(xù)大量輸血的準備。2、手術(shù)部位血循環(huán)豐富和止血困難，滲血多易發(fā)生嚴重低血壓。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3、大手術(shù)操作復雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，導致大量液體丟失或進入創(chuàng)傷組織成為“隔離液體”（Sequesterdfluid）。4、頭低位或膀胱截石位手術(shù)時，會影響病人的呼吸，循環(huán)功能，肥胖和原有肺功能不全病人影響更大。頭低位和截石位可使回心血量增加，心臟負荷增加。5、膈下放置手術(shù)拉鉤或紗布敷料也會影響膈肌運動（呼吸功能受影響）和壓迫心臟大血管。第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三6、肥胖、嚴重腹脹、大量腹水、巨大腹內(nèi)腫瘤等病人，當術(shù)中排出大量腹水，搬動和摘除巨大腫瘤時，腹內(nèi)壓容易驟然下降而發(fā)生血流動力學及呼吸的明顯變化。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情做好思想準備和制定防治方案，并避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。腹內(nèi)手術(shù)中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和腹肌抽動，不僅影響手術(shù)操作，且易導致血流動力學劇變和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手術(shù)麻醉不可忽視的問題。7、腹部外科以急腹癥為多見，如胃腸道穿孔、腹膜炎、急性膽囊炎、化膿性阻塞性肝膽管炎、膽汁性腹膜炎及肝、脾、腸破裂等，病情危重，需急診手術(shù)。麻醉前往往無充裕時間進行綜合性的評估和治療。急腹癥手術(shù)麻醉的危險性、意外，以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均比擇期手術(shù)為高。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能在麻醉手術(shù)前短時間內(nèi)對病情做出全面估計和準備，選擇合適的麻醉方法和麻醉前用藥，以保證病人生命安全和手術(shù)順利進行。這是急腹癥麻醉的關(guān)鍵所在。第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三8、嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術(shù)麻醉常見的死亡原因。胃液、血液、膽汁、腸內(nèi)容物都有被誤吸的可能。一旦發(fā)生，由于上述消化液的化學及物理特性，可導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不張等嚴重后果，搶救極為困難，且預后不良。所以，應(yīng)該引起麻醉醫(yī)師的高度重視，積極采取有效的預防措施9、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，出現(xiàn)腹腔迷走神經(jīng)反射或盆腔反射，導致血壓下降，心動過緩或心搏驟停。膽道疾病多伴有感染、阻塞性黃疸和肝損害。麻醉前應(yīng)制訂肝腎功能的維護方案，以及出凝血異常及自主神經(jīng)功能紊亂的防治。膽道系統(tǒng)的手術(shù)可通過“膽心反射”引起心動過緩或心臟驟停。麻醉醫(yī)師應(yīng)針對這個問題做好相應(yīng)的心理和物質(zhì)準備。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三10、腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)與此類神經(jīng)有密切關(guān)系。可通過不同傳導途徑，引起一系列的神經(jīng)功能改變。交感神經(jīng)的低級中樞位于脊髓節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)角C8～L3，內(nèi)臟大神經(jīng)起自脊髓T4～T10節(jié)段，終止于腹腔動脈根部的腹腔節(jié)，內(nèi)臟小神經(jīng)起自脊髓T10～T12節(jié)段，有節(jié)前纖維穿過路角終止于主動脈腎節(jié)。內(nèi)臟最小神經(jīng)起自T12節(jié)段，與交感神經(jīng)干一并進入腹腔，終止于主動脈腎節(jié)。由腹腔神經(jīng)節(jié)、主動脈腎節(jié)等發(fā)出的節(jié)后纖維分布至肝、膽、胰、脾、腎等實質(zhì)器官和結(jié)腸左曲以上的腸管。在結(jié)腸左曲以上腸管和肝、膽、胰、脾等臟器手術(shù)時，椎管內(nèi)麻醉要阻滯內(nèi)臟神經(jīng)交感神經(jīng)支時，阻滯平面應(yīng)達T4~L1，但迷走神經(jīng)支不可能被阻滯。而結(jié)腸左曲以下腸管和盆腔臟器的手術(shù)，阻滯平面達T8~S4時，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可同時被阻滯。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第二節(jié)腹盆腔手術(shù)的麻醉選擇腹部手術(shù)病人具有年齡范圍廣、病情輕重不一及并存疾病不同等特點，故對麻醉前用藥、麻醉方法與麻醉藥物的選擇，需根據(jù)病人全身狀況、重要臟器損害程度、手術(shù)部位和時間長短、麻醉設(shè)備條件及麻醉醫(yī)師技術(shù)的熟練程度作綜合考慮。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三術(shù)前用藥腹部手術(shù)的麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)的范圍、大小、麻醉方式、病人的焦慮程度和全身狀況進行合理用藥。急腹癥手術(shù)最好在推進手術(shù)室后根據(jù)具體情況由麻醉醫(yī)師給予麻醉前用藥。對診斷未明確的急腹癥，在接受手術(shù)還有一段時間時，應(yīng)慎用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤進一步診斷；但對診斷明確的急腹癥手術(shù)，應(yīng)果斷適當給予鎮(zhèn)痛藥物，防止可能發(fā)生的創(chuàng)傷性及感染性休克。嗎啡可增加膽道括約肌的張力，膽道手術(shù)前應(yīng)避免使用。對全身體質(zhì)差，伴有長期禁食，嚴重水、電解質(zhì)及酸堿失衡的病人，鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)減量或進手術(shù)室后再用，以免發(fā)生呼吸和循環(huán)的抑制?？鼓憠A藥物原則上應(yīng)常規(guī)使用，減少胃腸道的運動，但休克、伴有心臟疾患、心率較快的老年病人應(yīng)減量或代以東莨菪堿。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、局部麻醉

局部麻醉用于腹盆腔手術(shù)，缺點是肌肉不松馳，牽拉內(nèi)臟反射劇烈，一般不選用。可以作為其他麻醉的補充。二、椎管內(nèi)麻醉1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于下腹、肛門，會陰手術(shù)，阻滯效果好。2、硬膜外阻滯：是目前我國腹盆腔手術(shù)最常用的麻醉方法之一。鎮(zhèn)痛、肌松及對呼吸，循環(huán)功能的影響都可控制在滿意程度，且不受時間限制，術(shù)后尚可鎮(zhèn)痛。但對上腹部手術(shù)，衰弱、休克、危重廣泛探查的病人，不屬首選。第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3、硬腰聯(lián)合麻醉：硬腰聯(lián)合麻醉為現(xiàn)行腹部手術(shù)常用的麻醉方法之一。該法痛覺阻滯完善；腹肌松弛滿意；對呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小；因交感神經(jīng)被部分阻滯，腸管收縮，手術(shù)野顯露較好；麻醉作用不受手術(shù)時間限制，并可用于術(shù)后止痛，故是較理想的麻醉方法。但本方法由于阻滯平面的限制，如某些惡性腫瘤的根治手術(shù)，在腹腔內(nèi)牽扯的臟器較多，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)較重，此為其不足。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、全身麻醉

全身麻醉在腹部手術(shù)的選用日益增加，特別是某些上腹部手術(shù)，如全胃切除、腹腔鏡手術(shù)、右半肝切除術(shù)、胸腹聯(lián)合切口手術(shù)及休克病人手術(shù)，均適于選用全身麻醉。由于病人情況不同，重要器官損害程度及代償能力的差異，麻醉藥物選擇與組合應(yīng)因人而異。目前常用方法有靜吸復合全麻、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛復合麻醉、硬膜外阻滯與全麻復合麻醉等。優(yōu)點是麻醉可控性強，給O2充分，能發(fā)揮麻醉對肌體生理功能的調(diào)節(jié)和控制作用、臨床常用靜吸復合麻醉。麻醉誘導方式需根據(jù)病人有無飽胃及氣管插管難易程度而定。急癥飽胃者（如進食、上消化道出血、腸梗阻等），為防止胃內(nèi)容誤吸，可選用清醒表麻插管。有肝損害者，或個月內(nèi)曾用過氟烷麻醉者，應(yīng)禁用氟烷。膽道疾病患者，術(shù)前應(yīng)慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第三節(jié)腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

一、胃腸手術(shù)的麻醉1、胃腸疾病以潰瘍和腫瘤多見，不少病人合并有貧血和營養(yǎng)不良，嘔吐腹瀉或腸腔內(nèi)消化液潴留，術(shù)前腸道準備，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，為此術(shù)前應(yīng)予以糾正。對嚴重貧血及低蛋白血癥，需少量分次輸血或補充白蛋白，使血紅蛋白達100g/L，血漿蛋白60g/L以上。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2、為避免嘔吐，誤吸和利于術(shù)后胃腸功能早恢復，宜常規(guī)置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引減壓。3、胃腸道手術(shù)多選用硬外麻醉輔用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。4、老年和有嚴重并發(fā)癥的病人，宜選用氣管插管全身麻醉。5、消化道潰瘍和腫瘤出血者多并存貧血，如為擇期手術(shù)，血紅蛋白應(yīng)糾正到100g/l以上，血漿總蛋白60g/l到以上，必要時應(yīng)給予小量多次輸血或補充清蛋白。但因嚴重出血而必須立即進行手術(shù)止血的病人，則不能受其限制。胃腸道手術(shù)一般失血不多。如術(shù)前無貧血，術(shù)中出血量200-300ml可用3倍平衡液補充即可維持有效血容量。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三6、消化道疾病病人發(fā)生嘔吐、腹瀉或腸內(nèi)容物潴留，最易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)脫水、血液濃縮、低鉀血癥，上消化道疾病易出現(xiàn)低氯血癥及代謝性堿中毒；下消化道疾病可并發(fā)低鉀血癥及代謝性酸中毒等。麻醉前應(yīng)對水、電解質(zhì)及酸堿失衡情況作出評估，協(xié)同內(nèi)科醫(yī)師進行合理的糾正和補充，尤其是血鉀的失衡更應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的重視。長期嘔吐伴有手足抽搐者，麻醉手術(shù)前應(yīng)適當補充鈣和鎂。7、結(jié)腸手術(shù)前常需多次清潔洗腸，故應(yīng)注意血容量和血鉀的變化。嚴重低鉀血癥可導致心律失常，麻醉前數(shù)小時應(yīng)復查血鉀。對血鉀低于<3.0患者應(yīng)引起注意，原則上應(yīng)加以補充后進行手術(shù)。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三二、膽道手術(shù)的麻醉1、膽道系統(tǒng)疾病的病情和體質(zhì)差異很大。重點應(yīng)檢查心、肺、肝、腎功能。對并存疾病特別是高血壓病、冠心病、肺部感染、肝功能損害、糖尿病等應(yīng)進行全面的系統(tǒng)器官功能的評估，并根據(jù)評估的情況給予全面的內(nèi)科治療。單純膽囊結(jié)石病人多與正常人無異，但膽總管結(jié)石，反復炎癥，有梗阻性黃疸者，常伴不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽素，膽酸增多。2、阻塞性黃疸可導致維生素K吸收障礙，因而使由維生素K參與合成的凝血因子減少，易有出血傾向。麻醉前應(yīng)給予維生素K治療，使凝血酶原時間恢復正常。第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3、阻塞性黃疸常伴植物神經(jīng)功能紊亂。膽囊，膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)，這類病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高。4、血清膽紅素>40mmol/L以上的嚴重梗阻性黃疸病人，術(shù)后肝一腎綜合征的發(fā)生率較高。術(shù)前宜利膽治療，爭取降至25mmol/L再施手術(shù)。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三5、膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全身麻醉、硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯下進行。膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，可發(fā)生膽一心反射和迷走一迷走反射，病人不僅出現(xiàn)牽拉痛，而且可引起反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血導致心律失常，血壓下降。應(yīng)有充分的思想準備，積極采取預防措施，如建議手術(shù)醫(yī)師局部神經(jīng)封閉，應(yīng)用哌替啶及阿托品或氟芬合劑等。有報道阿托品有部分的預防作用。嗎啡、芬太尼可引起膽總管括約肌和十二指腸乳頭部痙攣，而促使膽道內(nèi)壓上升，且不能被阿托品解除，故麻醉前應(yīng)禁用。阿托品可使膽囊、膽總管括約肌松弛，麻醉前可使用。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三6、膽囊炎與心絞痛的癥狀易于混淆，臨床易誤診。（少數(shù)病人可因為牽拉痛誘發(fā)心絞痛、心肌缺血、心梗）8、膽道手術(shù)可使纖維蛋白溶酶活性增強，導致異常出血，應(yīng)及時檢查纖維蛋白原，血小板，必要時給予抗纖溶藥物和6-氨基乙酸或?qū)︳然S胺。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（三）脾臟手術(shù)脾臟是人體血液儲存和調(diào)節(jié)器官，有清除和調(diào)節(jié)血細胞、產(chǎn)生自身免疫抗體的功能。原發(fā)性或繼發(fā)性脾功能亢進需行手術(shù)者，多有脾腫大，紅細胞、白細胞、血小板減少和骨髓造血細胞增生。其麻醉前評估的重點應(yīng)集中在脾功能亢進對造血系統(tǒng)的影響。麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前全面了解病史及各種檢查結(jié)果，估計可能出現(xiàn)的問題，并做好相應(yīng)準備。嚴重貧血，尤其是溶血性貧血者，應(yīng)輸新鮮血。有肝損害、低蛋白血癥者，應(yīng)給予保肝及多種氨基酸治療。有血小板減少、出凝血時間及凝血酶原時間延長者，應(yīng)小量多次輸新鮮血或濃縮血小板，并輔以維生素治療。待貧血基本糾正、肝功能改善、出血時間及凝血酶原時間恢復正常后再行手術(shù)。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三原發(fā)性脾功能亢進者除有嚴重出血傾向外，大多已長期服用腎上腺皮質(zhì)激素和麻醉前規(guī)范進行替代治療，繼續(xù)應(yīng)用到術(shù)前，尚需檢查腎上腺皮質(zhì)功能代償情況，并適當調(diào)整腎上腺皮質(zhì)激素的用量。有粒細胞缺乏癥者常有反復感染史，特別是年齡較大的病人，麻醉手術(shù)前應(yīng)積極防治，避免圍術(shù)期感染可能帶來的不良后果。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三外傷性脾破裂者應(yīng)積極治療出血性休克，對出血量的多少和持續(xù)性出血的速度，根據(jù)血壓的變化和創(chuàng)傷的時間進行估計。同時，還應(yīng)注意外傷性脾破裂病人有無合并肋骨骨折、胸部挫傷、左腎破裂及顱腦損傷等，以防因漏診而發(fā)生意外。無明顯出血傾向及出凝血時間、凝血酶原時間已恢復正常者，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、肝臟手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)主要包括肝Ca，肝血管瘤，良性瘤，肝包囊蟲病和肝外傷等，由于肝臟深藏于肋弓下和膈肌穹窿內(nèi)，血供豐富，組織脆弱，手術(shù)難度大，出血多，對機體代謝和解毒功能影響大。麻醉處理應(yīng)重視以下幾點：1、充分估計和保護肝功能，肝功能受損者，應(yīng)積極保肝治療，糾正貧血和低蛋白血癥。若需阻斷門V和肝A時，常溫下阻斷時間不宜超過20min。

第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2、選擇合適的麻醉方法和用藥，肝局限手術(shù)或肝左葉切除可考慮硬膜外麻醉，但切除范圍大或肝右葉切除，應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身麻醉，避免應(yīng)用對肝功能有損害的藥物如氟烷等。3、對術(shù)中失血和輸血應(yīng)有充分的估計和準備。4、肝包囊蟲病手術(shù)時，包囊破裂造成腹腔污染，即刻發(fā)生過敏性休克，為此，有人建議先抽吸囊液，然后注入3%雙氧水，殺死致病孢芽，防止變態(tài)反應(yīng)。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉1、門脈高壓癥：門V壓力超過2.45kpa，多數(shù)肝硬化和明顯肝功損害者，血漿蛋白減少，出血傾向，凝血機制障礙，水鈉潴留和腹水。持續(xù)門脈高壓導致脾郁血腫大，脾功能亢進，全血細胞減少，貧血和出血傾向加重。重癥門脈高壓常并發(fā)腎功能障礙，導致氮質(zhì)血癥和少尿。長期門V高壓必有側(cè)技循環(huán)形成，出現(xiàn)食道下段V曲張，破裂出血，體克。

第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2、門脈高壓癥的治標手術(shù)有脾切除，脾—腎V分流，胃底橫斷或胃底V結(jié)扎術(shù)。手術(shù)的適應(yīng)癥和危險性主要取決于肝功能狀況。按照肝功能分級（表V-20-1），肝功能Ⅲ級死亡率極高，不宜手術(shù)。肝功Ⅰ-Ⅱ級需要保肝治療。

門脈高壓癥麻醉危險性增加的界限：血清膽紅素>20.52umol/L（1.2mg/dL）、血漿總蛋白<50g/L（5g/dL）、白蛋白<25g/L（2.5g/dL）、A/G<0.8、GPT、GOT>100單位。

第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3、麻醉方法的選擇和用藥，凝血機制正常，全身好的病人，可選擇硬膜外麻醉進行脾切或分流術(shù)。但多數(shù)情況下還必須采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。鑒于門脈高壓癥病人肝功能低下和分解代謝延遲的病理生理基礎(chǔ)，損害肝功能的藥物如氟烷免用，安氟醚和異氟醚對肝能影響輕微，氧化亞氮對肝功能無直接影響，可選用。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥多半在肝內(nèi)代謝，應(yīng)減量。阿曲庫銨能在血中降解，為較好的肌松藥。第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、腎、輸尿管手術(shù)的麻醉1、一般取側(cè)臥位，多在腹膜后操作。2、一般可以選擇硬膜外麻醉，但是因手術(shù)失血比較多，應(yīng)該注意液體的補足。3、腎上腺手術(shù)的病人、或是并發(fā)有全身其他疾病的病人（腎、輸尿管手術(shù)的病人，一般年齡較大常合并有其他的疾?。?，注意基礎(chǔ)疾病的處理，術(shù)前準備應(yīng)該配合內(nèi)科治療。麻醉的選擇應(yīng)該以全麻為主。第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三六、盆腔手術(shù)的麻醉1、外科手術(shù)一般以腫瘤多見。女性病人比較常見。2、病人情況多樣，要注意病人的貧血情況，以及惡性腫瘤所引起的機體代償消耗的情況。3、一般手術(shù)的部位比較深，對于肌松的要求比較高。

4、常選用硬膜外麻醉（聯(lián)合麻醉有特殊的優(yōu)勢）。但是注意硬膜外的用藥量，避免發(fā)生局麻藥中毒的情況。5、注意牽拉反射；第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、急腹癥病人的手術(shù)1、病人的特點常存在休克狀態(tài)。術(shù)前準備不充分，常有飽胃的情況。麻醉的潛在危險性大，并發(fā)癥多。2、麻醉前的準備第三十八頁，共四