肝母細胞瘤診治進展

關(guān)于肝母細胞瘤診治進展第一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三Page

2肝母細胞瘤(hepatoblastoma，HB)是小兒最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，多見于嬰幼兒，以生后1—2年發(fā)病最多見，男性明顯多于女性。東南亞地區(qū)的發(fā)病率高于歐洲及北美地區(qū)。HB的詳細發(fā)病機制尚未完全明了，但近來研究認為其可能于染色體異常、母體妊娠期不良外界因素等有關(guān)。由于HB早期臨床癥狀少且缺乏特異性，目前尚無特異性早期診斷方法，臨床上多見的是進展期。早期能完整切除者預(yù)后較好，有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者預(yù)后差。第二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三HB常表現(xiàn)為無癥狀性上腹部增大包塊，如出現(xiàn)體重減輕、食欲減退、嘔吐、腹痛則預(yù)示病情加重。腫瘤以肝右葉多見，但約35％波及雙側(cè)。診斷時約20％患兒存在遠處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是腦和骨髓。第三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三肝母細胞瘤的診斷1、B超2、CT3、MRI4、AFP（甲胎蛋白）血清5、肝核素掃描6、選擇性肝動脈插管造影7、肝穿刺活檢8、腹腔鏡活檢或剖腹探查第四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三

1、B超由于肝母細胞瘤早期無特殊臨床癥狀、因此B超無創(chuàng)傷性檢查對早期診斷有實用意義。B超可檢查5mm以上腫塊、并能確定腫瘤部位、大小及囊實性，對于上腹脹、肝大的患兒，及早B超檢查有篩選效果。第五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三CT檢查瘤體表現(xiàn)為較大圓形、以低密度為主的混雜密度腫塊，邊界清楚光滑。具有“十多、一低、一少”的特點。“十多”：即單發(fā)病灶多、右葉多、外生型多、跨葉多、瘤體呈圓形多、實性多、具有假包膜的多、出血壞死多、囊變多、鈣化多?！耙坏汀奔礋o論平掃或增強掃描，腫瘤密度及強化程度總是低于正常肝實質(zhì)，腫瘤與正常肝組織的分界明顯。“一少”即肝硬變少見，腫瘤周圍的肝組織正常。此外，很少侵犯大血管。CT增強檢查，腫瘤強化程度總是低于正常肝實質(zhì)，腫瘤與正常肝組織的分界更明顯，假包膜顯示較平掃清晰，瘤內(nèi)壞死區(qū)無強化，血管內(nèi)瘤栓極少見。第六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三MRI檢查，瘤體表現(xiàn)為長Tl長T2信號或混雜信號，瘤內(nèi)有出血或脂肪成分時，表現(xiàn)為局灶性TIWI高信號。鈣化灶在MRI上無信號，不如CT明顯。腫瘤在T2WI上呈“石榴樣”改變，即瘤內(nèi)見多個細小囊狀高信號，周圍有低或等信號的線樣纖維間隔。在T2WI上，腫瘤的假包膜顯示較CT明顯，呈低信號環(huán)線，可不完整，部分區(qū)域可破壞消失。動態(tài)增強掃描顯示腫瘤早期強化。40％病變可有周邊暈環(huán)強化，且迅速消除。對血管受壓、移位及受侵較CT易顯示，不增強也可顯示。第七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三AFP作為肝母細胞瘤的腫瘤標志物，不但初診時有重要的預(yù)后意義，而且在整個肝母細胞瘤的治療過程中，AFP始終是患者預(yù)后情況及療效的重要觀測指標。術(shù)后化療時AFP也是重要的療效觀察指標之一。腫瘤完整切除后AFP應(yīng)該逐漸下降至正常，術(shù)后AFP水平暫時性增高是正常的，但AFP水平不能降至正常，或術(shù)后平穩(wěn)后又上升，則需考慮有腫瘤殘余、復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。以便及時采取補救措施，術(shù)后10d一2周測定AFP水平，作為評價化療效果的指標是可行、有效的。第八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三放射性核素發(fā)射計算機斷層攝影(ECT)或單光子發(fā)射計算機斷層攝影(SPECT)可了解肝臟大小、形態(tài)、位置及肝內(nèi)占位性病變并了解肝腫瘤范圍，和CT檢查一樣在肝腫瘤中最為常用。第九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三選擇性肝動脈插管造影可了解肝血管有無變異。使術(shù)前更好地設(shè)計肝臟切除范圍，但為有創(chuàng)傷性，有條件者可做此檢查并對造影發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者可先作介人治療，但不作為常規(guī)。第十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三B超、CT和肝動脈造影均有助于診斷和定位，但均缺乏特異性，如有懷疑則進一步作肝穿刺活檢或剖腹探查。SIOP在術(shù)前化療前均作肝活檢。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝內(nèi)病灶穿刺細胞學(xué)檢查是術(shù)前確診的有效方法之一，但可能引起內(nèi)出血或瘤細胞在針道內(nèi)轉(zhuǎn)移。對已明確診斷或血供豐富的病灶、高度懷疑肝包蟲引起的囊腫則不應(yīng)穿刺檢查。第十一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡活檢或剖腹探查，因肝腫瘤的最后確診有賴于病理診斷，故對上述檢查尚不能確診者，可行腹腔鏡或小切口開腹活檢，既可確診又可幫助確定手術(shù)方式。第十二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腫瘤的綜合治療1、化療2、手術(shù)3、介入治療4、肝移植5、放射治療6、生物治療第十三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三化療(1)經(jīng)典化療方案：順鉑+阿霉素術(shù)前化療方案，患兒5年無瘤生存率為70％。(2)新方案：由于化療藥物耐藥的增加以及阿霉素不容忽視的心臟毒性作用，許多學(xué)者對新的化療藥物進行了研究，包括5一氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、長春新堿。二種方案分別為：A方案(順鉑+VCR+5-氟尿嘧啶)，B方案(順鉑+阿霉素)。二種方案在效果上的差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，而B方案的毒性反應(yīng)更重。第十四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)在肝母細胞瘤的治療治療肝母細胞瘤的一個主要目標就是達到腫瘤完整切除的目的。腫瘤切除的一般原則：①先化療后手術(shù)；②根據(jù)腫瘤的解剖學(xué)位置來制定手術(shù)方案；③在手術(shù)前，曾應(yīng)用阿霉素化療的患兒須行心臟B超檢查以評估患兒的心臟功能；第十五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三介入治療對于不能完整切除的HB，可選用介入治療。(1)經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞技術(shù)(TACE)：能夠?qū)⒒熕幬镞x擇性地注入腫瘤營養(yǎng)血管，能夠使腫瘤吸收最大劑量的藥物以及最大限度地減少藥物的全身劑量。(2)經(jīng)門靜脈栓塞技術(shù)(PVE)：主要是用于閉塞一側(cè)腫瘤營養(yǎng)血管，促使另一側(cè)正常肝組織生長，為手術(shù)做準備。常用于腫瘤巨大，剩余肝組織不多的患者。國際上多用于肝癌的治療，但有應(yīng)用于兒童肝母細胞瘤并成功的報道。第十六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三肝移植對于不能切除的腫瘤，肝移植也是一種治療方法。

適應(yīng)證：①PRETEXTIV組，此組腫瘤可分為多發(fā)病灶組和單發(fā)的巨大病灶組，無論是哪一組的腫瘤在化療后縮小，即使影像學(xué)上看到有無腫瘤侵犯的肝區(qū)，但仍很有可能存在腫瘤細胞的殘留，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)②單發(fā)的位于中央的PRETEXTII或III組腫瘤，侵犯主要的門脈結(jié)構(gòu)或主要的肝靜脈。第十七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三放射治療放射治療在HB的應(yīng)用并不廣泛，國內(nèi)有報道巨大肝母細胞瘤放療存活23個月1例。第十八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三生物治療近年來，HB的生物治療開始嶄露頭角。國外報道了1例肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒，接受伊立替康治療后，轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小，血清甲胎蛋白水平顯著下降。目前，很多學(xué)者都通過體外實驗證實他莫西芬具有降低肝母細胞瘤HEPG2瘤株的活性并誘導(dǎo)其凋亡的作用。第十九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三目前對肝母細胞瘤