基因檢測與華法林個體化給藥

基因檢測與華法林個體化給藥第1頁/共43頁內(nèi)容華法林簡介CYP2C9和華法林藥動學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介第2頁/共43頁凝血途徑第3頁/共43頁華法林（Warfarin）抗凝機制雙香豆素類抗凝藥；口服，長期服用通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用第4頁/共43頁華法林臨床應(yīng)用

心房顫動（心率紊亂）

中風(fēng)

心臟病發(fā)作

深靜脈血栓（DVT）

肺動脈栓塞

心臟瓣膜疾病或更換第5頁/共43頁治療效果出血風(fēng)險華法林的問題治療窗窄，有效治療濃度2.2±0.4μg/mL個體化差異大藥物起效和失效緩慢需要頻繁調(diào)整藥物劑量凝血酶原時間（PT）和國家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）醫(yī)生主觀上不愿使用華法林治療患者依從性不好第6頁/共43頁通常情況下，患者在治療過程中，只有33%-64%的時間達標(biāo).與劑量直接相關(guān)的ADR發(fā)生率為6–39%第7頁/共43頁運用華法林抗凝治療的同時，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，服用華法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次發(fā)生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。使用華法林的另一個特點是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個體間存在著較大差異。與歐洲人相比，中國人對華法林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要低40％-50％，而不同個體間穩(wěn)定劑量的差異可達20倍以上。存在隱憂第8頁/共43頁應(yīng)對方案國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)INR=(patientPT/meannormalPT)ISIINR2.0-3.0需要頻繁檢測INR并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。AnticoagulationClinics（抗凝門診）——抗凝管理模式CoagucheckS?

——INR監(jiān)測儀確定華法林劑量需要數(shù)周時間，而不良事件高發(fā)期在30-60天！第9頁/共43頁基因檢測指導(dǎo)個體化用藥：

2007年月16日，美國FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（Coumadin）的產(chǎn)品說明書，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對該藥物的反應(yīng)。第10頁/共43頁藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大：

CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[1]。

VKORC1:華法林的作用靶點，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對華法林的治療效果有很大影響[2,3]。CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41.第11頁/共43頁內(nèi)容華法林簡介CYP2C9和華法林藥動學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介第12頁/共43頁華法林藥物代謝動力學(xué)經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高口服90分鐘后達血藥濃度峰值半衰期36-42小時與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白）量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響13第13頁/共43頁華法林的藥動學(xué)S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降會導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。第14頁/共43頁CYP2C9華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶CYP2C9占P450酶總量的20%，僅次于CYP3A基因全長55kb，含9個外顯子和8個內(nèi)含子CYP2C9基因具有超過50多種單核苷酸多態(tài)性(SNP)，最常見的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。第15頁/共43頁攜帶CYP2C9突變型的患者，出現(xiàn)INR值過高和嚴重出血事件的風(fēng)險要顯著高于野生型患者，且達到穩(wěn)定劑量所需時間更長，劑量較野生型患者低。第16頁/共43頁內(nèi)容華法林簡介CYP2C9和華法林藥動學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介第17頁/共43頁華法林的藥效學(xué)通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子F2、F7、F9、F10，從而發(fā)揮抗凝作用。體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC）完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。VKORC1基因突變導(dǎo)致其對華法林的敏感性發(fā)生變化。第18頁/共43頁VKORC1維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體1，基因全長約11kb，有3個外顯子，2個內(nèi)含子。VKORC1基因可分為A、B兩組單體型，A組與華法林低劑量相關(guān)，B組與高劑量相關(guān)。亞洲人中A組單體型的頻率高達85％-89％SNP包括：內(nèi)含子1173C>T和5’上游區(qū)的-1639G>A目前研究已經(jīng)證實一1639G>A和1173C>T兩個位點是完全連鎖的-1639A=1173T=華法林低劑量-1639G=1173C=華法林高劑量第19頁/共43頁第20頁/共43頁CYP2C9+VKORC1如何調(diào)整劑量？攜帶CYP2C9*2，*3基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華法林劑量較小。VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于-1693GA或GG（1173TC或CC）。

第21頁/共43頁內(nèi)容華法林簡介CYP2C9和華法林藥動學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介第22頁/共43頁根據(jù)基因型預(yù)測起始劑量第23頁/共43頁綜合數(shù)學(xué)模型計算維持劑量國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。聯(lián)合會由4大洲9個國家的21個研究組組成共搜集5700例使用華法林治療的病人，其中5052例INR值在2到3之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析第24頁/共43頁Legendforuseofalgorithms:?Ageindecades=1for10-19,2for20-29,etc…?VKORC1G/A=1ifheterozygousforrs9923231,otherwisezero?VKORC1A/A=1ifhomozygousforAatrs9923231,otherwisezero?VKORC1genotypeunknown=1ifrs9923231genotypemissingorunknown,otherwisezero?CYP2C9*1/*2=1ifCYP2C9genotypeis*1/*2,otherwisezero?CYP2C9*1/*3=1ifCYP2C9genotypeis*1/*3,otherwisezero?CYP2C9*2/*2=1ifhomozygousforCYP2C9*2allele,otherwisezero?CYP2C9*2/*3=1ifCYP2C9genotypeis*2/*3,otherwisezero?CYP2C9*3/*3=1ifhomozygousforCYP2C9*3allele,otherwisezero?CYP2C9genotypeunknown=1ifCYP2C9genotypeunknown,otherwisezero?AsianRace=1ifself-reportedraceisAsian,otherwisezero?Black/AfricanAmerican=1ifself-reportedraceisBlackorAfricanAmerican,otherwisezero?MissingorMixedrace=1ifself-reportedraceisunspecifiedormixed,otherwisezero?Enzymeinducerstatus=1ifpatienttakingcarbamazepine,phenytoin,rifampin,orrifampicin,otherwisezero?Amiodaronestatus=1ifpatienttakingamiodarone,otherwisezero第25頁/共43頁Theuseofapharmacogeneticalgorithmforestimatingtheappropriateinitialdoseofwarfarinproducesrecommendationsthataresignificantlyclosertotherequiredstabletherapeuticdosethanthosederivedfromaclinicalalgorithmorafixed-doseapproach.Thegreatestbenefitswereobservedinthe46.2%ofthepopulationthatrequired21mgorlessofwarfarinperweekor49mgormoreperweekfortherapeuticanticoagulation.第26頁/共43頁INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗第27頁/共43頁INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴重出血/嚴重過量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)28第28頁/共43頁第29頁/共43頁第30頁/共43頁將來模式

CYP2C9、VKORC1基因檢測華法林初始劑量計算INR監(jiān)控調(diào)整維持劑量快速確定華法林劑量范圍，保證療效，減少出血風(fēng)險用藥3-5天后首次驗血，初期每周2次，穩(wěn)定后每月1次。第31頁/共43頁內(nèi)容華法林簡介CYP2C9和華法林藥動學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介第32頁/共43頁共建協(xié)議第33頁/共43頁設(shè)備與方法測序方法：熒光染色原位雜交測序第34頁/共43頁藥物相關(guān)基因檢測意義預(yù)測療效預(yù)測藥物不良反應(yīng)（ADR）預(yù)測藥物相互作用幫助臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案確定藥物種類與劑量提高用藥有效性和安全性減少藥物治療費用與風(fēng)險第35頁/共43頁第36頁/共43頁技術(shù)支持//第37頁/共43頁收費標(biāo)準(zhǔn)湖北省物價局醫(yī)技診療類，編碼：270700003脫氧核糖核酸（DNA)測序210（醫(yī)保乙類）第38頁/共43頁擬開展品種1、華法林：VKORC1(1639G>A)CYP2C9*3(1075A>C)合計：840元2、氯吡格雷（A）：CYP2C19*2(G>A)CYP2C19*3(G>A)CYP2C19*17(C>T)合計：1260元3、氯吡格雷（B）：CYP2C19*2(G>A)CYP2C19*3(G>A)CYP2C19*17(C>T)PON1(A>G)合計：1680元4氯吡格雷（C