快速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期應(yīng)用

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概念01具體實(shí)施內(nèi)容02FTS與傳統(tǒng)方法比較03小結(jié)及展望04第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天概念快速康復(fù)外科（fast-tracksurgeryFTS）又稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案（ERAS)”，是指在圍術(shù)期采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，來阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到使患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用的目的。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實(shí)施核心原則：減少創(chuàng)傷和應(yīng)激第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史1999年2001年2005年最經(jīng)典FTS最早見于1999年丹麥的醫(yī)生Kehlet在美國外科年會的報告中，隨后Kehlet探索了臨床可行性及優(yōu)越性，取得了較大成績；歐洲五國率先組成了ERAS合作組（蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會（EPESN)提出了ERAS的統(tǒng)一方案在結(jié)直腸疾病中FTS應(yīng)用最經(jīng)典，并逐步拓展到外科所有手術(shù)2006年我國最早的相關(guān)報道見于2006年第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天FTS與傳統(tǒng)方法比較第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天FTS與傳統(tǒng)方法比較第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天FTS與傳統(tǒng)方法比較第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天FTS的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不整夜禁食，術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度早期下床活動監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后圍手術(shù)期口服營養(yǎng)早期拔除胃管刺激腸蠕動預(yù)防惡心嘔吐口服非阿片類止痛藥第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天快速康復(fù)外科的主要措施術(shù)前訪視與知識宣教不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2h口服12.5%碳水化合物飲料不腸道準(zhǔn)備放置鼻胃管戒煙酒及器官功能調(diào)整至最佳預(yù)防深靜脈血栓術(shù)前富含12.5%碳水化合物的飲料，含12%單糖、12%二糖和76%多糖，滲透壓為285mOsm.kg，這種飲料可在90min內(nèi)從胃排空糖≠碳水化合物第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前訪視手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)士應(yīng)介紹手術(shù)室的環(huán)境及工作流程，針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時間第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前知識宣教

住院須知快速康復(fù)知識麻醉與手術(shù)方式出院須知打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前飲食術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12h禁食禁水生理損傷和應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)

過早禁食禁水加重低血糖糖耐量受損胰島素抵抗增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前飲食FTS術(shù)前1天晚上進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前2h給予口服12.5%碳水化合物或靜脈滴注10%糖類液體200-400ml，可以減輕術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)不增加術(shù)中返流及誤吸的危險減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)2013年南京大學(xué)研究生畢業(yè)論文研究結(jié)果顯示進(jìn)食碳水化合物90分鐘后胃已排空，所以術(shù)前2h口服，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備患者舒適度降低，灌腸有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，降低機(jī)體抵抗力，降低手術(shù)的應(yīng)激能力，增加吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率并可以增加術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，增加感染風(fēng)險口服新霉素，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸或全腸道灌洗，目的是減少手術(shù)后腹腔感染和吻合口漏的發(fā)生。傳統(tǒng)觀念FTS僅在胃腸功能不良的情況下術(shù)前1天口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備馬雪玲，王玉玨，結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志.2016,8（31）第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前置胃管觀念傳統(tǒng)觀念FTS患者舒適度降低，放置胃管還有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。術(shù)晨麻醉后放置胃管行胃腸減壓增高肺炎發(fā)生率（胃管降低食道括約肌張力）延誤經(jīng)口營養(yǎng)

胃腸減壓只適用于1.術(shù)后嚴(yán)重腹脹和難治性嘔吐2.以及某些特殊胃腸手術(shù)(胃和十二指腸手術(shù))彭淼，不置胃管在快速康復(fù)外科結(jié)直腸癌圍術(shù)期有效性和安全性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014,31（7）常規(guī)放置不常規(guī)放置第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前調(diào)整器官功能術(shù)前通過吹氣球進(jìn)行器官功能鍛煉戒煙至少2周北大醫(yī)學(xué)部統(tǒng)計結(jié)果顯示：37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥會診第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防深靜脈血栓使用肝素預(yù)防栓塞所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液淤積第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天快速康復(fù)外科的主要措施使用硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用抗生素應(yīng)用術(shù)中第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法選擇硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)如果區(qū)域麻醉能夠滿足手術(shù)需要，盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能田珂.快速康復(fù)外科理念的麻醉管理在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2017：7第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中保溫低體溫環(huán)境溫度過低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放刺激機(jī)體產(chǎn)熱，加劇氧消耗和機(jī)體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血功能、白細(xì)胞功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染低體溫對機(jī)體的影響第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中保溫維持術(shù)中體溫的益處減小麻醉恢復(fù)時寒顫的發(fā)生降低術(shù)后切口感染率降低心臟并發(fā)癥（心動過速、房顫）發(fā)生率減少氮分解減少術(shù)中輸血量減輕患者的不適感，減少咳嗽、發(fā)熱等發(fā)生率陳榮珠.綜合保溫措施在肝臟手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J].實(shí)用肝臟雜志，2014,7（17）第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)室室溫控制22^25℃術(shù)中保溫術(shù)中保溫患者非手術(shù)部位保暖：應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)、保溫毯和保溫被防止體溫降低（皮膚丟失熱量占90%）第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中保溫

輸入液體和腹腔灌洗液加溫37℃麻醉氣體加溫：使呼吸機(jī)中干燥寒冷的麻醉氣體實(shí)現(xiàn)恒溫、濕化和暖化，可以減少10%的熱量散失[1]人工鼻方華.手術(shù)患者低體溫防護(hù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015,12（8）.第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天控制性輸液圍手術(shù)期輸液在FTS所有實(shí)施方案中發(fā)展最快，也爭論最多。為了維持一個理想的血壓,傳統(tǒng)方法在圍手術(shù)期往往給予大量補(bǔ)液,這會使身體處于一種過度補(bǔ)液、水中毒狀態(tài)。傳統(tǒng)補(bǔ)液方法使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥，而不是大量輸液。FTS補(bǔ)液方法姜華，李云濤.加速康復(fù)外科在擇期結(jié)直腸手術(shù)中的評估[J].中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2016,8.第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天控制性輸液

提供基本需要關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h術(shù)中輸液原則

鄭捷.控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍術(shù)期的臨床研究[J].臨床外科雜志，2017,7.第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天控制性輸液

腸道水腫直接導(dǎo)致或加重術(shù)后腸梗阻。延長胃排空時間、排氣排便時間組織氧合減少，影響傷口、吻合口愈合凝血功能增加心臟并發(fā)癥增加肺水腫、肺炎及呼吸衰竭發(fā)生率過度補(bǔ)液危害第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天晶體液的不利因素

輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加若心、肺功能不良，則高容量易導(dǎo)致心衰、肺水腫控制性輸液第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天控制性輸液

少量輸入即可維持血壓減少組織水腫快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流，更好改善組織氧合維持血漿滲透壓，減少滲出輸注膠體液？謝鐵強(qiáng)，李永平.腎腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期兩種容量治療方案效果比較[J].臨床誤診誤治，2017,1.第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)切口小可使炎性反應(yīng)最小化（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、微創(chuàng)化手術(shù)如小切口技術(shù)和規(guī)范化手術(shù)技巧等）微創(chuàng)手術(shù)可以減少軟組織損傷、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)、早期出院以及改善美觀。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天抗生素應(yīng)用預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30~60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)中也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和手術(shù)持續(xù)時間來決定。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天快速康復(fù)外科的主要措施術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及促進(jìn)功能恢復(fù)早期飲水與進(jìn)食及下床活動留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用阿片類鎮(zhèn)痛藥每日制定治療與護(hù)理計劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天不放置不必要的引流傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥與是否放置引流管無關(guān)系。術(shù)中必須仔細(xì)充分止血，不常規(guī)放置引流，這樣利于早期下床活動鍛煉，加速康復(fù)過程。胰腺手術(shù)第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天尿管留置傳統(tǒng)方法FTS放置3~4天影響病人術(shù)后的早期活動增加尿路感染的幾率硬膜外止痛時一天后拔除直腸經(jīng)腹前低位切除時放置2天

吳茜，馬晶晶.快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2015,11.第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后惡心嘔吐的治療應(yīng)避免使用可以引起惡心嘔吐的藥物使用副反應(yīng)少的藥物預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹司瓊、地塞米松等多模式預(yù)防止吐避免使用吸入麻醉藥,最小化使用阿片藥物,聯(lián)合使用抗嘔吐藥物昂丹司瓊、地塞米松第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動

使用硬膜外止痛避免或減少使用阿片類藥物避免過量液體輸入早期恢復(fù)口服進(jìn)食早期下床活動咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時間第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天早期進(jìn)食進(jìn)水傳統(tǒng)方法必須等到排氣后方可進(jìn)食，口服輔助營養(yǎng)常在術(shù)后4~5天進(jìn)行營養(yǎng)不良FTS手術(shù)結(jié)束后6h少量進(jìn)水，總量<500ml術(shù)后第1天進(jìn)食少量流質(zhì)至1000ml術(shù)后第3天完全口服停止靜脈輸液少量多餐，逐漸增量維護(hù)腸粘膜的功能不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的

發(fā)生率沃敏.快速外科理念及其在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥，2017,12.第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天早期活動術(shù)后早期臥床休息FTS傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)在充分地止痛，盡量不使用引流管的情況下早期下床活動。早期進(jìn)行功能鍛煉，制定護(hù)理計劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低組織氧合下降血栓栓塞第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛所致的免疫及不良后果：如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等。影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險，影響早期活動，延遲下床時間，增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等。影響腸功能恢復(fù)，延長住院時間，增加再入院風(fēng)險。鎮(zhèn)痛不足，>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛。韓文軍.腹部手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛護(hù)理管理方案的行動研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2014,7.鎮(zhèn)痛不足危害第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后鎮(zhèn)痛措施護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者疼痛程度。運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）可以改善患者的焦慮情緒，保證患者早期活動和進(jìn)食。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天止疼藥選擇

避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥:除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動的作用外,還可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動的效應(yīng)。推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥:如布洛芬、痛立克等---鎮(zhèn)痛---減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)

---用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越早越好歐美推薦：NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)藥第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天出院標(biāo)準(zhǔn)

口服止痛藥可以很好地止痛恢復(fù)進(jìn)食固體食物無須靜脈輸液可以自由活動到衛(wèi)生間病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院確定的出院指征應(yīng)嚴(yán)格遵守第42頁,共47