基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)咽科疾病

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)咽科疾病第1頁/共121頁概述

咽及頜面部先天性疾病和獲得性畸形兒童腺樣體疾病

咽炎、扁桃體炎

咽及頜面部膿腫咽部及頜面腫瘤（鼻咽癌）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征第2頁/共121頁咽及頜面部先天性疾病和獲得性畸形第3頁/共121頁先天性鰓裂囊腫及瘺管

病因：76%～90%是由第2鰓裂和咽囊胚胎性殘存組織演變而成，較少由第1或第3～5鰓裂和咽囊演變而來。第一鰓裂囊腫及瘺管又稱頸耳瘺管是由第一鰓裂的外胚層部分未能完全關(guān)閉所形成的；第2鰓裂瘺管由

胚胎發(fā)育中第2鰓裂或第2鰓囊閉合不全引起，又稱頸側(cè)瘺管，有3種類型：完全型、不完全型和隱性型第4頁/共121頁診斷：

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷一般不困難1.病史：

生后或不久發(fā)現(xiàn)的瘺管或囊腫。2.臨床特征：

瘺管或囊腫發(fā)生在下頜角下方或胸鎖乳突肌前緣等鰓裂行走區(qū)域瘺孔有透明黏液外溢，瘺孔上能觸到皮下纖維條索樣物。3.輔助檢查

：X線和B超檢查示鰓裂行走區(qū)域有囊腫和瘺管的特征性影像第5頁/共121頁

診斷有困難時(shí)可做碘油造影、CT、MRI等輔助檢查，近年來CT掃描已成為診斷本病的主要手段，CT及MRI:顯示畸形為囊性或竇、瘺性病變。高分辨率CT可準(zhǔn)確顯示病變與外耳道及中耳的關(guān)系。MRI可確定病變，尤其是位于腮腺區(qū)病變的范圍。這對(duì)于臨床治療特別是手術(shù)計(jì)劃的制訂具有很高的價(jià)值。第6頁/共121頁

鰓裂囊腫及瘺管需與多種疾病其他鰓溝瘺管相鑒別，發(fā)生在頸耳特定部位、舌骨平面以上、胸鎖乳突肌前、下頜角附近或耳部有瘺口，頸部和耳部頑固的持續(xù)性或間歇性溢液，耳下反復(fù)腫脹、感染、疼痛等，首先考慮本病，如無鼓膜穿孔、聽力正常，可與化膿性中耳炎相鑒別，有瘺口或僅摘除囊腫仍復(fù)發(fā)者，可與皮脂腺囊腫、皮樣囊腫相鑒別，另外,還需與外耳道癤腫、頸部淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腮腺病變等相鑒別,發(fā)生部位、瘺管與外耳道的關(guān)系、瘺管內(nèi)容為皮脂樣物等可與第二、三、四鰓溝瘺管相鑒別。臨床醫(yī)生對(duì)本病的胚胎發(fā)生學(xué)應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí),以免誤診、誤治。第7頁/共121頁治療鰓裂囊腫及瘺管均需手術(shù)治療，原則：(1)1歲后擇期手術(shù)較安全；(2)感染者炎癥消退后行根治手術(shù)，炎癥消退后2～3個(gè)月，盡早行根治術(shù)；(3)有氣道壓迫癥狀者應(yīng)先行囊腫減壓擇期行根治術(shù)預(yù)后：手術(shù)切除不徹底，易復(fù)發(fā)。第8頁/共121頁腺樣體疾病第9頁/共121頁甲狀舌管囊腫

由甲狀舌管的殘留組織形成囊腫。臨床表現(xiàn)：

屬先天性異常。早期癥狀不明顯?；颊叨鄶?shù)是青少年。當(dāng)囊內(nèi)分泌物增多時(shí)，舌內(nèi)或頸部有緊迫感或脹感。若有繼發(fā)感染，腫物出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。第10頁/共121頁診斷：囊腫位于頸中央或中線旁，大小不一，光滑質(zhì)韌而有彈性，可隨吞咽而上下活動(dòng)。有時(shí)可觸到條索狀隆起與上端連接。穿刺有黃色液體。

治療：

手術(shù)切除。清除囊壁與瘺管，及與瘺管連通的舌骨中央和部分舌根組織，以免復(fù)發(fā)。第11頁/共121頁腺樣體肥大第12頁/共121頁第13頁/共121頁腺樣體肥大第14頁/共121頁

1、鄰近器官炎癥2、反復(fù)上呼吸道感染3、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)病因第15頁/共121頁腺樣體由于炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，稱腺樣體肥大。

臨床表現(xiàn):

（一）

局部癥狀：

1.耳部癥狀：并發(fā)分泌性中耳炎，出現(xiàn)耳閉、耳鳴及聽力下降。

2.

鼻部癥狀：并發(fā)鼻炎、鼻竇炎。

3.

咽喉和下呼吸道癥狀：咳嗽、氣管炎。第16頁/共121頁4.

“腺樣體面容”：上頜骨變長(zhǎng)，硬腭高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。

（二）

全身癥狀：全身發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況較差，注意力不集中，夜驚、磨牙、遺尿。檢查：

1.張口呼吸，可見“腺樣體面容”。

2.

硬腭高而窄，扁桃體肥大。第17頁/共121頁第18頁/共121頁

3.

通過鼻腔可見紅色隆起。

4.纖維鼻咽鏡檢可見縱行的分葉狀淋巴組織。

5.

指診：可觸及柔軟塊狀物。

6.

X片有助于診斷。治療：手術(shù)治療。第19頁/共121頁第20頁/共121頁咽炎第21頁/共121頁急性咽炎

概念:急性咽喉炎為咽部粘膜、粘膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥。第22頁/共121頁病因：

1.病毒感染柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒引起者居多。

2.

細(xì)菌感染鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌為主。

3.

物理化學(xué)因素粉塵、刺激性氣體等。

4.全身抵抗力下降第23頁/共121頁病理：咽喉部粘膜充血、粘膜上皮、粘膜下水腫，可有白細(xì)胞及粘液腺肥大及分泌亢進(jìn)。第24頁/共121頁癥狀：

咽：起病急，干燥、灼熱，疼痛，吞咽唾液時(shí)加重；喉：聲嘶

全身癥狀：輕，可有發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛。體征：口咽及鼻咽粘膜急性充血，腭弓、懸雍垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫。細(xì)菌感染者，可見黃白色點(diǎn)狀滲出物。頜下淋巴結(jié)腫大并有壓痛。臨床表現(xiàn)第25頁/共121頁診斷：

根據(jù)病史、癥狀及體征。并發(fā)癥：

可有中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管支氣管炎及肺炎。治療：

選用抗病毒和抗生素藥物；中醫(yī)中藥；局部用藥。

第26頁/共121頁慢性咽炎ChronicPharyngitis第27頁/共121頁病因：

1.

局部因素：

（1）急性咽炎反復(fù)發(fā)作所致；

（2）

鄰近器官的感染：患有各種鼻腔疾病，長(zhǎng)期張口呼吸或鼻涕刺激咽部；或受慢性扁桃體炎、齲等的影響。

（3）長(zhǎng)期不良刺激：煙酒過度，或受粉塵、有害氣體的刺激。第28頁/共121頁

2.

全身因素：：

各種慢性病，如貧血、便秘、下呼吸道慢性炎癥、心血管疾??；變態(tài)反應(yīng)性疾病。

病理：

1.

慢性單純性咽炎：

咽粘膜慢性充血，粘膜下結(jié)締組織及淋巴組織增生，粘液腺肥大，分泌亢進(jìn)。

2.

慢性肥厚性咽炎：第29頁/共121頁檢查：

1.

慢性單純性咽炎：

粘膜彌漫充血，血管擴(kuò)張，色暗紅，附有少量粘稠分泌物。

2.

慢性肥厚性咽炎：

粘膜增厚，彌漫充血，咽后壁淋巴濾泡增生、充血腫脹，呈顆粒狀分布或融合成塊。咽側(cè)索也充血肥厚。第30頁/共121頁

３.萎縮性咽炎與干燥性咽炎：粘膜干燥，萎縮變薄，色蒼白，附有痂皮。第31頁/共121頁

臨床表現(xiàn)癥狀：無全身癥狀咽部不適，癥狀因人而異晨起出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴惡心第32頁/共121頁診斷：

病史、體征及必要的全身檢查。治療：

1.

消除致病因素；

2.

中醫(yī)中藥；

3.

局部治療：

（1）單純性咽炎：：漱口，含片。

（2）肥厚性咽炎：激光、化燒、冷凍、電凝

（3）萎縮性咽炎與干燥性咽炎：碘甘油涂抹+維生素A,B2,C,E。第33頁/共121頁扁桃體炎

Tonsillitis第34頁/共121頁急性扁桃體炎

AcuteTonsillitis第35頁/共121頁

為腭扁桃體的急性非特異性炎癥。病因：主要致病菌是乙型溶血性鏈球菌。葡萄球菌、肺炎雙球菌和腺病毒也可致病。多在機(jī)體防御能力降低時(shí)致病。誘因：機(jī)體抵抗力下降；感冒、勞累煙酒過度；有害氣體刺激等第36頁/共121頁臨床表現(xiàn)1.

急性卡他性扁桃體炎：病變輕，炎癥僅限于表面粘膜，扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變。其癥狀與一般急性咽炎相似，有咽痛、低熱和其他輕度全身癥狀。扁桃體及腭舌弓表面粘膜充血腫脹，扁桃體實(shí)質(zhì)無顯著腫大，表面無滲出物。第37頁/共121頁

2.

急性化膿性扁桃體炎：突然發(fā)病，全身不適，惡寒發(fā)熱，四肢酸痛，食欲不振，咽痛，吞咽時(shí)加劇，飲食、講話有影響。檢查可見咽部充血，扁桃體紅腫明顯，表面有膿點(diǎn)，隱窩口有滲出物。下頜角淋巴結(jié)常有腫痛。第38頁/共121頁診斷：

病史、典型癥狀及體征。并發(fā)癥：

1.

局部并發(fā)癥：最常見為扁桃體周圍膿腫?？梢鸺毙灾卸?、急性淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫等。

2.

全身并發(fā)癥：風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、心肌炎及急性腎炎。

第39頁/共121頁第40頁/共121頁第41頁/共121頁治療：

1.

患者隔離；

2.

休息，多飲水，通大便，流食；

3.

抗菌消炎；

4.

中醫(yī)中藥；

5.

局部漱口；

6.反復(fù)發(fā)作者或有并發(fā)癥者，待炎癥消退后手術(shù)切除扁桃體。

第42頁/共121頁慢性扁桃體炎

多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或扁桃體隱窩引流不暢，細(xì)菌、病毒感染演變而成。病因:

鏈球菌和葡萄球菌為主要致病菌。發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為有以下觀點(diǎn)：自身變態(tài)－免疫反應(yīng)學(xué)說、血管通透性增高、內(nèi)分泌影響、代謝障礙、神經(jīng)系統(tǒng)因素。第43頁/共121頁病理:

可分為３型。１.增生型：淋巴組織與結(jié)締組織增生，腺體肥大、質(zhì)軟，突出。２.纖維型：淋巴組織和濾泡變性萎縮，為結(jié)締組織代替，收縮，腺體小而硬，與周圍組織粘連。３.隱窩型：上皮細(xì)胞、滲出物、白細(xì)胞、細(xì)菌等混合形成干酪樣物或隱窩口因炎癥瘢痕粘連，內(nèi)容物不能排出，形成感染灶。第44頁/共121頁臨床表現(xiàn):

常有急性發(fā)作病史，而平時(shí)多無明顯自覺癥狀。有時(shí)出現(xiàn)咽干、癢、異物感、刺激性咳嗽等癥狀。如扁桃體過度肥大，可影響呼吸、吞咽。檢查:

扁桃體和腭舌弓慢性充血，隱窩口可見黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物；可從隱窩內(nèi)排出。兒童、青年扁桃體肥大，成人扁桃體表面可見瘢痕，凹凸不平，與周圍組織常有粘連。第45頁/共121頁診斷:

反復(fù)發(fā)作病史、體征。并發(fā)癥:

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎、低熱等。治療:

保守治療；手術(shù)治療。第46頁/共121頁扁桃體切除術(shù)

適應(yīng)癥:1.

扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫者。

2.

扁桃體重度肥大，妨礙吞咽、呼吸者。

3.

慢性扁桃體炎已成為引起體內(nèi)其他臟器病變的病灶或與鄰近組織病變有關(guān)。

4.

白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)。

5.

各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例。第47頁/共121頁禁忌癥:1.急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，宜在炎癥消退后2~3周切除。

2.造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，一般不做手術(shù)。

3.嚴(yán)重全身性疾病者，不宜手術(shù)。

4.呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。

5.

月經(jīng)期間或月經(jīng)前期，不宜手術(shù)。

6.

免疫球蛋白缺乏或自身免疫病發(fā)病率者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低者。第48頁/共121頁手術(shù)方法:

剝離法和擠切法。術(shù)后護(hù)理:

1.

臥床休息。術(shù)后第二天漱口。

2.

不要咽下唾液。

3.

術(shù)后第二天出現(xiàn)創(chuàng)面白膜。

4.

術(shù)后４小時(shí)進(jìn)流食。第49頁/共121頁并發(fā)癥:1.

出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)為原發(fā)性，常由于手術(shù)欠細(xì)致、止血不徹底或遺留殘?bào)w、術(shù)后咽部活動(dòng)過多、咳嗽。繼發(fā)性出血常發(fā)生與術(shù)后5~6天，由于進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面。

2.

傷口感染：

3.

肺部并發(fā)癥：第50頁/共121頁第51頁/共121頁第52頁/共121頁第53頁/共121頁第54頁/共121頁咽部膿腫

第55頁/共121頁扁桃體周圍膿腫

病因：繼發(fā)于慢性扁桃體炎的急性發(fā)作期。由于引流不暢，感染向深層發(fā)展。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。病理：可分為前上型和后上型兩種。前者常見，位于扁桃體上極和腭舌弓之間；后者位于扁桃體與腭咽弓之間。

第56頁/共121頁臨床表現(xiàn)：

1.

扁桃體炎急性發(fā)作3~4日后，仍持續(xù)發(fā)熱或加重，一側(cè)咽痛，吞咽時(shí)明顯，疼痛常向耳部或牙齒放射。在經(jīng)2~3日，疼痛更為劇烈，不敢吞咽，唾液潴留；

2.患者急性病容，表情痛苦，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部?jī)A向患側(cè)，口微張，唾液外流，言語不清。重者張口困難。同側(cè)淋巴結(jié)腫大。

第57頁/共121頁第58頁/共121頁檢查：一側(cè)腭舌弓顯著充血。局部明顯隆起，張口困難。前上型者，患側(cè)軟腭及懸雍垂紅腫并向?qū)?cè)偏斜，腭舌弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且推向內(nèi)下方。診斷：發(fā)病4~5日，局部隆起明顯及咽痛劇烈，穿刺抽膿可確診。

第59頁/共121頁鑒別診斷：咽旁膿腫：系咽旁隙的化膿性炎癥，病側(cè)扁桃體和咽側(cè)壁被推向?qū)?cè)，但扁桃體本身無病變。冠周炎：牙冠上覆蓋腫脹的組織，可有潰瘍和化膿，但扁桃體及懸雍垂一般不累及。并發(fā)癥：咽旁膿腫，喉水腫。

第60頁/共121頁治療：

1.膿腫未形成前，按急性扁桃體炎治療，抗生素治療；

2.

穿刺抽膿：波動(dòng)感最明顯處；

3.

切開排膿：第二天撐開排膿；多次發(fā)作者，炎癥消退2周后，切除扁桃體。

第61頁/共121頁咽后膿腫

病因及病理：

1.

急性型：常由于咽后壁淋巴結(jié)化膿。發(fā)生于3歲以下兒童。咽后壁損傷感染、鄰近組織感染擴(kuò)散。

2.慢性型：頸椎結(jié)核引起。

第62頁/共121頁臨床表現(xiàn):1.

急性型：起病急，發(fā)熱、煩躁、咽痛、拒食。言語、哭聲含糊不清，頭偏向患側(cè)，可出現(xiàn)呼吸困難癥狀。

2.

慢性型：全身結(jié)核癥狀，病程長(zhǎng)。咽部無明顯疼痛。檢查:

咽后壁一側(cè)隆起，充血。一側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。第63頁/共121頁診斷:

病史、體征。并發(fā)癥:1.

膿腫大者，可發(fā)生呼吸困難；

2.

可引起吸入性肺炎；

3.

可破入咽旁隙。治療:

切開；抗感染或抗結(jié)核。

第64頁/共121頁咽部及頜面部腫瘤

第65頁/共121頁鼻咽血管纖維瘤

又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。病理:

多起源于鼻咽頂部枕骨結(jié)節(jié)及蝶骨翼突內(nèi)板的骨膜部。血管薄，缺乏彈性，損傷后不宜收縮，常引起大出血。

第66頁/共121頁臨床表現(xiàn):1.出血：常反復(fù)出血，表現(xiàn)為鼻出血或由口中吐血。患者常有貧血。

2.

堵塞及壓迫癥狀：一側(cè)性鼻塞，耳鳴、聽力下降；頭痛、腦神經(jīng)麻痹；眼球突出、頰部或顳顴部突起；軟腭膨隆。檢查:

鼻腔后部可見紅色腫物，表面光滑圓形或結(jié)節(jié)狀，可有顯著血管紋。腫物堅(jiān)韌而易出血。

第67頁/共121頁第68頁/共121頁診斷:

病史、體征。一般不做組織活檢。ＣＴ、ＭＲＩ可了解病變的范圍。數(shù)字減影血管造影（DSA):了解供血血管并進(jìn)行栓塞治療:

手術(shù)治療。

第69頁/共121頁鼻咽癌

病因:

1.

遺傳因素：有一定的種族易感性和家族聚集性。

2.

病毒因素：分子雜交或PCR證明鼻咽癌組織有EB病毒DNA特異性基因產(chǎn)物表達(dá)。

3.

環(huán)境因素：與某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，腌制食品中亞硝胺類有關(guān)。

第70頁/共121頁病理:1988年國(guó)內(nèi)制定的規(guī)范：分類：原位癌、微小浸潤(rùn)癌、鱗狀細(xì)胞癌（高、中、低分化）、泡狀核細(xì)胞癌、未分化癌等，鼻咽癌患者中95-98%均為低分化鱗癌第71頁/共121頁臨床表現(xiàn):

1.出血：早期有易出血傾向，最常見者為吸鼻后痰中帶血或擤鼻帶血鼻涕。

2.鼻部癥狀：腫瘤阻塞后鼻孔，出現(xiàn)鼻塞，多為單側(cè)性。

3.

耳部癥狀：腫瘤阻塞咽鼓管，可引起耳鳴、耳閉、聽力下降，臨床常誤診為分泌性中耳炎。第72頁/共121頁

4.

頸淋巴結(jié)腫大：早期可出現(xiàn)一側(cè)頸深淋巴結(jié)上群腫大。無痛，質(zhì)硬，固定。

5.頭痛：常因腫瘤破壞顱底，累及三叉神經(jīng)而引起。

6.腦神經(jīng)癥狀：分別侵犯Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ腦神經(jīng)，出現(xiàn)面部麻木、復(fù)試、視物模糊、瞼下垂、眼外肌第73頁/共121頁麻痹、眼球固定、失明；侵犯Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)出現(xiàn)軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、伸舌偏斜。7.

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨骼。檢查:

鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂壁?？蔀椴嘶ㄐ?、結(jié)節(jié)型、潰瘍型或粘膜下型。

1）鼻咽部檢查：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡和鼻內(nèi)窺鏡檢查；

2）EB病毒血清學(xué)檢查；

3）影像學(xué)檢查：CT和MRI；

4）頸部觸診第74頁/共121頁診斷:

詳細(xì)問病史+臨床癥狀+必要檢查+組織活檢。治療:

大多數(shù)患者為低分化鱗癌，對(duì)放射治療敏感，其次為化療，手術(shù)為挽救性。目前新型放療：調(diào)強(qiáng)適型放射治療（IMRT)采用該技術(shù)治療區(qū)域控制率達(dá)90%，并發(fā)癥明顯降低第75頁/共121頁第76頁/共121頁第77頁/共121頁第78頁/共121頁顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

叫顳下頜關(guān)節(jié)綜合癥。是口腔頜面部常見的疾病之一。在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中，此病最為多見。好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率最高。第79頁/共121頁第80頁/共121頁病因病理1．創(chuàng)傷因素：許多患者有局部創(chuàng)傷史2．咬合因素：有明顯的咬合關(guān)系紊亂3．全身及其他因素：神經(jīng)精神因素與本病可有一定關(guān)系第81頁/共121頁臨床表現(xiàn)

主要的臨床表現(xiàn)有局部酸脹或疼痛、彈響和運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時(shí)明顯。彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運(yùn)動(dòng)阻礙為張口受限，但也可出現(xiàn)張口過大或張口時(shí)下頜偏斜。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。第82頁/共121頁診斷

根據(jù)病史，上述主要癥狀診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。輔助的方法有：①X線平片；。②關(guān)節(jié)造影。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)本病的早期改變第83頁/共121頁治療

一般治療：

1.鎮(zhèn)靜和心理治療；

2.鎮(zhèn)痛：布洛芬、雙氯芬酸片3．封閉療法：可用0.25－0.5%普魯卡因3～5ml作翼外肌封閉。穿刺點(diǎn)在乙狀切跡中點(diǎn)，垂直進(jìn)針，深度約2.5～3cm，回抽無血時(shí)注藥。常用于張口過大的病員。

4．解痙：氯乙烷噴霧配合按摩，可以緩解咀嚼肌痙攣。噴氯乙烷時(shí)要成霧狀，間斷噴射，配合按摩，防止凍傷。并要注意保護(hù)眼、耳，遠(yuǎn)離火源。

5．超短波、離子導(dǎo)入、電興奮及磁療等局部理療有一定第84頁/共121頁病因治療：

1．矯正咬合關(guān)系由口腔專科檢查治療；

2.關(guān)節(jié)盤穿孔：修補(bǔ)；

3.下頜髁狀突有增生或破壞，可手術(shù)。第85頁/共121頁

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣

綜合癥（ObstructiveSleepApneaHypopneaSyndrome，OSAHS）第86頁/共121頁概述睡眠呼吸障礙（Sleep-disorderedbreathing，SDB）是一組與睡眠相關(guān)的呼吸疾病，它以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征。主要包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(CSAHS)、上呼吸道阻力癥候群(UARS)和周期性呼吸等，其中OSAHS是SDB最常見的形式（69%）。第87頁/共121頁OSAHS的定義

一般指睡眠時(shí)上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣不足，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病征，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。一般可以分為中樞性、阻塞性和混合性三種。

第88頁/共121頁睡眠呼吸障礙基本概念

呼吸暫停（apnea）是指睡眠過程中呼吸氣流消失≥10秒；低通氣（hypopnea）也稱為通氣不足，是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴動(dòng)脈血氧飽和度下降≥4%或微覺醒；呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)；微覺醒：是指睡眠中的暫短覺醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)第89頁/共121頁一、病因：1.上呼吸道狹窄或堵塞：上呼吸道任何解剖部位的狹窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。主要有以下部位：鼻腔和鼻咽；口咽和軟腭，以及舌根部；喉咽及喉腔狹窄；上下頜骨發(fā)育障礙、畸形。2.上氣道擴(kuò)張肌張力異常：頦舌肌、咽壁肌肉和軟腭肌肉張力異常。擴(kuò)張肌肌張力隨年齡而減弱，老年期組織松弛，肌張力減退，導(dǎo)致咽壁松弛、塌陷而引起OSAS。第90頁/共121頁3.內(nèi)分泌紊亂：肢端肥大癥引起舌體增大，甲狀腺功能減退引起粘液性水腫，妊娠期女性和女性絕經(jīng)期后的內(nèi)分泌改變或功能失調(diào)等。4.肥胖：原因可能為：①舌體肥厚，且軟腭、懸雍垂和咽壁有過多的脂肪沉積，氣道堵塞。②肺體積減少，產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足綜合征。第91頁/共121頁二、OSAHS的發(fā)病機(jī)制中樞調(diào)節(jié)功能異常睡眠時(shí)上氣道

塌陷、阻塞上氣道

擴(kuò)張肌功能異常上氣道

解剖狹窄OSAHS第92頁/共121頁三、病理生理打鼾和睡眠呼吸暫停是由于睡眠中上氣道發(fā)生不同程度狹窄和阻塞的結(jié)果。而氣道阻塞主要取決于下述三種因素：氣道擴(kuò)張肌興奮性下降；吸氣時(shí)氣道內(nèi)的負(fù)壓水平；氣道的解剖狹窄。反復(fù)發(fā)生打鼾、呼吸暫停和微覺醒，患者可出現(xiàn)以下病理生理改變：第93頁/共121頁1.睡眠結(jié)構(gòu)紊亂

由于睡眠過程中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，和反復(fù)出現(xiàn)微覺醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，NREM期Ⅲ、Ⅳ期睡眠和REM期睡眠明顯減少，使患者的睡眠效率下降，從而導(dǎo)致白天嗜睡，乏力，注意力不集中，記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變。第94頁/共121頁2.機(jī)體內(nèi)的許多內(nèi)分泌激素，如生長(zhǎng)激素、雄性激素、兒茶酚胺、心房利鈉肽、胰島素等的分泌都與睡眠有關(guān)，OSAHS患者由于睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，不可避免地影響這些激素的分泌。OSAHS患者睪酮分泌減少，加之REM期睡眠減少等因素造成的性器官末梢神經(jīng)損害，可引起性欲減退、陽痿等性功能障礙。第95頁/共121頁3.咽腔負(fù)壓增高可導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯增加，引起反流性食管炎、咽喉炎。第96頁/共121頁4.低氧可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，導(dǎo)致高血壓的形成。低氧還可以導(dǎo)致心律失常、促紅細(xì)胞生成素升高、紅細(xì)胞升高、血小板活性升高、纖溶活性下降，從而誘發(fā)冠心病和腦血栓等。低氧還可以導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率增加，使夜尿增加。第97頁/共121頁第98頁/共121頁四、臨床表現(xiàn)

癥狀（1）睡眠打鼾，這是患者就診的主要原因；（2）白天嗜睡，是患者另一主要的臨床癥狀，程度不一；（3）患者可有記憶力減退，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍；（4）患者晨起后口干，常有異物感。第99頁/共121頁（5）部分患者可有晨起后頭痛，血壓升高。

（6）部分重癥患者可出現(xiàn)性功能障礙，夜尿次數(shù)增加甚至遺尿。（7）病程較長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變。（8）兒童患者還有遺尿、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、胸廓發(fā)育畸形等表現(xiàn)。第100頁/共121頁體征：（1）一般體征：體型肥胖，頸部短粗，重癥患者有較明顯的嗜睡，部分患者有明顯的上、下頜骨發(fā)育不良。部分患者外鼻窄小，水平直視可見向上翹起的鼻孔，同時(shí)伴有上唇翹起。兒童患者一般發(fā)育較同齡人差，可有顱面發(fā)育異常，還可見胸廓發(fā)育畸形。（2）上氣道征象：咽腔尤其是口咽腔狹窄，扁桃體肥大，軟腭肥厚松弛，懸雍垂肥厚過長(zhǎng)；還可見鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大；舌根肥厚、舌根淋巴組織增生、咽側(cè)索肥厚等。第101頁/共121頁五、診斷１、診斷依據(jù)：成人7小時(shí)睡眠內(nèi)30次呼吸暫停/低通氣氣流（口、鼻）停止大于10秒呼吸暫停指數(shù)（AHI）大于5（1）癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。（2）體征：檢查有上氣道狹窄因素。第102頁/共121頁（3）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）被認(rèn)為是診斷OSAHS的實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)，但是要確診OSAHS需結(jié)合臨床癥狀

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：腦電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、眼動(dòng)圖、肌電圖(頦舌肌、咽肌、二腹肌、膈肌等)、心電監(jiān)護(hù)、肺功能測(cè)試第103頁/共121頁第104頁/共121頁（4）定位診斷及相關(guān)檢查

（1）纖維鼻咽喉鏡輔以Müller檢查法：可觀察上氣道各部位的截面積及引起狹窄的結(jié)構(gòu)。Müller檢查法即囑患者捏鼻閉口，用力吸氣，用以模擬上氣道阻塞狀態(tài)喉咽腔塌陷的情況。兩者結(jié)合檢查是目前評(píng)估上氣道阻塞部位常用的方法。第105頁/共121頁第106頁/共121頁（2）上氣道持續(xù)壓力測(cè)定：是目前最為準(zhǔn)確的定位診斷方法，該方法是將含有微型壓力傳感器的導(dǎo)管自鼻腔經(jīng)咽腔一直放入到食管內(nèi)，該導(dǎo)管表面的壓力傳感器分別位于上氣道的不同部位，正常吸氣時(shí)導(dǎo)管上的全部傳感器均顯示一致的負(fù)壓變化，當(dāng)上氣道某一處發(fā)生阻塞時(shí)，阻塞平面以上的壓力傳感器將不顯示壓力變化，據(jù)此可判定上氣道的阻塞部位。第107頁/共121頁（5）影像學(xué)檢查（X線、上氣道CT、MRI）：可以對(duì)上氣道進(jìn)行兩維和三維的觀察、測(cè)量，更好地了解上氣道的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。第108頁/共121頁阻塞部位分型：I型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）II型：狹窄部位在口咽部（和扁桃體水平）III型：狹窄部位在下咽部（舌根，會(huì)厭水平）IV型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄第109頁/共121頁OSAHS分度分度AHI

輕度5~20中度21~40重度>40附：低氧血癥分度分度

最低Sa0(%)輕度>85中度65～84重度<65注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS分度，注明低氧血癥情況。例如：AHI=25，最低SaO（%）=88，則報(bào)告為“中度OSHAS合并輕度低氧血癥”第110頁/共121頁

六、OSAHS的治療1．一般治療：

減肥、戒煙、戒酒、加強(qiáng)體育鍛煉、調(diào)整睡眠姿勢(shì)側(cè)臥等。2．內(nèi)科治療：

1）鼻