產(chǎn)后出血治療信心之選

內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機制及推薦用法結語第一頁，共84頁。內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機制及推薦用法結語第二頁，共84頁。產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩出血≥500mL，剖宮產(chǎn)出血≥1000mL或產(chǎn)后2小時內(nèi)失血量≥400mL或出血量不符合以上規(guī)定，但引發(fā)了血液動力學的改變，危及產(chǎn)婦健康，需要治療產(chǎn)后大出血分娩后出血量大于1000mL第三頁，共84頁。很多時候，PPH是一場災難第四頁，共84頁。產(chǎn)后出血的危害約占分娩總數(shù)的5~15％1是孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因，占全世界孕產(chǎn)婦死亡的1/4；全球每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血，平均每4分鐘有一個孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡并發(fā)癥包括低血容量性休克、多器官功能衰竭、DIC、凝血功能障礙、急性肝腎功能衰竭、肝衰竭和成人呼吸窘迫綜合征、喪失生育功能以及腦垂體壞死（席漢綜合征）等2,31.Postpartumhaemorrhage-frameworkforprevention,earlyrecognitionandmanagement2.KastnerES,etal.ObstetGynecol2002;99:971-9753.SmithJetal.JObstetGynecol2007;27:44-47第五頁，共84頁。聯(lián)合國千年發(fā)展目標

（2007~2015）Morethan500,000womendiefromtreatableorpreventablecomplicationsofpregnancyandchildbirth…..第六頁，共84頁。產(chǎn)后出血的原因——4TTone宮縮乏力Trauma產(chǎn)道損傷Tissue胎盤因素Thrombin凝血功能障礙70%10%20%1.WilliamsObstetrics,edition21,2002;McGraw-HillProfessional2.Stonesetal.Riskfactorsformajorobstetrichemorrhages.JObsGynReprodBio

1993;48:

15-181%第七頁，共84頁。產(chǎn)后出血的病因及高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防和處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志2009;7:554-557第八頁，共84頁。產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防和處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志2009;7:554-557第九頁，共84頁。積極處理第三產(chǎn)程

是防控產(chǎn)后出血的關鍵分娩后立即給予縮宮素早期斷臍在子宮收縮時牽拉臍帶第十頁，共84頁。

產(chǎn)后出血的處理原則HAEMOSTASISH：請求幫助（ICU等）A：評估生命參數(shù)和失血量，并復蘇E：建立病因?qū)W，檢查藥物供應，準備血源M：按摩子宮O：催產(chǎn)素/前列腺素S：轉(zhuǎn)運至手術室，除外殘留組織和創(chuàng)傷，雙手壓迫T：球囊填塞，宮腔填紗A：壓迫縫合（B-Lynch縫合）S：系統(tǒng)性盆腔血供阻斷I：介入放射治療學S：經(jīng)腹次全或全子宮切除*產(chǎn)后出血現(xiàn)狀.國際助產(chǎn)士聯(lián)盟/國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟行動2004~2006。第十一頁，共84頁。

鑒別產(chǎn)后出血的原因十分重要

產(chǎn)后出血的處理流程圖*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第十二頁，共84頁。宮縮乏力的處理

子宮按摩或壓迫法單手法—經(jīng)腹按摩雙手法—經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩第十三頁，共84頁。宮縮乏力的處理

藥物治療宮縮劑催產(chǎn)素（縮宮素）卡貝縮宮素（carbotocin，巧特欣）前列腺素類卡前列素氨丁三醇（Hemabate，欣母沛）米索前列醇（misoprostol）卡前列甲酯（卡孕栓）其它腦垂體后葉素益母草注射液葡萄糖酸鈣第十四頁，共84頁。宮縮乏力的處理之保守治療

宮腔水囊壓迫第十五頁，共84頁。宮縮乏力的處理之保守治療

宮腔紗條填塞第十六頁，共84頁。宮縮乏力的處理之手術治療

B-Lynch縫合第十七頁，共84頁。宮縮乏力的處理之手術治療

盆腔血管結扎第十八頁，共84頁。產(chǎn)道損傷的處理宮頸、陰道、會陰等軟產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)術中裂傷、切口延長縫合修補生殖道血腫直徑＞3cm的血腫，切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24~48h后取出小血腫可采用冷敷、壓迫等保守治療子宮破裂立即開腹行手術修補或子宮切除子宮內(nèi)翻立即將內(nèi)翻子宮體經(jīng)陰道還納，靜點縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出；如失敗，改為經(jīng)腹部子宮還納術*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第十九頁，共84頁。胎盤因素的處理胎盤滯留胎盤殘留胎盤粘連胎盤植入穿透性胎盤加強宮縮，及時清宮子宮局部楔形切除或子宮切除介入栓塞有效*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第二十頁，共84頁。凝血功能障礙的病因羊水栓塞胎盤早剝?nèi)焉锛毙灾靖沃囟茸影B前期HELLP綜合征死胎滯留大量失血導致消耗性凝血功能障礙和稀釋性凝血功能障礙與難治性產(chǎn)后出血互為因果！*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第二十一頁，共84頁。凝血功能障礙的處理一旦確診應迅速補充相應的凝血因子血小板：血小板低于20~50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用新鮮冰凍血漿：使用劑量10~15mL/Kg體重冷沉淀：如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。常用劑量為1~1.5U/10Kg體重纖維蛋白原：每次輸入2~4g*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第二十二頁，共84頁。產(chǎn)后出血的處理之手術治療

經(jīng)導管動脈栓塞術（TAE）第二十三頁，共84頁。產(chǎn)后出血的處理之手術治療

子宮切除術適應證各種保守治療方法無效者多子女，無生育要求者出于挽救生命的目的，出血量≥2000mL，無法后送且有條件手術的外科手術風險和并發(fā)癥生殖功能喪失盆腔粘連尿道損傷生殖道/尿道瘺腸損傷/腸瘺血管損傷骨盆血腫敗血癥……最后的治療手段，“兩難”的治療選擇第二十四頁，共84頁。關于產(chǎn)后輸血當患者失血過多且是持續(xù)性出血時，尤其患者生命體征不穩(wěn)定時，輸血是必需的產(chǎn)后輸血率是0.4%~1.6%輸血制品的目的是補充凝血因子及紅細胞，恢復攜氧能力，而不是容量復蘇為了避免凝血功能障礙，必須同時輸注凝血因子和血小板*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第二十五頁，共84頁。血制品規(guī)格、成分及效果第二十六頁，共84頁。影響輸血安全的主要因素感染性細菌（包括螺旋體）感染病毒感染如肝炎、艾滋病寄生蟲感染如瘧疾非感染性免疫調(diào)制作用輸血相關急性肺損傷(TRALI)過敏反應同種異體免疫反應輸血相關移植物抗宿主病代謝紊亂循環(huán)超負荷第二十七頁，共84頁。大量輸血是低體溫發(fā)生原因之一n=56中國輸血雜志2006年8月第19卷第4期第二十八頁，共84頁。EffectivenessofstandardproceduresTotalno.ofpts100%40%20%5~10%0.04%Ongoingresuscitation(RBCs,fluids)WomenwithPrimaryPPHTreatmentwithoxytocin,prostaglandins,ergotsLocalprocedures(manualcompression,curettage)FirstLinesurgicalprocedures(vascularligation,embolization)HysterectomyDeathEffectiveness60%50%50~80%99%Mostguidelines

today

第二十九頁，共84頁。內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機制及推薦用法結語第三十頁，共84頁。諾其?

重組活化凝血因子Ⅶ

(rFⅦa)第三十一頁，共84頁。諾其?的最初

——伴有抑制物的血友病第三十二頁，共84頁。諾其?最初的應用領域用于下列患者群體的出血發(fā)作及預防在外科手術過程中或有創(chuàng)操作中的出血凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者預計對注射凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，具有高記憶應答的先天性血友病患者獲得性血友病患者先天性FⅦ缺乏癥患者具有GPⅡb-Ⅲa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者第三十三頁，共84頁。諾其?的現(xiàn)在

——危急出血處理EladAharon第三十四頁，共84頁。諾其?目前已廣泛應用于

多種原因所致的危急出血手術肝膽外科心臟外科脊柱外科神經(jīng)外科矯形外科婦科產(chǎn)科……非手術創(chuàng)傷（包括顱腦損傷）產(chǎn)后出血消化道出血顱內(nèi)出血抗凝藥物誘發(fā)的出血血小板減少癥肝衰竭相關出血等……第三十五頁，共84頁。2000年，美國和以色列軍方

率先將諾其用于創(chuàng)傷救治第三十六頁，共84頁。諾其?用于危急出血處理

治療指南——創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷出血處理——歐洲指南更新，2010Managementofbleedingfollowingmajortrauma:aupdatedEuropeanguideline.CriticalCare2010,14:R52.

rFⅦa用于難治性出血治療指南——以色列多學科工作組GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVII

(rFVIIa)inuncontrolledbleeding:areportbytheIsraeli

MultidisciplinaryrFVIIaTask.JournalofThrombosisandHaemostasis3:640-7.

大量輸血指南——澳大利亞利物浦醫(yī)院Therapeuticapproaches

intrauma-induced

coagulopathy.MinervaAnestesiologica,2005;71:281-9.第三十七頁，共84頁。諾其?用于危急出血處理

治療指南——綜合rFⅦa輔助治療大出血推薦指南——歐洲RecommendationsontheuseofrecombinantactivatedfactorVIIasanadjunctivetreatmentformassivebleeding–aEuropeanperspective.CriticalCareVol10No4.心胸外科手術rFⅦa應用指南——美國南卡羅萊納州醫(yī)科大學MUSCGuidelinesfortheOff-labelUseofFactorVIIa(rFVIIa)inCardiothoracic(CT)SurgeryPatients.維生素K拮抗劑管理臨床指南——美國胸科醫(yī)師學院PharmacologyandManagementoftheVitaminKAntagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.

第三十八頁，共84頁。rFⅦa輔助治療大出血推薦指南

歐洲Post-partumhemorrhageRecommendation.rFVIIamaybeconsideredasatreatmentforlife-threateningpost-partumhemorrhagebutshouldnotbeconsideredasasubstitutefor,norshoulditdelay,theperformanceofalife-savingproceduresuchasembolizationorsurgery,northetransfertoareferringcenter.GradeE*RecommendationsontheuseofrecombinantactivatedfactorVIIasanadjunctivetreatmentformassivebleeding–aEuropeanperspective.第三十九頁，共84頁。rFⅦa輔助治療大出血推薦指南

歐洲*RecommendationsontheuseofrecombinantactivatedfactorVIIasanadjunctivetreatmentformassivebleeding–aEuropeanperspective.第四十頁，共84頁。產(chǎn)后出血臨床處理指南

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）是一個全新的治療藥物，作為外源性凝血通路的啟動因子，現(xiàn)已證明rFⅦa可以有效控制嚴重的危及生命的產(chǎn)后出血。靜脈注射的劑量因個體差異而有所不同，通常是在50~100μg/kg之間，每隔2h一次，直至達到止血效果。起效時間大約為10~40min。*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第四十一頁，共84頁。rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭一旦針對活動性出血的外科治療和非外科治療手段已經(jīng)使用，輸注濃縮紅細胞8~12U，出血仍在繼續(xù)，在考慮行子宮切除術前應先用rFⅦarFⅦa首次劑量為90μg/kg，3~5分鐘靜脈給藥如果20分鐘顯示無效，在確保體溫、酸中毒、血鈣、血小板和纖維蛋白原已經(jīng)優(yōu)化的前提下再次給藥90μg/kg沒有條件進行動脈結扎和介入栓塞的中心，應率先考慮應用rFⅦa，而不是轉(zhuǎn)運到其他中心進行上述外科治療*AlecWelsh,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.第四十二頁，共84頁。適當?shù)谋Ｊ刂委煟悍e極復蘇以維持血液動力學穩(wěn)定；預防和/或逆轉(zhuǎn)低體溫；預防和/或逆轉(zhuǎn)酸中毒針對病因治療：子宮按摩/壓迫，宮縮藥檢查凝血功能并糾正凝血功能障礙適當?shù)耐饪浦委煟?/p>

-麻醉下檢查和修復，子宮填塞，B-Lynch縫合，選擇性動脈栓塞和血管結扎對直接治療無效，持續(xù)出血：-進行外科評估

-重復檢查凝血功能

治療出血并逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙首先：4U濃縮紅細胞隨后：1)4U濃縮紅細胞+4U新鮮冷凍血漿+血小板2)4U濃縮紅細胞+4U新鮮冷凍血漿+血小板+8U冷沉淀如果給予8~12U濃縮紅細胞后出血仍持續(xù)，給予rFVIIa，90μg/kg如果20分鐘后無效，重復給予rFVIIa90

μg/kg如果威脅生命的出血仍在持續(xù)：子宮切除rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭第四十三頁，共84頁。rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭*AlecWelsh,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.第四十四頁，共84頁。諾其用于產(chǎn)后大出血治療指南

芬蘭赫爾辛基大學醫(yī)學院第四十五頁，共84頁。產(chǎn)后出血和胎盤滯留的處理指南

WHO顧問委員會認為，目前缺乏足夠的證據(jù)如隨機臨床研究等推薦rFⅦa用于產(chǎn)后出血的治療。但是，在有特定的血液病指征（如凝血功能障礙等）時建議應用rFⅦa進行治療。*WHO

guidelines

forthemanagementofpostpartumhaemorrhageandretainedplacenta.第四十六頁，共84頁。諾其治療產(chǎn)后出血推薦用法

法國*WelshA,McLintockC,GattS,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVIIinmassiveobstetrichaemorrhage.AustNZJObstetGynaecol2008;48:12-16.

AFSSAPS.ProtocolofTemporaryUse(Protocolesthérapeutiquestemporaires,PTT):rFVIIa(NovoSeven)inpostpartumhaemorrhage.March2008.第四十七頁，共84頁。諾其治療產(chǎn)后出血

在法國已進入醫(yī)保目錄法國衛(wèi)生部關于諾其的結論如下：Ⅰ類（可以報銷）：諾其的所有獲得批準的適應證Ⅱ類（可以報銷）：產(chǎn)后出血、心臟外科、胃部手術Ⅲ類（不能報銷）：諾其沒有臨床適應指征歸在此類Ⅳ類（可以報銷）：創(chuàng)傷、胸腹部和整形外科大手術、輔助循環(huán)、人造心臟及腹膜后血腫、獲得性Willebrand病和伴有3型Willebrand因子抑制物的Willebrand病、不伴有抑制物的血友病A和B等

第四十八頁，共84頁。諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻回顧2008年，F(xiàn)ranchini等總結了已發(fā)表的嚴重產(chǎn)后出血應用諾其?的文獻31篇118名患者rFⅦa劑量中位數(shù)為71.6μg/kg90%的患者出血停止或減少MassimoFranchini,etal.AcriticalrevirewontheuseofrecombinantfactorVIIainlife-threateningobstetricpostpartumhemorrhage.Seminarsinthrombosis2008(4).第四十九頁，共84頁。諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻回顧MassimoFranchini,etal.AcriticalrevirewontheuseofrecombinantfactorVIIainlife-threateningobstetricpostpartumhemorrhage.Seminarsinthrombosis2008(4).第五十頁，共84頁。諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻回顧建議當傳統(tǒng)藥物和保守手術治療嚴重產(chǎn)后出血無效時，首次給予rFⅦa60~90μg/kg，如果無效可在30分鐘內(nèi)按照70~90μg/kg給予第二劑，如仍然無效，才行子宮切除術。MassimoFranchini,etal.AcriticalrevirewontheuseofrecombinantfactorVIIainlife-threateningobstetricpostpartumhemorrhage.Seminarsinthrombosis2008(4).第五十一頁，共84頁。背景12名嚴重PPH患者，常規(guī)治療無效后使用rFⅦa結果劑量范圍44~120μg/kg11名患者（91.67%）出血得到控制5名患者在rFⅦa給藥前已行子宮切除術，其余7名患者則因提前使用rFⅦa避免了子宮切除單劑量rFⅦa給藥與輸注50個單位紅細胞或做1次栓塞治療或住2天ICU的費用相當諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血*.AhonenJ.JokelaR.BrJanesth2005;94:592-5.第五十二頁，共84頁。諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血結論“Asaneffectivemedicalintervention,

NovoSeven-inadditiontosurgery–maybeofbenefitinlife-threateningPPH”“WebelievethatincasesofintractablePPH-withnootherobviousindicationforhysterectomy–NovoSevenshouldbeconsideredbeforesurgery”*COSTsingledoseofNovoSeven

=50unitsBlood=1embolisationprocedure=2daysstayintheICU*.AhonenJ.JokelaR.BrJanesth2005;94:592-5.第五十三頁，共84頁。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

澳大利亞和新西蘭背景2002年1月至2008年6月，總計2128名患者的數(shù)據(jù)，其中來自38家醫(yī)院的110名患者應用了諾其?

結果劑量中位數(shù)為92μg/kg（四分位距73–100）78%接受單劑治療，76%有效，64%首劑有效28天生存率為91%41%的患者給藥前進行了子宮切除術第五十四頁，共84頁。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

北歐2000-2004第五十五頁，共84頁。諾其治療產(chǎn)后出血病例登記

北歐第五十六頁，共84頁。ResultsfromNEFOHCont’dAmarkedimprovementinbleedingcontrolwasobservedinmorethan80%ofwomenafterrFVIIatreatment.

Numberofwomenintreatmentgroup*(N=92)Numberofwomeninprophylaxisgroup*(N=16)No.ofdoses123ormore75(82)14(15)3(3)13(81)2(13)1(6)Responseaftersingledose ImprovedUnchangedorworse74(83)15(17),3missing12(75)4(25)第五十七頁，共84頁。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

捷克結果：總計80名患者接受諾其?治療，其中78名（97.5%）存活，在資料完整的77名患者中，26名（33.8%）術前應用諾其?的患者均成功止血，得以保留子宮。51名患者(66.2%)進行了子宮切除，其中9名(17.6%)術前應用諾其?

，23名(45.1%)術中應用諾其?

，18名(35.3%)患者術后應用諾其?

。26名劑量中位數(shù)為106μg/kg，53名患者（66.3%）首劑止血。應用諾其?明顯改善了Hb、紅細胞壓積、Plt、INR、APTT、Fib和估計失血量。無與諾其?相關的血栓事件。子宮切除術前應用諾其?的患者給藥劑量顯著低于術中和術后用藥的患者(1.2vs.1.6,P=0.008)，且機械通氣時間和ICU住院時間顯著縮短。第五十八頁，共84頁。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

捷克結論：表明諾其?對大多數(shù)PPH患者可以有效止血，促進恢復。首劑的劑量與重復給藥之間的關系提示更高的初始劑量可以更快更有效地止血，降低總劑量。計劃行子宮切除術前給予諾其?

，充分止血可以避免手術(26/35；74.3%)。有理由推測，那些術中和術后首次給藥的患者，如能更早給予諾其?

，可能避免切除子宮。第五十九頁，共84頁。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

意大利方法：2005年~2007年總計35例應用rFVIIa治療的患者數(shù)據(jù)，比較其給藥前后的凝血指標和輸血需要量。結果：給藥后INR顯著降低，纖維蛋白原顯著升高，濃縮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、晶膠體液輸注的中位數(shù)顯著減少。29名患者給藥前進行了外科干預，35名患者中的10名給藥前已行子宮切除，6名給藥后行子宮切除。無死亡，無不良事件或栓塞并發(fā)癥。結論：我們的臨床經(jīng)驗和止血數(shù)據(jù)證明重組活化凝血因子VII在產(chǎn)后出血是一種有效且安全的輔助治療手段。第六十頁，共84頁。在PubMed及Ovid上搜索1998年~2006年發(fā)表的PPH相關英文文獻。所有文獻報道的均為危及生命的PPH患者在經(jīng)過常規(guī)治療包括子宮切除術后療效差而應用rFⅦa治療。搜索到27篇文獻共包括65名患者。諾其?給藥的劑量中位數(shù)為65.9μg/kg（13.3~120μg/kg，排除先天性FⅦa缺乏病例為72.9μg/kg），62名患者出血停止或明顯減少，總有效率95.4%，多數(shù)病例(73%)給藥一次即可有效控制出血。諾其?治療產(chǎn)后出血文獻匯總*FranchiniM,LippiG,FranchiM.TheuseofrecombinantactivatedfactorVIIinobstetricandgynaecologicalhaemorrhage.BJOG2007;114:8–15.第六十一頁，共84頁。諾其?治療產(chǎn)后出血文獻匯總搜索2001~2005年發(fā)表的PPH相關英文文獻。搜索到11篇文獻共包括39名患者，其中18名患者實驗室檢查及臨床提示發(fā)生DIC。29名患者出血停止，9名患者出血明顯減少，總有效率97.4%。*Criticalbleedinginpregnancy:anoveltherapeuticapproachtobleedingMINERVAANESTESIOL2006;72:389-93.第六十二頁，共84頁。內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機制及推薦用法結語第六十三頁，共84頁。對傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑：FⅫ及HMWK缺乏的患者aPTT延長，但臨床無出血傾向FⅦ缺乏，盡管其內(nèi)源性凝血途徑完好，但臨床有明顯的出血傾向凝血過程的經(jīng)典瀑布學說Drugs.2000(60)1:203-237第六十四頁，共84頁。以細胞為基礎的凝血新模式始動期擴增期播散期HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65第六十五頁，共84頁。以細胞為基礎的凝血模型

始動期(Initiation)血管壁損傷，TF暴露，與FⅦa結合形成TF/FⅦa復合物，啟動凝血過程在TF呈遞細胞表面，TF/FⅦa復合物激活FⅨ和FXFXa在細胞表面與FVa結合形成FXa/FVa復合物HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65第六十六頁，共84頁。以細胞為基礎的凝血模型

放大期(Amplification)FXa/FVa復合物激活少量凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶少量凝血酶激活FV、FⅧ、FⅪ和血小板，F(xiàn)Ⅺa使FⅨ轉(zhuǎn)化為FⅨa活化的血小板與FVa、FⅧa及FⅨa結合1.HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-652.MonroeDM,HoffmanM.ArteriosclerThrombVascBiol2006;26(1):41–482.第六十七頁，共84頁。以細胞為基礎的凝血模型

播散期(ThrombinBurst)FⅧa/FⅨa復合物在活化血小板表面激活FXFXa與FVa結合，促進大量凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白活化纖維蛋白穩(wěn)定因子FⅩⅢ激活凝血酶活化的纖溶抑制物(TAFI)激活更多的血小板和凝血因子，加速血小板的聚集和黏連1.HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-652.MonroeDM,HoffmanM.ArteriosclerThrombVascBiol2006;26(1):41–482.第六十八頁，共84頁。凝血酶爆發(fā)的重要作用使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白凝塊激活纖維蛋白穩(wěn)定因子FXIII，穩(wěn)定纖維蛋白凝塊激活凝血酶活化的纖溶抑制物(TAFI)，阻止纖維蛋白凝塊早期溶解激活更多的血小板和凝血因子，加速血小板的聚集和黏連，加強凝血過程凝血酶產(chǎn)生的速度及數(shù)量決定了纖維蛋白凝塊的強度！第六十九頁，共84頁。諾其?的晶體結構諾其?vs血漿來源的FⅦa氨基酸組成

相同氨基酸序列

相同Γ－羧化作用相同肽圖相同生物活性相同碳水化合物

相似第七十頁，共84頁。生理和藥理狀態(tài)的rFⅦa生理狀態(tài)在肝臟合成，是VitK依賴性糖蛋白，凝血途徑啟動酶FⅦ正常血漿濃度位10.00nmol/L，F(xiàn)Ⅶ:FⅦa=100:1，F(xiàn)Ⅶa＜1%TF＞＞FⅦ/FⅦa（僅與<15%TF結合）FⅦ轉(zhuǎn)化為FⅦa后，凝血活性增強約100倍藥理狀態(tài)FⅦ+FⅦa總血漿濃度升高100~400倍FⅦ:FⅦa=1:1，F(xiàn)Ⅶa的血漿濃度可達25~1000nm

與100%TF結合在活化血小板表面直接激活FX，不依賴FⅧ和FⅨ的作用，加速和加強“凝血酶爆發(fā)”王鴻利.基因重組活化凝血因子VII（rFVII?。┲破返呐R床應用.血栓與止血學，2004，2（10）：90第七十一頁，共84頁。諾其?的作用機制1.組織因子依賴途徑諾其?與血管損傷局部表達的組織因子結合形成TF/FⅦa復合物，啟動并放大正常的凝血過程2.非組織因子依賴途徑藥理劑量的諾其?在血管損傷局部表達的活化血小板表面直接激活FX，從而可不依賴FⅧ和FⅨ的作用，加速和加強“凝血酶爆發(fā)”，形成穩(wěn)定血凝塊第七十二頁，共84頁。諾其?治療血友病形成的血凝塊0μg/mL4.9μg/mL9.8μg/mL第七十三頁，共84頁。諾其?僅與血管損傷局部的活化血小板結合，促進凝血activatedplateletsrestingplateletsnoCa2+MonroeDM,

etal.BrJH