ICU常用鎮(zhèn)靜藥物學(xué)習(xí)-郭榮-2015年.04.22

目錄ICU患者鎮(zhèn)靜的目的和意義1鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)2ICU常見(jiàn)鎮(zhèn)靜藥物3鎮(zhèn)靜藥品學(xué)習(xí)小結(jié)41第一頁(yè)，共27頁(yè)。第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義2第二頁(yè)，共27頁(yè)。第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義ICU患者1.自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2.環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。4.對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。3.隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。3第三頁(yè)，共27頁(yè)。第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義ICU患者鎮(zhèn)靜的指征

疼痛原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)治療手段和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管等疼痛的誘發(fā)因素可以導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等

焦慮原因：噪音，燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低；對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位；各種疼痛；原發(fā)疾病本身的損害；對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；對(duì)家人和親朋的思念等。焦慮的軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。

4第四頁(yè)，共27頁(yè)。第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義ICU患者鎮(zhèn)靜的指征

譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀；表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。睡眠障礙失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、降低細(xì)胞免疫功能。失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見(jiàn)。持續(xù)噪音(來(lái)自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備等)、燈光刺激，頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位；疾病本身的損害以及患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解等。

5第五頁(yè)，共27頁(yè)。第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義鎮(zhèn)靜治療的目的和意義

消除或減輕患者的軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮1幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶2減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全3降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)46第六頁(yè)，共27頁(yè)。第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)7第七頁(yè)，共27頁(yè)。第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)腦電雙頻指數(shù)（BIS）定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分

臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)8第八頁(yè)，共27頁(yè)。第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。9第九頁(yè)，共27頁(yè)。第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令10第十頁(yè)，共27頁(yè)。第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)肌肉活動(dòng)（MAAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)11第十一頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物12第十二頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物理想的鎮(zhèn)靜藥物特征

起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；對(duì)呼吸和循環(huán)功能抑制輕；

不影響其他藥物的生物降解；消除方式不依賴于肝、腎和肺功能；

消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性；

無(wú)藥物蓄積作用。13第十三頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物分類藥物分類藥品名稱作用機(jī)制苯二氮卓類地西泮(diazepam)激動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)的GABAA受體勞拉西泮(lorazepam)咪達(dá)唑侖(midazolam)非苯二氮卓類唑吡坦(Zolpidem)選擇性激動(dòng)GABAA受體上的BZ1受體佐匹克隆(Dexzopiclone)GABA受體，但結(jié)合方式不同于苯二氮卓類短效全身靜脈麻醉藥丙泊酚(Propofol)激動(dòng)GABAA受體α2受體激動(dòng)劑右美托咪定(Dexmedetomidine)激動(dòng)α2受體14第十四頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及鎮(zhèn)靜催眠劑量藥物靜注后起效消除半衰期活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量地西泮2-5min20-50h有（鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)）0.02-0.1mg/kg--勞拉西泮5-20min11-22h無(wú)0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg咪達(dá)唑侖2-5min1.5-2.5h有（鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)）0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h唑吡坦口服制劑約2.4h無(wú)--睡前10mg佐匹克隆口服制劑約6h無(wú)--睡前2mg丙泊酚1-2min0.5-1h無(wú)1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h右美托咪定10-15min約2h無(wú)1ug/kg(10min)0.2-0.7ug/kg/h咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定15第十五頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物--藥效、適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜藥物藥效特點(diǎn)適應(yīng)癥咪達(dá)唑侖起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快鎮(zhèn)靜強(qiáng)度是安定的2-3倍；1．麻醉前給藥。2．全麻醉誘導(dǎo)和維持。3．椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時(shí)輔助用藥。4．診斷或治療性操作(如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等)時(shí)病人鎮(zhèn)靜。5．ICU病人鎮(zhèn)靜丙泊酚且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。與咪唑安定比較鎮(zhèn)靜效果似，停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯提早1.全身麻醉誘導(dǎo)和維持。2.重癥監(jiān)護(hù)患者輔助通氣治療時(shí)的鎮(zhèn)靜。3.單獨(dú)或與局部麻醉藥聯(lián)合使用，用于診斷和手術(shù)過(guò)程中的鎮(zhèn)靜。右美托咪定具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，可產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。急性躁動(dòng)快速鎮(zhèn)靜短期的鎮(zhèn)靜急性躁動(dòng)快速鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜短期和長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療需要聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜以上藥物均禁忌的鎮(zhèn)靜16第十六頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物—不良反應(yīng)、禁忌鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)禁忌咪達(dá)唑侖1．嗜睡、鎮(zhèn)靜過(guò)度、頭痛、幻覺(jué)、共濟(jì)失調(diào)、呃逆和喉痙攣。2.靜脈注射可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降,低血容量患者尤著重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用丙泊酚1.劑量依賴性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。2.部分患者長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。3.常見(jiàn)開(kāi)始注射時(shí)有局部疼痛。4.長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥16歲以下重癥監(jiān)護(hù)的病人禁止使用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜用藥。右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干。（它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳；對(duì)呼吸無(wú)明顯的抑制）--丙泊酚輸注綜合征：多發(fā)于兒童的丙泊酚輸注后出現(xiàn)的代謝性酸中毒、高血脂癥、橫紋肌溶解、心臟衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動(dòng)過(guò)緩致心臟驟停癥狀等。17第十七頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物—藥物過(guò)量、相互作用鎮(zhèn)靜藥物藥物過(guò)量藥物相互作用咪達(dá)唑侖1．一般主為中樞抑制-從過(guò)度鎮(zhèn)靜到昏迷、精神失常、昏睡、肌肉松弛或異常興奮。多只需注意監(jiān)測(cè)生命體征即可。2．嚴(yán)重過(guò)量可導(dǎo)致昏迷、反射消失、呼吸循環(huán)抑制和窒息，需采取相應(yīng)的措施(人工呼吸、循環(huán)支持)，以及采用拮抗劑如氟馬西尼逆轉(zhuǎn)。1.咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉藥和鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的中樞抑制作用。2．一些肝酶抑制藥，特別是細(xì)胞色素P4503A抑制藥物，可影響咪達(dá)唑侖的藥代動(dòng)力學(xué)，使其鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。丙泊酚過(guò)量可能引起心血管和呼吸抑制。呼吸抑制可以用人工通氣治療。心血管抑制可能需要放低病人的頭部，給予擴(kuò)容和升壓藥。1.本品和琥珀膽堿或新斯的明合用后，可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或心跳驟停。2.需特別強(qiáng)調(diào)的是，丙泊酚與吸入麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑或局部麻醉藥合用時(shí)能加深麻醉并增加心血管方面的不良反應(yīng).右美托咪定最顯著的影響是一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度心臟傳導(dǎo)阻滯，隨后房室傳導(dǎo)阻滯和心臟傳導(dǎo)阻滯在一分鐘內(nèi)自然消除。同時(shí)給予本品和麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥和阿片類可能導(dǎo)致藥物作用的增強(qiáng)。18第十八頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物—代謝排泄、特殊人群鎮(zhèn)靜藥物代謝排泄特殊人群咪達(dá)唑侖本品在體內(nèi)完全被代謝，主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無(wú)活性的代謝物。60%～70%劑量由腎臟排出體外。1.肺阻塞性疾病、慢性腎衰、肝功能損害或充血性心衰病人，若使用咪達(dá)唑侖應(yīng)減小劑量并進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。2.不能用于孕婦，在分娩過(guò)程中應(yīng)用須特別注意,單次大劑量注射可致新生兒呼吸抑制，肌張力減退，體溫下降以及吸吮無(wú)力。咪達(dá)唑侖可隨乳汁分泌，通常不用于哺乳期婦女。丙泊酚藥物清除的代謝過(guò)程主要在肝臟，代謝物均沒(méi)有活性。給予本品后，占給藥劑量88％的藥物以代謝產(chǎn)物形式通過(guò)尿排泄。1.肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。2.除非明確必要，否則丙泊酚不得用于孕婦。丙泊酚可以透過(guò)胎盤，并與新生兒生命機(jī)能抑制有關(guān)。3.55歲以上的患者，可能需要較低劑量的本品，以及較低的給藥速率。右美托咪定生物轉(zhuǎn)化包括直接葡萄苷酸化和細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的代謝。95%從尿中排泄，4%從糞便中排泄1.藥代動(dòng)力學(xué)特性不隨年齡而改變。2.右美托咪定的清除率隨著肝臟損傷的嚴(yán)重程度下降。輕、中和重度肝功能損傷受試者的平均清除率值分別為正常健康受試者的74%、64%和53%。3.嚴(yán)重腎功能損傷受試者(肌酐清除率：＜30ml/min)右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變。19第十九頁(yè)，共27頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物注意事項(xiàng)咪達(dá)唑侖1．不能用6%葡聚糖注射液或堿性注射液稀釋或混合。2．長(zhǎng)期靜脈注射，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，推薦逐漸減少劑量。3.低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的患者需慎用丙泊酚1.有低血容量或癲癇病史的患者，應(yīng)小心給藥，并且給藥速度應(yīng)減慢。2.因1ml丙泊酚中含0.1g脂肪，有脂肪代謝障礙和須慎用脂肪乳劑的患者，應(yīng)特別注意。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)。3.給藥速度不能超過(guò)4.0mg／kg／h。右美托咪定1．因?yàn)楸酒方档土私桓猩窠?jīng)系統(tǒng)活性，在血容量過(guò)低、糖尿病或慢性高血壓以及

老年患者中可能預(yù)期會(huì)發(fā)生更多的血壓過(guò)低和/或心動(dòng)過(guò)緩。2.負(fù)荷劑量會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性高血壓，通常不需要治療。常用鎮(zhèn)靜藥物—注意事項(xiàng)第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物20第二十頁(yè)，共27頁(yè)。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)咪達(dá)唑侖1.長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰患者尤為明顯；2.對(duì)呼吸有抑制應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸3.可引起低血壓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓4.本品經(jīng)肝臟代謝腎臟排泄，因監(jiān)測(cè)肝腎功能丙泊酚1.丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，并且干擾脂質(zhì)代謝，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂；2.可引起低血壓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓3.對(duì)呼吸有抑制應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸4.可引起心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)監(jiān)測(cè)心率右美托咪定1.可引起低血壓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓2.可引起心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)監(jiān)測(cè)心率3.本品經(jīng)肝臟代謝因監(jiān)測(cè)肝臟功能常用鎮(zhèn)靜藥物—藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)21第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物每日喚醒計(jì)劃實(shí)施步驟：在實(shí)施每日喚醒時(shí)，無(wú)論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥，每天均定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，直至能回答幾個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題或完成一些簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作，例如轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、活動(dòng)手指、伸舌頭等，需要注意的是對(duì)于意識(shí)狀況本來(lái)就很差，無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加時(shí)即達(dá)到目的。然后重新以原來(lái)的劑量的一半開(kāi)始給藥并達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3-4分）。22第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。第四部分鎮(zhèn)靜藥物學(xué)習(xí)小結(jié)2