肺栓塞的診斷與治療指南

10肺栓塞的診斷與治療指南一、前言〔略〕障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTEPEPEPEPTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，假設(shè)其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死〔PI。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成DVPTE常為DVT的并PTE與DVTVTE三、危急因素〔略〕四、病理與病理生理〔略〕五、臨床征象1.病癥：PTEPTE學(xué)的描述性爭論，列出各臨床病癥、體征及其消滅的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的病癥，尤以活動后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛〔40%～70%〕或心絞痛樣苦痛(4%～12%)。(3)暈厥〔11%～20%PTE(4)煩躁擔(dān)憂、驚慌甚至瀕死感55(5)咯血11～30(6)咳嗽20%37%)(7)心悸1018。需留意臨床上〔302(17020(2)心動過速3040%(3(4(11%16(543，多為低熱，少數(shù)患者可有(7%(6)頸靜脈充盈或搏動12(7〔5%〕和〔或〕細(xì)濕羅音〔18～51%，偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征〔24%～30%。(9)肺動脈瓣區(qū)其次音亢進(jìn)或分裂23P2A23．深靜脈血栓的病癥與體征：留意PTEPTE覺察是否存在DVDVDVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、苦痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素冷靜、行走后患肢易4肺泡－動脈血氧分壓差[P〔A－a〕O2]增大。局部患者的結(jié)果可以正常。5．心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖特別。較為多見的表現(xiàn)包括V1－V4的TSTSIQTⅢ征〔即I導(dǎo)SIE導(dǎo)消滅Q／q涉及T波倒置；其他心PPTE6X特異性。可表現(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消逝，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或XPTEPTEX胸片具有重要作用。7．超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管PTE右室壁局部運(yùn)動幅度降低；右心室和〔或〕右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動特別；近端肺動脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性PTEPTE超聲心動圖為劃分次大面積PTE的厚度，假設(shè)增厚，提示慢性肺原性心臟病，對于明確該病例存在慢現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因覺察肺動脈近端的血栓而確定診斷。8．血漿D－二聚體〔D－dimer〕D－二聚體是交聯(lián)纖維過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度上升。DPTE92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等狀況均可D－二聚體上升。在臨床應(yīng)用中，DPTE500μg／LPTE。酶聯(lián)免疫吸附法〔ELISA〕9．核素肺通氣／灌注掃描是PTE，需親熱結(jié)合臨床進(jìn)展判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類：(1)高良好或X(2)正?；蚪咏?；(3)非診斷性特別：其10．螺旋CT和電子束CT覺察段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTEPTE〔軌道征〔敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%或消逝等。CTPTECTCT11〔MRI〕造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于承受，適用于碘造影劑過敏的患者。MRI12．肺動脈造影為PTE9895%～98%。PTEPTE不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)峻并0.11.5%，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。假設(shè)其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅實(shí)行內(nèi)科治療時(shí)，則13．深靜脈血栓的關(guān)心檢查超聲技術(shù)：通過直接95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT90%～100%，局部爭論提示，MRIDVT。MRI〔IP：DVT特異性，對無病癥的下肢靜脈血栓敏感性低。放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT劑過敏者。靜脈造影：是診斷DVT部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異100%1PTEPTEPTE〔IC。為防止栓子再次脫落，要求確定臥床，保持大便通暢，避開用力；對予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等病癥可賜予相應(yīng)的對癥治療。呼吸循環(huán)出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需留意盡量削減正壓通氣對循環(huán)的不利影響。對于消滅右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予消滅血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎會加重右室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排出量，一般所予負(fù)荷量限于500ml灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，削減嚴(yán)峻PTEPTE即消滅因栓塞所致休克和〔或〕低血壓的病例；對于次大面積PTE，心功能不全表現(xiàn)的病例，假設(shè)無禁忌證，可以進(jìn)展溶栓；對于血壓和右14PTE癥為出血。用藥前應(yīng)充分評估出血的危急與后果，必要時(shí)應(yīng)配血，做避開反復(fù)穿刺血管。溶栓治療確實(shí)定禁忌證有：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證有：2210151難于掌握的重度高血壓〔收縮壓180mmHg，舒張壓110mmH、近期曾10mm3、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)峻肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出血性疾病等。對于大面積PTE，因其對生命的威逼極大，上述確定禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。常用的溶栓藥物有尿激酶〔UK、鏈激酶〔SK〕和重組組織型纖溶酶原激活劑〔rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可依據(jù)條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于供參〔〕尿激酶負(fù)荷量4400Ikg，靜注10分鐘，隨后22IU/kg2〔2〕25IU，3010萬IU／h24〔3〕rtPA50～l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA24PT〔APTT，2凝治療為PTE和DVT復(fù)發(fā)，同時(shí)，機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用PTE或DVTPTEAPTT、PT含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白，留意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板削減、未予掌握的嚴(yán)峻高血壓等。對于確診的PTE〔2023～5000IU或按80I／kg18IU/kg/h244～6APTT，APTTAPTT1.5～2.51APTT。使用肝素抗凝務(wù)2023～5000IU250IU／kg121次6～8小時(shí)的APTTAPTT。APTT0.2～0.4IU／ml〔魚精蛋白硫酸鹽測定法〕或0.3～0.6IU/ml〔酰胺分解測定法，可能為一種更APTT劑量的依據(jù)。因可能消滅肝素誘發(fā)的血小板削減癥HI，故在使用3～57～1014HIT23010mm3，10HITPTE和DVTLMWH〔antiXaIkg或mg/k。不同低分子量肝素的劑量不同，詳見下文1～2APTT漿抗Xa11.8萬IU1.5mg/kg－XaIU／kgq12h10171anti－XaIU/kg17100IU。亭扎肝素鈉：1751用于在院外治療PTE和DVT。低分子量肝素與一般肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低。除無需常規(guī)監(jiān)測APTT5～772～330ml/minXa素或低分子量肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床狀況平穩(wěn)。對大面積PTE10有血小板削減的PTE和HIT血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數(shù)升至10萬／mm31～33.0～50mg／d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用，因此,與肝素需4～52〔INR)到達(dá)2.5(2.0～3.0)時(shí)，或PT1.5～2.5素和(或)低分子量肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)依據(jù)INRPT華法林的劑量。在到達(dá)治療水平前，應(yīng)每日測定INR22～3INR14INR13～636抗凝；對復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危急因素長期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)111236的主要并發(fā)癥是出血。INR3.0K血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。肺動脈血栓摘手術(shù)的條件和閱歷。患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)大面積PTE，肺動脈〔盡可能通過血管造影確診。(2)有溶栓禁忌證者。(3)經(jīng)溶栓和其他樂觀的內(nèi)科有肺動脈主干或主要分支大面積PTE凝治療禁忌、經(jīng)溶栓或樂觀的內(nèi)科治療無效、缺乏手術(shù)條件。靜脈濾經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTEPTE；近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動脈DVT應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后，如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。2、慢性栓塞性肺動脈高壓的治療(1)嚴(yán)峻的慢性栓塞性肺動脈高壓病例，假設(shè)堵塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。(2)介入治療：球囊擴(kuò)張肺動脈成形術(shù)。已有報(bào)道，但閱歷尚少。(3)口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進(jìn)一步進(jìn)展。使用方法為：，依據(jù)INRINR(4)存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔