診斷學(xué)心臟檢查

關(guān)于診斷學(xué)心臟檢查第一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分望、觸、叩、聽必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）第二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三視診(inspection)觸診(palpation)叩診(percussion)聽診(auscultation)第三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

心臟物理檢查的意義

有無心臟疾病初步印象,何種疾病進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇特定環(huán)境及時(shí)的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況）非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變奔馬律第四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

檢查所需基本條件﹡環(huán)境安靜—利于聽診﹡光線適當(dāng)—來自患者左側(cè)便于視診﹡病人臥位，醫(yī)生立于其右（必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）

第五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三檢查所需基本條件

聽診器選擇*適耳*鐘型/鼓型胸件鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DM）鼓型：濾過部分低音調(diào)聲音適于聽高音調(diào)聲音（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）第六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三一、心臟望（視）診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)第七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（一）胸廓畸形☆

心前區(qū)隆起—胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段兒童生長發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓☆

心前區(qū)扁平—扁平胸常伴胸椎正常弧度消失☆

雞胸漏斗胸脊柱畸形第八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生：左室收縮早期等容收縮期左室沿長軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向心尖向前沖擊前胸壁肋間軟組織向外搏動(dòng)第九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

正常心尖搏動(dòng)位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房第十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位影響因素：生理性/病理性①橫膈位置高低②縱隔是否居中③心臟移位/增大④體位改變第十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——生理性因素①體位；仰位、左側(cè)位、右側(cè)位；②肥胖、小兒、妊娠→橫隔位置高→向上外移；③瘦長體型→向下移。第十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（1）心臟因素：①左室增大——向左下移位；②右室增大——向左方移位；③左、右室增大——向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大；④右位心——位于右側(cè)相應(yīng)位置。第十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（2）心臟以外因素①縱隔移位：縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）心臟/心尖搏動(dòng)移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）心臟/心尖搏動(dòng)移向健側(cè)②橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等；嚴(yán)重肺氣腫，心臟垂位。第十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

2.強(qiáng)度/范圍改變（1）增強(qiáng)范圍大①生理胸壁薄或肋間寬劇烈運(yùn)動(dòng)/情緒激動(dòng)②病理高燒、貧血、甲亢、左室肥大第十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

2.強(qiáng)度/范圍改變（2）減弱范圍?、偕硇乇诤瘢ǚ逝?、乳腺）肋間窄②病理擴(kuò)張型心肌病、MI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸/胸水

※不一定代表心臟收縮功能下降，注意心外因素心功能不全時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散，范圍增大第十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inwardimpulse）定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷臨床情況：粘連性心包炎/心包與周圍組織粘連重度右室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室后移第十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)第十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)

右心室持久壓力負(fù)荷右室肥大第十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)①右室收縮期搏動(dòng)——肺氣腫或右室肥大②腹主動(dòng)脈搏動(dòng)——腹主動(dòng)脈瘤③消瘦者——正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)第二十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

劍下搏動(dòng)的鑒別

右心室搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣搏動(dòng)搏動(dòng)手指平放從劍下向上壓入前胸壁沖擊手指末端沖擊手指掌面后方第二十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期）（1）胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）①肺動(dòng)脈擴(kuò)張②肺動(dòng)脈高壓③少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)（2）胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）①主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤②升主動(dòng)脈擴(kuò)張第二十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)震顫心包摩擦感第二十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟觸診——方法觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有無抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際觸診確定震顫部位和時(shí)相。心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末第二十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)比望診更準(zhǔn)確幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁=心室收縮開始確定心尖/心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始。左室肥厚體征第二十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟觸診（二）震顫（thrill）觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感——貓喘器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無功能性（常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)閉不全時(shí)少見震顫）機(jī)制：同雜音血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振動(dòng)傳至胸壁第二十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟觸診——震顫

觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感聽診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感觸診有震顫時(shí)，多可聽到雜音第二十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟觸診——震顫檢查程序

首先確定部位與來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定時(shí)相（收縮期/舒張期/連續(xù)性）最后分析臨床意義第二十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時(shí)相常見病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）第二十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟觸診（三）心包摩擦感心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，積液增加時(shí)摩擦音消失第三十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小第三十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診——（一）方法

左手中指——叩診扳指平置于心前區(qū)擬叩診部位受檢者坐位：扳指與肋間垂直平臥：扳指與肋間平行右手中指——叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)聲音：清濁，確定心界第三十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診——（二）順序先左后右左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始，逐個(gè)肋間向上，直至2肋間由下而上右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi)上叩至2肋間標(biāo)記各肋間濁音界，測其與胸骨中線間垂直距離第三十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診—（三）正常心濁音界左界自2肋間起向外漸成外凸弧形直至5肋間右界各肋間與胸骨右緣一致僅4肋間稍向右超出正常成人相對(duì)濁音界胸骨中線——心濁音界緣（cm）標(biāo)示胸骨中線——左鎖骨中線間距第三十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

正常成人心相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm）第三十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（四）心濁音界各部組成左界——自第2肋間起右界

2肋間=肺動(dòng)脈段=升主A/上腔V3肋間=左心耳=右心房（3肋以下）

4、5肋間=左心室上界=第3肋骨前端下緣以上下界=右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第2肋間以上，主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷第三十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

心臟各個(gè)部位在胸壁的投影第三十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界擴(kuò)大

★心臟本身病變

★心外因素心臟移位第三十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

1.心濁音界改變——心外因素大量胸水/氣胸——心界移向健側(cè)胸膜增厚/肺不張——心界移向患側(cè)大量腹水/腹腔腫瘤——心臟橫位，心界向左增大肺氣腫——心濁音界變小第三十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）

——“主動(dòng)脈型心臟”②右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界，相對(duì)濁音界無明顯顯著心界向左右順鐘向轉(zhuǎn)位

※向左大為主，不向下（單純二尖瓣狹窄，肺心）第四十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）第四十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變③左、右心室大：向兩側(cè)增大（普大型）左界向左下大擴(kuò)張型心肌病/克山病第四十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變④左房增大+肺動(dòng)脈段擴(kuò)張左房大+肺動(dòng)脈段凸出：梨形心胸骨左緣2、3肋間心腰更豐滿二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”第四十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）第四十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變⑤心包積液：向兩側(cè)大隨體位變坐位三角形燒瓶狀臥位心底部濁音界增寬⑥升主動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬常伴收縮期搏動(dòng)第四十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

心臟聽診心臟聽診概述心臟聽診瓣膜區(qū)心臟聽診順序心臟聽診內(nèi)容第四十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三聽診的體位仰臥位坐位特殊體位左側(cè)臥位----二尖瓣狹窄坐位前傾----主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第四十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三聽診器的選擇高質(zhì)量鐘型/膜型體件

鐘型：低音調(diào)聲音（MS）膜型：能濾過部分低音調(diào)適于聽高音調(diào)（AI）第四十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（一）心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。與瓣膜的解剖部位不完全一致

第四十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（二）聽診順序心尖區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第五十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（三）聽診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第五十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三1.

心率（heartrate）成人正常→60—100次/分，>100次/分→心動(dòng)過速<60次/分→心動(dòng)過緩嬰幼兒正常→>100次/分>150次/分→心動(dòng)過速第五十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（三）聽診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第五十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三2．心律

(cardiacrhythm)正常心律：基本規(guī)整竇性心律不齊（sinusarrhythmia）：

心律隨呼吸而改變，可見于部分青年人，無臨床意義心律失常：期前收縮（prematurebeat）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）

第五十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三期前收縮(prematurebeat，早搏)

聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）?？尚纬陕?lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

第五十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等脈率少于心率(脈搏短絀

pulsedeficit)臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等少數(shù)原因不明，為特發(fā)性

心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）第五十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（三）聽診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第五十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三3、心音

（HeartSound）：4個(gè)按在心動(dòng)周期中的先后順序命名為：

第1心音(firstheartsound，S1)

第2心音(secondheartsound，S2)

第3心音(thirdheartsound，S3)

第4心音(forthheartsound，S4)第五十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

第一心音（S1）產(chǎn)生機(jī)制：

心室等容收縮期，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。二尖瓣關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽診僅為一個(gè)聲音標(biāo)志著心室收縮的開始第五十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

第一心音（S1）聽診特點(diǎn)：

音調(diào)較低鈍(55—58Hz)強(qiáng)度較響歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖部聽診最清楚第六十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

第二心音（S2）產(chǎn)生機(jī)制：

心室等容舒張期，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，瓣膜突然緊張振動(dòng)而發(fā)出的聲音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前（A2），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后（P2），但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽診僅為一個(gè)聲音標(biāo)志著心室舒張的開始第六十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

第二心音（S2）聽診特點(diǎn)：

音調(diào)較高而脆(62Hz)，強(qiáng)度較S1弱歷時(shí)較短(0.08s)心底部聽診最清楚第六十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三S1和S2的鑒別

S1S2音調(diào)低高強(qiáng)度響較弱時(shí)限長短最響部位心尖心底

S1-S2

＜S2-S1

心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)與S1一致心尖部難以區(qū)分S1和S2時(shí)，可先聽心底部，確定S1和S2后，再逐步移向心尖部收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2第六十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三第三心音（S3）產(chǎn)生機(jī)制：在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)而產(chǎn)生聲音收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2S3第六十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三第三心音（S3）聽診特點(diǎn)：音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱持續(xù)時(shí)間短(0.04s)心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰臥位、呼氣時(shí)較清晰，坐、立位可消失部分兒童、青少年可聽到第六十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)制：

在心室舒張末期，收縮期前，與心房收縮使二尖瓣、三尖瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。S1S1S2S2收縮期舒張期收縮期S4第六十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三第四心音（S4）聽診特點(diǎn)：

低調(diào)、沉濁而弱在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯生理情況下一般聽不到，屬病理性第六十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（三）聽診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第六十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三4、心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂

第六十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（1）心音強(qiáng)度改變1）S1強(qiáng)度改變2）S2強(qiáng)度改變第七十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三1）S1強(qiáng)度改變主要影響因素：心室內(nèi)壓上升的速率：心肌收縮力與心室充盈程度心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置包括：S1增強(qiáng)、S1減弱、S1強(qiáng)弱不等

第七十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄高動(dòng)力狀態(tài)：高熱、甲亢、貧血機(jī)理:心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂心室收縮時(shí)間短左室內(nèi)壓上升加快舒張期瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大S1亢進(jìn)MV狹窄心動(dòng)過速心肌收縮力心室充盈第七十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌病、心梗或心衰心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置較高左室內(nèi)壓上升減慢瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度小S1減弱MI、AIP-R↑心室充盈心肌炎心肌病心梗心衰心肌收縮力機(jī)理：第七十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯S1↓S1↑S1↑大炮音（cannonsound）第七十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三2）S2強(qiáng)度改變主要影響因素：體或肺循環(huán)阻力的大小半月瓣的病理改變S2的2個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣成分（A2）肺動(dòng)脈瓣成分（P2）青少年：A2<P2成人：A2=P2老年人：A2>P2第七十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三S2增強(qiáng)機(jī)理：體/肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，瓣膜關(guān)閉有力、振動(dòng)大所致

A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化金屬音，向心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病、

二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓

向Erb區(qū)傳導(dǎo)，但不向心尖區(qū)傳導(dǎo)第七十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三S2減弱機(jī)理：體/肺循環(huán)阻力降低或血流量減少瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、低血壓P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄

第七十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（2）心音性質(zhì)改變單音律：在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，由于心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，S1、S2極相似，可形成單音律。鐘擺律：心率增快時(shí)，心室收縮期和舒張期幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺聲，故稱鐘擺律或胎心律，提示病情嚴(yán)重。第七十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（3）心音分裂（splittingofheartsounds）1）S1分裂機(jī)制：

生理情況下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02-0.03s，人耳不能分辨當(dāng)左右心室收縮不同步，S1的兩個(gè)成分相距>0.03秒時(shí)出現(xiàn)心音分裂臨床意義：電活動(dòng)延遲——RBBB機(jī)械活動(dòng)延遲——肺動(dòng)脈高壓聽診部位：心尖或胸骨左下緣第七十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（3）心音分裂（splittingofheartsounds）2)S2分裂：臨床較常見，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯生理性分裂（physiologicsplitting）通常分裂（generalsplitting）固定分裂（fixedsplitting）反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversedsplitting)第八十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三生理性分裂（physiologicsplitting）機(jī)制：生理情況下，肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲0.03s，人耳不能分辨。吸氣時(shí)右心回心血量增加使右室射血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲特點(diǎn)：深吸氣末出現(xiàn)，呼氣相消失，常見于青少年，無臨床意義。第八十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三通常分裂（generalsplitting）機(jī)制：某些使右室排血時(shí)間延長的情況→P2延遲某些使左室射血時(shí)間縮短的情況→A2提前

特點(diǎn)：是臨床最常見的S2分裂；A2在前P2在后，深吸氣更清楚；見于二狹、肺A狹窄以及二尖瓣關(guān)閉不全、室缺等第八十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三固定分裂（fixedsplitting）機(jī)制：（房缺患者）呼氣時(shí)右房回心血流減少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，致S2分裂吸氣時(shí)雖然回心血量增加，但由于右房壓力暫時(shí)性增加造成左向右分流減少，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血量的增加，因此S2分裂的時(shí)距較固定特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響，見于房缺第八十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversedsplitting)機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣特點(diǎn)：P2在前A2在后吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬見于主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓、LBBB第八十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三呼氣吸氣通常分裂固定分裂逆分裂第二心音分裂示意圖第八十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（三）聽診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第八十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三5.額外心音（extracardiacsound）

（1）舒張期額外心音：最多見（2）收縮期額外心音（3）醫(yī)源性額外心音

指S1、S2之外聽到的病理性附加心音，可構(gòu)成三音律，少數(shù)構(gòu)成四音律第八十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（1）舒張期額外心音1）奔馬律（galloprhythm）2）開瓣音（openingsnap）3）心包叩擊音（pericardialknock）4）腫瘤撲落音（tumorplop）第八十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三1）奔馬律

系一種額外心音發(fā)生在舒張期（S2之后）的三音律由于常同時(shí)伴有心率增快，額外心音與S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間早晚分三種：①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）③重疊型奔馬律（summationgallop）第八十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）發(fā)生機(jī)制：

心室舒張期負(fù)荷過重心肌張力減低血液充盈引起室壁振動(dòng)心肌順應(yīng)性減低臨床意義：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，見于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全病理性S3，又稱S3奔馬律、室性奔馬律第九十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三病理性與生理性S3的鑒別健康人有嚴(yán)重器質(zhì)性尤其是兒童和青少年心臟病的患者心率正常心率增快，多>100bpm臥位時(shí)明顯不受體位影響坐位或立位消失距離S2較遠(yuǎn)，較響距離S2較近，較弱生理性S3

病理性S3

第九十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）發(fā)生機(jī)制：由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音聽診特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診更清楚臨床意義：多見于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等病理性S4，又稱收縮期前奔馬律、S4奔馬律或房性奔馬律第九十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三③重疊型奔馬律（summationgallop）舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn)，在心率相當(dāng)快時(shí)在舒張中期互相重疊所引起，使此額外心音明顯增強(qiáng)在心率較慢時(shí)不重疊則形成四音律常見于心肌病或心力衰竭第九十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三2）開瓣音（openingsnap）發(fā)生機(jī)制：舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)產(chǎn)生的拍擊樣聲音聽診特點(diǎn)：清脆、短促、響亮、高調(diào)，拍擊樣心尖內(nèi)側(cè)較清楚(S2后0.05s-0.06s)臨床意義：提示二尖瓣瓣膜彈性和活動(dòng)性尚好，是二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件

又稱二尖瓣開放拍擊音第九十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三3）心包叩擊音（pericardialknock）發(fā)生機(jī)制：舒張?jiān)缙冢氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，限制心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn)：中頻、較響、短促，S2后0.09~0.12s，胸骨左緣易聞及。臨床意義：見于縮窄性心包炎第九十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三發(fā)生機(jī)制：粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致聽診特點(diǎn)：S2后0.08~0.12s，聲音類似開瓣音，但較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變臨床意義：見于心房粘液瘤4）腫瘤撲落音（tumorplop）

第九十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音

（earlysystolicejectionsound）2）收縮中晚期喀喇音

（midandlatesystolicclick）第九十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）

（earlysystolicejectionsound）發(fā)生機(jī)制（三個(gè)）：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)在主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下，半月瓣瓣葉用力開啟產(chǎn)生振動(dòng)狹窄的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致聽診特點(diǎn)：清脆、短促、高調(diào)、爆裂樣;S1后

0.05-0.07s第九十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）

（earlysystolicejectionsound）臨床意義：肺動(dòng)脈收縮期噴射音：見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、及肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響

主動(dòng)脈收縮期噴射音：見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等主動(dòng)脈瓣區(qū)最響第九十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三

2）收縮中、晚期喀喇音

（midandlatesystolicclick）發(fā)生機(jī)制：由房室瓣（多為二尖瓣）收縮中晚期脫入心房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。聽診特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音S1后0.08s者為中期，＞0.08s者為晚期在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，體位可使喀喇音發(fā)生時(shí)間改變，蹲位是延遲，立位時(shí)提前出現(xiàn)可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）臨床意義：見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。第一百頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三（3）醫(yī)源性額外心音1）機(jī)械瓣置換術(shù)后：人工瓣膜音2）起搏器安置術(shù)后：人工起搏音第一百零一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期三5.額外心音（1）舒張期額外心音