(2.18)-第十九章肝炎病毒

第十九章肝炎病毒

世界性傳染病傳染性強傳播途徑復雜流行廣泛發(fā)病率較高病毒性肝炎乏力食欲減退惡心、嘔吐肝腫大肝功能損害黃疸病毒性肝炎的臨床特征肝炎病毒巨細胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）黃熱病毒與肝臟炎癥有關的病毒甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相關病毒（HGV、TTV）肝炎病毒的類型重點難點甲型肝炎病毒的致病性及護理措施乙型肝炎病毒的基因結構和抗原組成乙型肝炎病毒的傳播途徑和致病機制乙肝三系檢測的臨床意義第一節(jié)甲型肝炎病毒目錄一、生物學性狀二、致病性與免疫性三、微生物學檢查四、防治原則五、護理措施生物學性狀形態(tài)與結構：病毒顆粒呈球形，基因組為單正鏈RNA，核衣殼呈20面體立體對稱，無包膜。編碼區(qū)分為P1、P2、P3三個功能區(qū)。P1編碼VP1、VP2、VP3、VP4。HAV抗原性穩(wěn)定，只有一個血清型。生物學性狀細胞培養(yǎng)與動物模型：HAV可在原代人胚肺二倍體細胞株中增殖，也可在人胚腎細胞等多種細胞中增殖，但生長緩慢，不引起細胞病變。應用免疫熒光、免疫電鏡、放射免疫法檢出。HAV的主要宿主為人類及靈長類動物。動物模型可用黑猩猩、狨猴及紅面猴。抵抗力：HAV對理化因素有較強的抵抗力，對溫度的抵抗力較強，對紫外線、甲醛和含氯消毒劑敏感。致病性與免疫性傳染源：傳染源為患者和隱性感染者，主要侵犯兒童和青少年，感染后多表現(xiàn)為隱性感染，但糞便中有病毒排出，是重要的傳染源。傳播途徑：HAV主要通過糞-口途徑傳播，傳染性極強。經(jīng)輸血或注射傳播者罕見。致?。篐AV侵入后先在口咽部或唾液腺中增殖，爾后在腸粘膜和局部淋巴結中大量增殖，并進入血流，形成短暫的病毒血癥，最終侵犯靶器官肝臟，并在肝細胞內(nèi)增殖。致病機制：主要與免疫病理反應有關，肝細胞的免疫損傷主要由細胞免疫介導，干擾素在免疫損傷機制中也起重要作用。臨床表現(xiàn)：中度發(fā)熱、乏力、惡心、肝區(qū)痛、肝腫大及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。自限性疾病，預后較好，不轉(zhuǎn)為慢性和慢性攜帶者。顯性或隱性感染后機體均可誘導機體產(chǎn)生持久的免疫力。免疫性。持久免疫力。IgM在早期出現(xiàn)，IgG在急性期末或恢復期初產(chǎn)生，可維持多年。血清中抗HAV的IgM/IgG/sIgA均可阻止HAV的再感染。微生物學檢查一般不進行病毒分離培養(yǎng)?？贵w的檢測有助于甲型肝炎的診斷，常用的檢測方法為ELISA。檢測血清中的抗-HAVIgM可作為早期診斷和近期感染的指標，這是目前甲型肝炎病原學診斷最常用的方法。防治原則以對癥支持治療為主。加強食物、水源和糞便管理是預防甲型肝炎的主要環(huán)節(jié)。已有減毒疫苗和滅活疫苗用于甲型肝炎的特異性預防，滅活疫苗國外已研制成功并廣泛使用。護理措施指導患者注意臥床休息，減少機體能量消耗。對于因黃疸導致的皮膚瘙癢應及時指導患者進行皮膚自我護理。合理的營養(yǎng)、適宜的飲食是促進肝功能恢復的重要措施。對于出現(xiàn)肝性腦病、出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的病人，應密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、肝臭、少尿、出血傾向等情況，及時發(fā)現(xiàn)和消除誘因，遵醫(yī)囑執(zhí)行用藥，做好對癥護理。第二節(jié)乙型肝炎病毒簡介HBV是乙型肝炎的病原體，屬于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬。全球乙肝病人及HBV攜帶者約3.7億。我國高流行，攜帶者超1.2億。簡介HBV感染后臨床表現(xiàn)多樣，重癥肝炎、急性肝炎、慢性肝炎或無癥狀攜帶者，其中部分慢性肝炎可演變?yōu)楦斡不蚋伟Ｄ夸浺?、生物學性狀二、致病性與免疫性三、微生物學檢查四、防治原則生物學性狀形態(tài)與結構：

HBV顆粒有大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒三種形態(tài)。大球形顆粒又稱Dane顆粒，是具有感染性的完整的乙型肝炎病毒顆粒，具有雙層衣殼，外衣殼由脂質(zhì)雙層和蛋白質(zhì)構成，包括S蛋白、M蛋白和L蛋白。生物學性狀S蛋白為HBV表面抗原（HBsAg），M蛋白含HBsAg及前S2抗原（preS2Ag），L蛋白含HBsAg、preS1Ag、preS2Ag。內(nèi)衣殼相當于核衣殼，20面體對稱，內(nèi)含病毒的雙鏈DNA和DNA多聚酶。核心表面的衣殼蛋白為HBV核心抗原（HBcAg）生物學性狀生物學性狀小球形顆粒大量存在于血液中，主要成分為HBsAg，是HBV復制時產(chǎn)生過剩的HBsAg裝配而成，不含DNA和DNA多聚酶，無感染性。管形顆粒：是一串聚合的小球形粒?；蚪Y構：為不完全雙鏈環(huán)狀DNA結構，由長鏈和短鏈組成。長鏈為負鏈（L-）、短鏈為正鏈（S+）。負鏈DNA上有4個開放讀碼框（ORF），分別稱為S、C、P和X區(qū)，各ORF基因相互重疊。S區(qū)含有S基因、前S1基因（preS1）和前S2基因（preS2）。S基因編碼S蛋白，即HBsAg；S基因和前S2基因編碼M蛋白，即HBsAg+preS2Ag；S基因、前S2基因和前S1基因編碼L蛋白，即HBsAg+preS2Ag+preS1Ag。C區(qū)包括前C基因（preC）和C基因，共同編碼preC蛋白。preC蛋白是HBsAg的前體蛋白。C基因還編碼核心蛋白，即HBeAg。P區(qū)編碼DNA聚合酶，該酶還具有反轉(zhuǎn)錄酶活性。X區(qū)編碼HBxAg。S：表面抗原基因preS2：前表面抗原2基因C：核心抗原基因preC：前核心抗原基因X：X基因P：P基因Polymerase：多聚酶基因RNaseH：RNA酶H基因S-mRNA：轉(zhuǎn)錄S的mRNAC-mRNA：轉(zhuǎn)錄C的mRNADR1、DR2：直接重復序列1、2乙型肝炎病毒基因結構模式圖HBV的抗原組成1）HBsAg由S基因編碼，糖蛋白。存在于外衣殼。大量存在于感染者的血液中，是HBV感染的主要指標。HBsAg具有免疫原性，可刺激機體產(chǎn)生抗-HBs，抗-HBs是有保護作用的中和抗體。HBsAg是制備疫苗的主要成分。抗-HBs被認為是乙型肝炎恢復的標志。HBV的抗原組成2）HBcAg由C基因編碼，是HBV的內(nèi)衣殼成分。HBcAg可在受感染的肝細胞表面表達，是CTL細胞識別和清除病毒感染肝細胞的靶抗原之一。HBcAg抗原性強，可刺激機體產(chǎn)生相應抗體（抗-HBc），為非保護性抗體?？笻BcIgM出現(xiàn)提示HBV正在肝內(nèi)增殖，抗HBcIgM陰性可排除急性肝炎。3）HBeAg由preC基因編碼，是HBV復制及具有強傳染性的指標之一。抗-HBe常在HBsAg滴度降低、HBeAg消失時出現(xiàn)，對機體有一定保護作用，被認為是預后良好的征象。4）HBxAg由HBV的X基因編碼，可反式激活細胞內(nèi)的原癌基因、HBV基因及多種信號通路，與肝癌的發(fā)生與發(fā)展具有密切關系。HBV的復制細胞培養(yǎng)與動物模型HBV體外培養(yǎng)尚未成功，目前采用將HBV的DNA轉(zhuǎn)染細胞培養(yǎng)系統(tǒng)。黑猩猩是對HBV最敏感的動物抵抗力：HBV對外界環(huán)境抵抗力較強，對低溫、干燥、紫外線和一般消毒劑均有耐受性。HBV不被70%乙醇滅活。高壓蒸汽滅菌或100℃10分鐘可將其滅活。致病性與免疫性傳染源：主要傳染源是病人和無癥狀HBV攜帶者，患者的血液和體液均具有傳染性。無癥狀攜帶者血液中長期有HBV存在，是更危險的傳染源。

傳播途徑：HBV可通過血液或血制品傳播、母嬰傳播及性傳播、密切接觸傳播等多種途徑傳播。外科、檢驗科、口腔科、血液透析室、內(nèi)鏡室、傳染科、腫瘤科和血庫等科室人員易受感染致病機制免疫病理反應及病毒與宿主間的相互作用是肝細胞損傷的主要原因。①抗體介導的免疫病理損害。肝細胞感染HBV后，膜上出現(xiàn)HBV特異性抗原和暴露出肝特異性脂蛋白抗原。HBV誘導機體產(chǎn)生的抗體與肝細胞上相應的抗原結合，通過激活補體、巨噬細胞及NK細胞等誘發(fā)ADCC作用，損傷肝細胞。致病機制②細胞介導的免疫病理損害。特異性CTL介導的細胞免疫效應在清除病毒的同時，又可導致肝細胞的損傷；若細胞免疫功能低下，則病毒在體內(nèi)持續(xù)存在。③免疫復合物引起的病理損害。HBsAg-抗-HBs復合物，沉積于腎小球基底膜、關節(jié)滑液囊等處，激活補體，誘發(fā)Ⅲ型超敏反應，導致腎小球腎炎、關節(jié)炎。此外，免疫復合物沉積于肝內(nèi)，使肝內(nèi)小血管栓塞，大量肝細胞壞死----重癥炎癥。臨床表現(xiàn)急性、慢性、重癥型和瘀膽型急性者與甲肝相似，但皮疹、關節(jié)痛更常見慢性者癥狀反復出現(xiàn)，為遷延性肝炎。若癥狀逐漸加重伴肝功能異常，并逐漸出現(xiàn)肝硬化及肝外表現(xiàn)，為慢性活動性肝炎，預后較差。重癥型，發(fā)生率低，死亡率高，可伴有肝腎功能不全、肝性腦病、出血傾向等肝外表現(xiàn)。淤膽型主要表現(xiàn)為長期肝內(nèi)梗堵性黃疸。免疫性

對HBV的免疫由體液免疫和細胞免疫組成。抗體可參與破壞病毒感染的肝細胞及中和病毒，CTL在清除病毒感染的肝細胞中發(fā)揮重要作用。微生物學檢查HBV抗原、抗體的檢測：主要包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc，俗稱“兩對半”，檢查方法以ELISA和RIA最為敏感、常用。HBV抗原抗體檢測的意義。HBsAg陽性可見于急性肝炎、慢性肝炎或無癥狀攜帶者。急性肝炎患者血中出現(xiàn)抗-HBs，是肝炎恢復的標志。HBsAg陽性者具有傳染性，應禁止獻血。HBeAg陽性是體內(nèi)HBV復制的指標。若HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBe出現(xiàn)，表示病毒停止復制，機體已獲得一定免疫力。抗-HBcIgM是病毒在體內(nèi)復制的指標，抗-HBcIgG是繼往感染的指標。HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAbIgMHBcAbIgG結果分析++--++急性或慢性乙肝，或無癥狀++--+-急性乙肝（傳染性強，大三陽）+--+-+急性感染趨向恢復（小三陽）++----急性或慢性肝炎或無癥狀--++-+/-乙肝恢復期+-----HBV感染者或無癥狀-----+既往病史--+---接種過疫苗或既往病史HBV