外科護理學18腸梗阻

外科護理學18腸梗阻第1頁/共81頁小腸的解剖和生理概要：小腸的解剖：由十二指腸、空腸、回腸組成，全長3—5.5米；十二指腸長25-30cm，小腸上2/5為空腸，下3/5為回腸.第2頁/共81頁第3頁/共81頁第4頁/共81頁小腸解剖十二指腸懸韌帶：空腸起始標準小腸系膜：起于第1、2腰椎左側，向右下，止于右骶髂關節(jié)前方。空腸：位于左上腹部和臍部，腸腔寬，壁厚，粘膜有許多高而密的環(huán)狀皺襞?；啬c：位于下腹和盆腔內(nèi)，皺襞減少，腸壁變細變薄。第5頁/共81頁第6頁/共81頁第7頁/共81頁小腸的解剖和生理概要：血供：動脈：腸系膜上動脈分出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、回、結腸動脈和12—16支空回腸動脈；動脈吻合成弓，分出直支到達小腸壁，近端小腸的動脈只有初級弓，遠端小腸可有二級、三級動脈弓.第8頁/共81頁小腸的解剖和生理概要：靜脈：分布與動脈相似,相伴而行,最后匯集成腸系膜上靜脈;

腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門靜脈,進入肝臟.第9頁/共81頁第10頁/共81頁小腸的解剖和生理概要：淋巴：空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結，回腸黏膜下則有許多淋巴集結.

小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結、腸系膜上動脈周圍淋巴結、腹腔淋巴結、乳糜池.第11頁/共81頁第12頁/共81頁小腸的解剖和生理概要：生理功能：是食物消化和吸收的主要場所.1.吸收:

糖類、脂類、蛋白質類，經(jīng)含有小腸黏膜分泌的含多種酶的堿性小腸液消化后即由小腸黏膜吸收.（毛細血管、乳糜管）水、電解質、微量元素等主要在小腸吸收.

每天吸收內(nèi)源物質（約8000ml）及經(jīng)口攝入的液體（約2000ml）.第13頁/共81頁小腸的解剖和生理概要：生理功能：2.小腸運動：推進性蠕動；分節(jié)運動3.免疫功能：產(chǎn)生分泌性的免疫球蛋白，腸屏障作用。4.內(nèi)分泌功能第14頁/共81頁

腸梗阻定義：腸內(nèi)容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙。常見的外科急腹癥。腸梗阻不僅是腸道本身功能上的改變，可引起全身病理生理紊亂。臨床表現(xiàn)復雜多變。第15頁/共81頁一、病因和分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類：機械性腸梗阻：最常見各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。原因：（1）腸內(nèi)因素（腸腔堵塞）；（2）腸外因素（腸管受壓）；（3）腸壁因素（腸壁病變）動力性腸梗阻：較少見由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。但無器質性的腸腔狹窄。第16頁/共81頁

腸腔受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致第17頁/共81頁腸管堵塞蛔蟲導致的腸梗阻第18頁/共81頁

腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻第19頁/共81頁麻痹性腸梗阻：見于急性腹膜炎、腹部大手術、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。痙攣性腸梗阻：見于腸道功能紊亂、急性腸炎、慢性鉛中毒等。血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸蠕動功能減低或喪失。原因不明的假性腸梗阻無明顯病因。反復發(fā)作的腸梗阻癥狀，但X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。第20頁/共81頁常見分類：按腸壁有無血運障礙分為：單純性；絞窄性按梗阻的部位：高位（空腸上段）；低位（回腸末段、結腸）按梗阻的程度：完全性；不完全性按發(fā)展的過程：急性；慢性閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞（如腸扭轉、結腸腫瘤）第21頁/共81頁病理生理腸管方面：1.腸管擴張，腸蠕動增強，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓升高，腸壁血運障礙，腸壁充血外滲、血性滲出液進入腸腔、腹腔、腸壁壞死穿孔，腹膜炎2.腸腔積氣、積液：梗阻以上腸管明顯積氣、積液，以下則空虛或存積少量糞便。交界處即為梗阻部位。第22頁/共81頁全身性病理生理改變：（1）體液喪失：引起水、電解質紊亂和酸堿失衡，是腸梗阻重要的病理生理改變。原因：1）不能進食；2）頻繁嘔吐；3）液體儲留在腸腔不被吸收（無功能性細胞外液）；4）滲液，失血十二指腸第一段梗阻代謝性堿中毒

K、Na丟失＞Cl一般小腸梗阻代謝性酸中毒缺氧酸性代謝產(chǎn)物第23頁/共81頁（2）感染和中毒腸腔內(nèi)細菌大量繁殖細菌移位細菌和毒素滲入腹腔和血液中腹膜炎和毒血癥（3）休克水、電解質紊亂、酸堿失衡、缺水、感染和中毒休克（4）呼吸和循環(huán)功能障礙腸腔擴張膨脹腹壓膈肌上升影響肺內(nèi)氣體交換妨礙下腔靜脈血液回流第24頁/共81頁臨床表現(xiàn)癥狀“痛、吐、脹、閉”（1）腹痛1）機械性：陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過水聲。2）麻痹性：慢性脹痛，腸鳴音減弱或消失。3）絞窄性；持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或失。（2）嘔吐高位腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)物。水、電解質紊亂出現(xiàn)早。低位梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣腸內(nèi)物。第25頁/共81頁腹痛，伴有腸鳴第26頁/共81頁

嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁第27頁/共81頁（3）腹脹高位腸梗阻：腹脹不明顯。低位及麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹均勻對稱。閉袢性腸梗阻：腹脹不均勻對稱。（4）停止肛門排氣排便不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便。完全性腸梗阻：早期（尤其高位腸梗阻），殘存的糞便和氣體可自行或灌腸排出。絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣糞便。第28頁/共81頁

腹脹：程度與梗阻部位有關第29頁/共81頁第30頁/共81頁體征早期無明顯變化,晚期因嘔吐脫水及電解質紊亂,可出現(xiàn)口干舌燥,眼窩凹陷,皮膚彈性減退,脈搏細弱.腹部視診：腹部隆起，腹脹，腸型和蠕動波腹部觸診：腹膜刺激征腹部叩診：移動性濁音腹部聽診：腸鳴音第31頁/共81頁第32頁/共81頁3.輔助檢查（1）化驗檢查1）血液濃縮：血紅蛋白值、紅細胞壓積、尿比重均升高。絞窄性腸梗阻時血白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高。

2）血氣分析和K、Na、Cl測定、腎功檢查（了解酸堿失衡、電解質紊亂和腎功能狀況）（2）X線檢查腹部平片（立位）：可見小腸擴張，伴有氣液平結腸梗阻：可行鋇劑灌腸檢查完全性腸梗阻禁作消化道鋇餐檢查第33頁/共81頁可見階梯狀的氣液平第34頁/共81頁小腸梗阻可見擴張的腸袢第35頁/共81頁四、診斷依據(jù)腸梗阻的四個癥狀“痛、吐脹、閉”+體征+X線檢查，多能診。第36頁/共81頁鑒別機械性、動力性腸梗阻機械性動力性腹痛陣發(fā)性絞痛腹痛，無陣發(fā)性腹脹不對稱均勻對稱全腹脹原因粘連、扭轉、套疊腹膜炎、腹膜后血腫腸鳴音高亢，呈氣過水聲減弱或消失X線梗阻以上腸管積氣積液全腹腸管積氣第37頁/共81頁3.鑒別單純性、絞窄性腸梗阻極為重要，關系到治療方法的選擇和病人的預后。絞窄性腸梗阻的特點：1）腹痛發(fā)作急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇。2）嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁。3）腹脹不對稱，可觸及有壓痛的脹大的腸袢。4）糞便可呈血性便，直腸指診指套染有血跡。第38頁/共81頁5）有明顯的腹膜炎刺激征。6）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。7）體溫、脈搏、白細胞計數(shù)逐漸上升。8）腹部X線檢查可見孤立、脹大的腸袢。9）腹穿可抽出血性滲液。10）胃腸減壓后腹脹減輕，腹痛不緩解。第39頁/共81頁第40頁/共81頁五、治療原則：矯正因腸梗阻引起的全身性紊亂和解除梗阻?；A治療：胃腸減壓：吸出胃腸道的積氣積液，以減輕腹脹。補液、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡抗感染營養(yǎng)支持對癥治療：吸氧、解痙等。第41頁/共81頁非手術治療適應證單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。非手術治療措施1.基礎療法2.口服或胃腸道灌注植物油3.低壓空氣或鋇劑灌腸4.乙狀結腸鏡插管第42頁/共81頁手術治療：目的是解除梗阻，去除病因。適應證：懷疑絞窄性腸梗阻高度腹脹非手術治療病情無好轉或惡化第43頁/共81頁手術方法：單純解除梗阻的手術粘連帶松解術、腸扭轉或腸套疊的復位術。腸切除術腸管腫瘤、炎癥性狹窄或局部腸袢已經(jīng)壞死，應作腸切除。判斷腸管有無生機的方法：1）腸壁呈紫黑色，并已塌陷。2）腸壁失去張力和蠕動能力，對刺激無收縮反應。3）腸系膜終末小動脈無搏動。第44頁/共81頁3.腸短路吻合術梗阻部位解除有困難（多見于腫瘤），為解除梗阻行遠近端腸管吻合，曠置梗阻部位。4.腸造口術多見于低位腸梗阻（多因腫瘤不能切除或腸管擴張水腫且感染較重，不能行一期吻合。），可行梗阻近端腸管造口，以解除梗阻。第45頁/共81頁手術方式

A.解除梗阻原因的術式如粘連松解術第46頁/共81頁腸切開取異物，腸扭轉復位術第47頁/共81頁B.腸切除腸吻合術C.短路手術第48頁/共81頁D.腸造口和腸外置術第49頁/共81頁術后處理：半臥位、禁食水、持續(xù)胃腸減壓補液及營養(yǎng)支持術后應用抗生素對癥治療：吸氧、解痙、鎮(zhèn)痛等。第50頁/共81頁粘連性腸梗阻(adhesiveintestinalobstruction)定義：是因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。發(fā)病率較高(60%).后天性多見，腹腔手術（主要原因）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等.第51頁/共81頁Adhesivesmallintestinalobstruction第52頁/共81頁

粘連性腸梗阻第53頁/共81頁腸扭轉(volvulus)病理:腸管沿自身的系膜軸旋轉而形成的閉襻性腸梗阻.因系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻。多見于青狀年，飽食后劇烈活動常為誘因.表現(xiàn):為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動體位，屈膝位或蜷曲側臥位，不能平臥.嘔吐頻繁，腹部不對稱.第54頁/共81頁乙狀結腸扭轉：概況:老年男性多見，常有便秘習慣或有多次左下腹痛發(fā)作性疼痛史.且排便后緩解.臨床表現(xiàn)：突發(fā)腹部劇烈絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯.低壓灌腸不足500ml即難以灌入.短時間內(nèi)可發(fā)生絞窄、壞死第55頁/共81頁Sigmoidvolvulus第56頁/共81頁腸套疊（intussusception）定義:一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱之.一般認為小兒常有腸蠕動功能紊亂及腸痙攣發(fā)生，臨床表現(xiàn)：1.腹痛：突然發(fā)生，疼痛時病孩面色蒼白，出汗，下肢屈曲，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復出2.嘔吐：腹痛發(fā)作以后即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕3.血便：發(fā)病后4～12小時,就可出現(xiàn)果醬樣大便，并有粘液4.腹部腫塊：在腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，第57頁/共81頁第58頁/共81頁

腸套疊第59頁/共81頁第二節(jié)腸瘺

腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。特點：

并發(fā)癥多、處理困難、死亡率高第60頁/共81頁第61頁/共81頁第62頁/共81頁

[分類]（一）按原因分

1、先天性臍腸瘺

2、病理性感染

3、創(chuàng)傷性手術（90%）、創(chuàng)傷

4、治療性造瘺（二）按走向分

1、腸外瘺多見

2、腸內(nèi)瘺小腸結腸瘺、直腸膀胱瘺第63頁/共81頁

[分類]

腸外瘺多因腸損傷、腸感染、腸腫瘤引起。創(chuàng)傷性腸瘺：系由火器傷、刀刃傷、刺傷、手術等造成，后者約占80%。手術又以腸粘連分離術時分破腸壁、胃腸吻合口漏、胃大部切除后的十二指腸殘端漏、手術后遺留紗布異物、引流管過硬壓迫腸壁等常見。非創(chuàng)傷性腸瘺：以急、慢性炎癥和特異性感染最為多見，如闌尾周圍膿腫引流后形成的殘端漏，以及傷寒、腸結核和腸腫瘤所致的腸穿孔等。第64頁/共81頁

[分類]（三）按病理形態(tài)分

1、管狀瘺常見，以非手術治療為主

2、唇狀瘺手術治療

3、完全瘺（斷端）人造（四）按位置分

瘺口所在腸段部位（習慣上以十二指腸空腸交界處為分界）分為高位瘺、低位瘺。1、高位瘺空腸上段2、低位瘺空腸下段

第65頁/共81頁[病理生理]

依位置的高低而異。高位以體液平衡紊亂為主，低位以繼發(fā)性感染為主。以丟失胃液為主，可產(chǎn)生低氯低鉀性堿中毒，以丟失堿性腸液為主，常引起代謝性酸中毒。第66頁/共81頁[臨床表現(xiàn)和診斷]（一）局部

1、腹膜炎癥狀和體征

2、腹壁瘺口

3、瘺口周圍皮膚損害（二）全身

酸堿體液平衡紊亂、營養(yǎng)不良、感染第67頁/共81頁[臨床表現(xiàn)和診斷]

十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液?？漳c瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠端有梗阻者，流出的消化液越多。如無適當治療、脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質等將很快出現(xiàn)。瘺口或手術切口周圍常有皮膚糜爛。由于腸內(nèi)容物和消化酶等的大量喪失，高位腸瘺對病人的營養(yǎng)和健康的影響極大。

第68頁/共81頁[臨床表現(xiàn)和診斷]

內(nèi)腸瘺可發(fā)生在膽管和腸道間，膀胱和腸道間以及腸道和腸道間。它們的癥狀有的很隱蔽，有的則很顯著。例如，膽腸瘺可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和黃疸，酷似膽石癥，很少使人懷疑有膽腸瘺的存在。而腸道膀胱瘺則排出的小便內(nèi)有氣體和糞便，很易引起病人的注意。第69頁/共81頁[輔助檢查]

1、實驗室檢查血常規(guī)、血生化、肝腎功2、口服染料檢查3、影像學檢查第70頁/共81頁[處理原則]

注意內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，糾正紊亂、加強營養(yǎng)支持治療，嚴格控制感染，早期充分引流，防治并發(fā)癥、加強瘺口處理，保護局部皮膚，擇期手術。（一）全身

1、控制感染抗生素、引流

2、糾正體液平衡紊亂3、營養(yǎng)支持（二）局部

1、充分引流2、堵塞瘺道（三）手術適應癥為唇狀伴梗阻、管狀已上皮化或瘢痕化等。第71頁/共81頁[處理原則]

凡因腸壁有病變而發(fā)生的腸瘺，或腸瘺下方腸腔有梗阻的，均難自行愈合．外腸瘺一旦發(fā)生，都應視為一種較嚴重的情況，須進行積極的處理，包括維持病人的營養(yǎng)和水分，保護腸瘺周圍的皮膚和控制感染。經(jīng)過一段時期的治療后，如果腸瘺仍無自愈的趨勢時，即應考慮進行腸瘺切除術或腸瘺修補術．內(nèi)腸瘺無自愈趨勢，而且常引起與腸道相通的器官的反復感染，應盡早采用手術治療。

第72頁/共81頁[處理原則]

漏液減少后可以應用內(nèi)堵及外堵瘺口法，以恢復腸道連續(xù)性及通過胃腸進食。外堵常用醫(yī)用黏合膠、盲管法、水壓法，主要應用于管狀瘺。對于唇狀瘺及瘺口較大者，以內(nèi)堵為主，通過使用硅膠片等材料薄膜，堵塞瘺口，有效的控制瘺口流量，保護瘺口周圍皮膚，促進愈合。