(108)-講稿11腺病毒肺炎2143

講稿11大家好，今天我們繼續(xù)學(xué)習(xí)不同病原體所致肺炎特點(diǎn)—腺病毒肺炎。昨天剛住進(jìn)兒科病房的13床小寶寶晨晨又發(fā)燒了，晨晨媽媽不知所措的找到醫(yī)生詢問(wèn)“醫(yī)生，腺病毒的結(jié)果出來(lái)了嗎？”當(dāng)?shù)玫结t(yī)生“腺病毒陽(yáng)性”的回答后，晨晨媽媽控制不住的大哭起來(lái)。為什么她這么焦急？原來(lái)晨晨才1歲3月，高熱已經(jīng)3天了，精神一天天萎靡，咳嗽也越來(lái)越厲害，門診拍片子提示肺炎便收入院了。醫(yī)生告知腺病毒結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，晨晨媽媽一下子就懵了，“腺病毒肺炎很厲害啊”、“小嬰兒死亡率很高啊”，各種網(wǎng)上的言論涌入晨晨媽媽的腦海，她哭了起來(lái)。那么什么是腺病毒肺炎呢，這個(gè)病有網(wǎng)上講的那么嚴(yán)重嗎。今天我們就來(lái)好好認(rèn)識(shí)一下腺病毒肺炎。腺病毒肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，多發(fā)于6個(gè)月至5歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)中，肺外并發(fā)癥多，重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一，需要高度重視。腺病毒屬于哺乳動(dòng)物腺病毒屬，為無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，目前已發(fā)現(xiàn)至少90個(gè)基因型，不同型別的腺病毒的組織嗜性，致病力，流行地區(qū)等特征都不一樣。腺病毒感染可引起多種疾病，包括肺炎，支氣管炎，膀胱炎，眼結(jié)膜炎，胃腸道疾病及腦炎等。腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的4~10%，重癥肺炎以3型及7型多見(jiàn)。其潛伏期一般平均為3~8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)，有癥狀的感染者和無(wú)癥狀的隱性感染者均為傳染源，傳播途徑包括：1、飛沫傳播，是呼吸道感染性病毒的主要傳播方式；2、接觸傳播，手接觸被腺病毒污染的物體或表面后，未經(jīng)洗手，觸摸口鼻或眼睛；3、糞口傳播，接觸病毒感染者的糞便。腺病毒肺炎最常發(fā)生于6個(gè)月到5歲，尤其是兩歲以下兒童，患慢性基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損者，更易發(fā)生重癥。發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確：有人認(rèn)為與腺病毒本身及誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)。腺病毒肺炎的具體臨床表現(xiàn)為起病急，常在起病之初，即有39℃以上的高熱，伴有咳嗽喘息，輕癥一般7~11天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失，重癥患兒高熱持續(xù)2~4周，稽留熱為主，也有不規(guī)則熱。呼吸困難多始于病后3~5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐，部分患兒有腹瀉嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有眼結(jié)膜充血，扁桃體有分泌物。檢查肺部（體征）的細(xì)濕啰音，應(yīng)多于3天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒（表現(xiàn)）一般情況差，面色蒼白或呼吸困難，煩躁易激惹，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識(shí)障礙和肌張力增高等癥狀。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞可正常、升高或下降，c反應(yīng)蛋白可正?；蛏?，重癥患兒的PCT可升高，腺病毒-7型容易出現(xiàn)貧血，血小板減少和肝腎功能受損。腺病毒抗原的檢測(cè)，通常在發(fā)病3~5天內(nèi)檢出率最高；影像學(xué)檢查：胸片，早期的兩肺紋理增多，于病程3~7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見(jiàn)，進(jìn)一步可發(fā)展為大片狀。當(dāng)胸部X線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行CT檢查。以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣鳎毙云诜螌?shí)變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主，向心性分布，實(shí)變密度較高，多數(shù)實(shí)變影中可見(jiàn)支氣管充氣征，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道（細(xì)支氣管）的炎癥，包括充氣不均勻、磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等?？珊喜庑亍⒖v膈氣腫和皮下氣腫。從以上內(nèi)容我們看出晨晨媽媽在網(wǎng)上看的內(nèi)容所言非虛，所以我們要學(xué)會(huì)早期診斷腺病毒肺炎，并識(shí)別出重癥。綜合而言，腺病毒肺炎的診斷依據(jù)流行病學(xué)史，臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)，以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前，根據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)本病進(jìn)行早期識(shí)別，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。重癥病例的早期識(shí)別：根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，識(shí)別或預(yù)測(cè)重癥病例。1.臨床特征。合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于3個(gè)月以下嬰幼兒；高熱3-5天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。2.影像學(xué)表現(xiàn)。肺部陰影進(jìn)展迅速，雙肺多灶實(shí)變；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，CRP和PCT明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。腺病毒肺炎的治療原則包括：第一：一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范的治療，第二，輕度病人多呈自限性，避免過(guò)度治療，如使用廣譜抗生素，糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行支氣管鏡檢等；第三：重癥患兒需掌握廣譜抗生素，糖皮質(zhì)激素，支氣管鏡檢查，機(jī)械通氣等的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，第四：治療過(guò)程中應(yīng)密切評(píng)估病情變化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，及時(shí)調(diào)整治療方案；第五：重癥患兒治療關(guān)鍵在，在于保持氣道通暢，適當(dāng)氧療，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，及時(shí)治療嗜血細(xì)胞綜合征；第六，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。由于目前沒(méi)有針對(duì)腺病毒的特效抗病毒藥，我們應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)