電子病歷常見問題與對(duì)策11

常見問題1

主要原因2

如何決策3主要內(nèi)容第一頁，共24頁。一、常見問題(一)、缺乏正確認(rèn)識(shí)和規(guī)范電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。第二頁，共24頁。一、常見問題目前電子病歷主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)記錄在計(jì)算機(jī)平臺(tái)的編輯和保存上電子病歷是一種動(dòng)態(tài)的智能化病案管理系統(tǒng)，幫助醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提高醫(yī)療質(zhì)量，絕非簡(jiǎn)單地取代紙質(zhì)病歷第三頁，共24頁。一、常見問題國(guó)外電子病歷涵蓋了以下元素:以滿足即時(shí)臨床診療需求為目的;以電子信息為媒介，依托于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)平臺(tái);具備完整性、可交換性、及時(shí)性的特征;促進(jìn)改善醫(yī)生的臨床決策。第四頁，共24頁。一、常見問題1.電子病歷系統(tǒng)功能參差不齊復(fù)制拷貝的限制無系統(tǒng)質(zhì)控?zé)o會(huì)診系統(tǒng)無PACS系統(tǒng)不能整合其他系統(tǒng)第五頁，共24頁。第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。一、常見問題2.未完全電子化手術(shù)記錄麻醉記錄會(huì)診記錄各種檢查患者簽名護(hù)理記錄單（重癥監(jiān)護(hù)室）住院證第八頁，共24頁。一、常見問題3.電子病歷潛在核心價(jià)值未得到充分發(fā)揮

智能化、知識(shí)化帶來的價(jià)值提供醫(yī)生工作流中的信息需求提供在線循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫整合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)支持實(shí)時(shí)的診療活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)的決策減少醫(yī)療差錯(cuò)提高科研和教學(xué)效率提供病歷自動(dòng)化監(jiān)控和管理第九頁，共24頁。一、常見問題(二)、過分依賴電子病歷1.患者基本情況和病史采集不完整2.濫用拷貝功能造成資料失真3.三級(jí)查房記錄雷同4.經(jīng)常出現(xiàn)多字、漏字、錯(cuò)字,或語言表達(dá)不清楚第十頁，共24頁。一、常見問題(三)、病歷質(zhì)量不高

1.病案首頁患者基本情況填寫不完整或不真實(shí)；

2.主要診斷選擇錯(cuò)誤：未按照《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》選擇主要診斷——本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)最多、住院最長(zhǎng)的疾病診斷。第十一頁，共24頁。一、常見問題3.入院記錄病史采集不完整或不真實(shí)女性患者查體中出現(xiàn)前列腺肥大;男性患者既往有宮外孕病史、月經(jīng)史;女性患者月經(jīng)史不全,遺漏月經(jīng)量的記載;查體遺漏主要陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征等4.首次病程記錄未精簡(jiǎn)無鑒別診斷、或鑒別診斷過于簡(jiǎn)單第十二頁，共24頁。一、常見問題5.病程記錄不及時(shí)完成，內(nèi)容外強(qiáng)內(nèi)干上級(jí)醫(yī)師查房意見記載流于形式,未體現(xiàn)出下一步的診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑查房意見無教學(xué)意識(shí),未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平,僅限于對(duì)患者主觀癥狀的記錄病程記錄前后簡(jiǎn)單復(fù)制,未根據(jù)病情演變予以記載,導(dǎo)致每日病情雷同,未反映出病情的轉(zhuǎn)歸檢查結(jié)果只導(dǎo)入,未分析;停用藥不做分析第十三頁，共24頁。一、常見問題(四)、面臨法律問題無電子簽名患者隱私問題病歷安全問題第十四頁，共24頁。二、主要原因(一)、對(duì)電子病歷理解不夠普遍認(rèn)為電子病歷就是“病歷電子化”——即在計(jì)算機(jī)平臺(tái)上記錄、編輯和保存從真正意義上說，電子病案是一種動(dòng)態(tài)的智能化病案管理系統(tǒng)第十五頁，共24頁。(二)、病歷的重要性認(rèn)識(shí)不夠1.是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2.病歷書寫過程是臨床思維過程訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。3.是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料。二、主要原因第十六頁，共24頁。二、主要原因4.是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。5.是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。醫(yī)療官司：90%以上與病歷打官司病歷書寫=（官司判決）結(jié)論書寫第十七頁，共24頁。二、主要原因(三)、規(guī)章制度了解不夠《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

崗位責(zé)任制、職業(yè)道德《新病案首頁填寫說明》第十八頁，共24頁。二、主要原因(四)、責(zé)任心不夠不強(qiáng)部分臨床醫(yī)生注重臨床技術(shù)操作,輕視醫(yī)療文書書寫的思想。(五)、監(jiān)管不到位第十九頁，共24頁。三、如何決策(一)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式,使電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化,方便實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化傳輸。(二)、加強(qiáng)宣傳宣傳電子病歷的重要性以及各種潛在功能加強(qiáng)對(duì)病案管理的重視第二十頁，共24頁。三、如何決策(三)、進(jìn)一步完善電子病歷全部電子化引進(jìn)PACS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、會(huì)診系統(tǒng)等第二十一頁，共24頁。三、如何決策(四)、加強(qiáng)培訓(xùn)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》《新病案首頁填寫說明》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

崗位責(zé)任制、職業(yè)道德