放射性核素治療學(xué)

放射性核素治療學(xué)

新鄉(xiāng)中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科任紹青第一頁，共72頁。

核醫(yī)學(xué)治療（即放射性核素治療，簡稱核素治療）就是利用放射性核素釋放出來的射線殺傷病變細胞和組織，達到治療目的。核素治療的方法分為內(nèi)照射治療和體外（敷貼）治療兩種。前者是將放射性核素經(jīng)口服、靜脈注射或植入等方法引入體內(nèi)，使其聚集在靶器官發(fā)揮治療作用；后者是用放射性核素敷貼器貼于體表的病變組織表面治療某些皮膚病、血管瘤或體表腫瘤。第二頁，共72頁。普通放射性核素治療學(xué):131I治療甲亢和甲狀腺癌、89Sr和153Sm治療骨轉(zhuǎn)移性癌.放射性核素敷貼治療學(xué):(皮膚科、眼科、耳鼻喉科、婦科疾病)。

介入核醫(yī)學(xué)治療學(xué):組織間質(zhì)(種子4.5×0.8mm)、腔內(nèi)、動脈內(nèi)、淋巴系統(tǒng)介入治療。放射性核素導(dǎo)向治療學(xué)單克隆抗體（131I-鐵蛋白抗體、131I抗AFP抗體、131I-chTNT等）。第三頁，共72頁。第一節(jié)

131I治療Graves病

一原理

甲狀腺具有很強的攝碘功能，如果我們將131I引人病人體內(nèi)，同樣可以被甲狀腺所攝取。

131I發(fā)生衰變，放出γ射線與β射線，其中β射線占90%，β射線在甲狀腺內(nèi)的射程平均為1mm（最長2mm），所以，對甲狀腺周圍軟組織沒有損傷，只對甲狀腺產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)，使一部分甲狀腺組織發(fā)生變性壞死，從而使亢進的甲狀腺功能降為正常。第四頁，共72頁。二適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)證(1)Graves甲亢患者。(2)抗甲狀腺藥物治療效差、過敏或治療后復(fù)發(fā)的Graves患者。手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves.(3)Graves甲亢伴白細胞或血小板減少患者.(4)Graves甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,內(nèi)科治療效差,攝碘率增高的患者.(5)Graves甲亢伴房顫的患者.第五頁，共72頁。（三）禁忌證(1)妊娠或哺乳期患者。(2)嚴重腎功能障礙患者。(3)急性心肌梗死的患者。第六頁，共72頁。三治療方法

1治療前準備：停用含碘藥物及食物一周以上（包括抗甲狀腺藥物），但重癥甲亢應(yīng)先用抗甲狀腺藥物治療，癥狀緩解后方可用131I。2測定甲狀腺攝131I率，有效半衰期。3正確估算甲狀腺重量。第七頁，共72頁。

4劑量確定：第八頁，共72頁。第九頁，共72頁。

2.46×計劃甲狀腺吸收劑量(70Gy)×甲重(g)I治療量=———————————×100%(MBq)96h吸碘率第十頁，共72頁。5確定劑量時應(yīng)注意的因素：①甲狀腺大小、質(zhì)地：大、硬敏感性差，應(yīng)加大劑量。②攝碘率：攝碘率低，應(yīng)適當加大劑量，攝碘率與甲狀腺大小、癥狀嚴重程度不一定呈正比。③有效半衰期：Teff短者，應(yīng)適當加大劑量。④年齡：老年人不敏感，應(yīng)適當加大劑量，年輕人適當減少劑量。⑤病情嚴重程度：病情重者適當加大劑量。第十一頁，共72頁。6給藥方法與重復(fù)治療

一次全量空腹口服，服后2h方可進食，第一次服藥后無效者，可在3-6個月后進行第二次服藥，第二次的劑量應(yīng)在第一次劑量的基礎(chǔ)上增加25--50%。好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)者應(yīng)減少劑量．第十二頁，共72頁。四治療后注意事項

1.服藥后應(yīng)休息2周，避免劇烈活動，精神刺激，預(yù)防感染，預(yù)防甲亢危象的發(fā)生。2.切勿揉壓甲狀腺。3.服用131I后2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物，以免影響131I的重吸收而降低療效。4.應(yīng)避孕6個月。第十三頁，共72頁。五療效評價與隨訪

口服131I后，一般2~3周后逐漸出現(xiàn)療效：癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加，2~3月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例131I的治療作用可持續(xù)到半年。一個療程的治愈率可達53%~77%，有效率達95%以上。痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、復(fù)發(fā)、甲低標準見237頁。第十四頁，共72頁。第十五頁，共72頁。第十六頁，共72頁。第十七頁，共72頁。六治療反應(yīng)和處理

1早期反應(yīng)：①

全身反應(yīng)：當天即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為乏力，頭暈、食欲不佳、惡心、嘔吐，少數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢。②

局部反應(yīng)：少數(shù)病人在服131I后2~3天，由于輕度無菌甲狀腺炎，在甲狀腺部位出現(xiàn)輕度壓痛、發(fā)癢等癥狀，持續(xù)一周左右可緩解。③

甲亢癥狀加重：少數(shù)病人在131I治療后甲亢癥狀可能加重，主要是由于發(fā)生輻射甲狀腺炎時，甲狀腺激素迅速大量分泌入血所致。第十八頁，共72頁。2晚期反應(yīng)：①早發(fā)甲低：一年內(nèi)發(fā)生，多在服藥后3個月內(nèi)，國外發(fā)生率10%，國內(nèi)2~5%，早發(fā)甲低可自行緩解，癥狀輕者可不予治療，重者用T4替代，若TSh>45IU/L時,早發(fā)甲低多會變成永久性甲低.②晚發(fā)甲低:一年后發(fā)生,每年以2~3%的速度遞增,應(yīng)用T4替代治療，10年后累計可達50~70%。第十九頁，共72頁。七131I治療甲亢與引發(fā)甲低關(guān)系的探討

晚發(fā)甲低:一年后發(fā)生,每年以2~3%的速度遞增,10年后累計可達50~70%。---以往觀點，目前教科書仍然這樣寫。原因-----診斷不清，病例選擇不當。131I治療甲亢引發(fā)甲低的問題，一直被臨床醫(yī)生所關(guān)注，為此，我們對189例帶有不同自身抗體的甲亢病人做131I治療并隨訪三年，認為131I治療甲亢后甲低的發(fā)生與131I本身無直接關(guān)系，而與病人攜帶的抗體類型有關(guān)。第二十頁，共72頁。189例病人根據(jù)自身抗體不同分為三組：A組TsAb（-）TGATMA（+）63例B組TsAb（+）TGATMA（+）76例C組TsAb（+）TGATMA（-）50例第二十一頁，共72頁。A組病人可歸類于橋本氏甲狀腺炎伴發(fā)甲亢癥狀，用131I治療三年后甲低發(fā)生率為36%。橋本氏甲狀腺炎的自然轉(zhuǎn)歸最終為甲低，用碘治療后甲亢癥狀得以快速控制，使甲低在時間上提前表現(xiàn)出來。第二十二頁，共72頁。B組病人應(yīng)歸類于Graves病合并橋本氏甲狀腺炎，碘治療三年后甲低發(fā)生率為17%，此類病人早期在臨床上主要表現(xiàn)為甲亢，甲亢持續(xù)時間往往比較長，可以數(shù)年至數(shù)十年不等，主要取決于TsAb何時轉(zhuǎn)陰，當TsAb轉(zhuǎn)陰后其最后也會變成甲低，所以用碘治療后也僅僅是使甲低提前表現(xiàn)出來而已。第二十三頁，共72頁。C組病人應(yīng)歸類于Graves病，碘治療后甲低的發(fā)生率僅為4.4%，低于手術(shù)的甲低發(fā)生率。第二十四頁，共72頁。以往131I治療甲亢后引發(fā)甲低發(fā)生率比較高（10年后累計可達50~70%），可能是將A組與B組這兩類病人統(tǒng)計在內(nèi)的結(jié)果。通過我們觀察，認為甲低的發(fā)生并不是131I輻射的結(jié)果，是否發(fā)生甲低主要取決于病人的自身免疫過程和自然病史轉(zhuǎn)歸。如果僅僅為了降低甲低的發(fā)生率，可將131I治療甲亢的適應(yīng)癥改為“TsAb陽性的甲亢病人，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療一年后，TsAb仍陽性者”。第二十五頁，共72頁。八TsAb在抗甲狀腺藥物治療甲亢過程中的動態(tài)變化

227例Graves患者TsAb（+）94.9%9個月TsAb（+）66.7%1年后TsAb（+）56.7%3年后TsAb（+）56.1%第二十六頁，共72頁。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理:0~9個月TsAb變化有意義,9個月~3年變化無意義。作者認為：TsAb陽性的Graves病人，經(jīng)口服抗甲狀腺藥物治療一年后TsAb仍陽性者，應(yīng)改換其它治療方法。第二十七頁，共72頁。對適應(yīng)癥的不同看法131I治療甲亢的適應(yīng)證和禁忌證基本得到一致認同，對某些適應(yīng)證臨床上還存在不同的看法。①年齡一直是爭論的問題，特別是青少年患者，過去的觀點是不用131I治療。近年國內(nèi)外均有關(guān)于I治療兒童甲亢的報道，并獲得了明顯的療效。甲亢如不能及時控制，或反復(fù)復(fù)發(fā)，勢必嚴重影響生長發(fā)育；I治療后，能有效控制甲亢，有利于生長發(fā)育。所以目前認為青少年甲亢患者如藥物治療效果差，或復(fù)發(fā)，應(yīng)該采用I治療。第二十八頁，共72頁。②甲狀腺明顯腫大的患者，近年來大量臨床實踐說明，用I治療巨大甲狀腺腫(伴有或不伴有甲亢)，未見由于甲狀腺腫大而導(dǎo)致壓迫和阻塞癥狀加重的報道．I治療后甲狀腺明顯縮小，既起到治療作用，又達到美容目的．所以現(xiàn)在認為I治療巨大甲狀腺腫是安全有效的方法，巨大甲狀腺腫不再是I治療的禁忌證。--易引起甲低。第二十九頁，共72頁。但有學(xué)者認為，如病人甲狀腺腫大明顯且伴有胸骨后甲狀腺腫，I治療后加重壓迫癥狀的可能性較大，處理這樣的病人時宜慎重；統(tǒng)計資料顯示，巨大甲狀腺腫患者中的2％可能存在惡性病變，所以當臨床懷疑隱匿惡性病變的患者應(yīng)選擇手術(shù)治療第三十頁，共72頁。八.幾個不是問題的問題若干年前曾有人提出一些問題，但經(jīng)過大量臨床觀察后，認為這些問題已經(jīng)不再是問題：

1誘發(fā)突眼問題

2誘發(fā)甲狀腺癌及白血病問題

3對生育及下一代健康的影響第三十一頁，共72頁。1內(nèi)分泌突眼:目前認為內(nèi)分泌突眼(又稱Graves’眼病，GO)是一種與GD有關(guān)聯(lián)而又有別于GD的器官特異性自身免疫性疾病。突眼的發(fā)生與治療方法無關(guān)，她可以發(fā)生在治療前（不論何種方法）、治療過程中及治療后，不同的治療方法突眼的發(fā)生率并無差別。

第三十二頁，共72頁。I治療前不伴有突眼的甲亢患者，治療后發(fā)生突眼的機率很??；手術(shù)、抗甲狀腺藥物和I治療甲亢后，原有眼病惡化的機率均為5％～7%，與選擇的治療方式無關(guān)。第三十三頁，共72頁?；顒有酝谎鄄∪嗽谥委煟ú徽摵畏N治療）時應(yīng)注意以下幾點：

1應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑如：雷公藤多甙、強的松等。

2避免甲低

3眼睛局部防護第三十四頁，共72頁。甲低導(dǎo)致突眼加重的機制

甲低使TSH升高，TSH作用于眶內(nèi)組織的TSH作用位點，促使成纖維細胞增生和氨基葡聚糖合成，氨基葡聚糖的親水性造成眶內(nèi)組織腫脹，從而加重突眼。第三十五頁，共72頁。當發(fā)生甲低后才用T4糾正甲低組，眼病惡化的機率明顯高于用T4防止甲低出現(xiàn)組．對亞臨床甲低的患者，特別是合并有突眼的亞臨床甲低患者，應(yīng)及時給予外源性甲狀腺激素抑制TSH水平，防止臨床甲低狀態(tài)的出現(xiàn)。嚴重突眼的患者，應(yīng)采用綜合治療進行充分的準備，如用糖皮質(zhì)激素有效控制由于軟組織炎癥水腫而產(chǎn)生的癥狀后才行I治療，治療后應(yīng)用皮質(zhì)激素維持一段時間。第三十六頁，共72頁。2致甲狀腺癌問題：外科治療的11732例甲亢患者中，甲狀腺癌發(fā)生率為0.50％；I治療的22714例甲亢患者中，甲狀腺癌的發(fā)生率為0.10％。另有資料顯示未用131I治療的甲亢患者甲癌發(fā)生率為0.15％~2.50％．在瑞典統(tǒng)計了10552例用I治療的甲亢患者，甲癌的發(fā)病率為0.17％(18例)。I用于診斷和治療甲狀腺疾病已有幾十年歷史，對于其危害已進行較廣泛深入的研究，觀察的病例數(shù)足夠多，目前比較一致的觀點是:I治療甲亢不會增加發(fā)生甲狀腺癌的風險。第三十七頁，共72頁。3致白血病問題：在瑞典統(tǒng)計的10552例I治療甲亢的患者中，發(fā)生白血病為34例。多中心臨床研究結(jié)果為：l0731例外科手術(shù)治療的甲亢病人中，年發(fā)病率為16／10000；16379例I治療的甲亢病人中，年發(fā)病率為13／10000。另有研究顯示，81000例I治療的甲亢患者中，多年隨訪僅發(fā)現(xiàn)34例白血病患者，而未用I治療甲亢病人的預(yù)期值為28~44例，無明顯升高。在美國和英國的大量和長期研究顯示，I治療甲亢不會使白血病發(fā)病率增高。第三十八頁，共72頁。4對生殖系統(tǒng)的影響：用370MBq(10mci)治療女性甲亢患者，卵巢接受的輻射劑量低于0.03Gy，與x線靜脈腎盂造影和鋇劑灌腸等檢查接受的劑量相當。目前還未見I治療甲亢造成胎兒畸形發(fā)生機率升高的報道，所以I治療對生殖系統(tǒng)是安全的。第三十九頁，共72頁。相關(guān)連接對于GD治療：197名美國甲狀腺學(xué)會（ATA）會員中有69%首選I治療，30%首選ATD，1%首選手術(shù)。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和ATA于1995年分別發(fā)表的甲亢和甲減治療指南中均將I治療甲亢作為首選方法。ATA指出：在美國，I治療甲亢是最常用的方法，I治療不會降低病人的生育能力，無致癌性，妊娠前使用對后代無不良影響。20歲以下患者尚有爭議，但使用已較普遍。第四十頁，共72頁。甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的治療分化好的甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀腺癌甲狀腺濾泡性癌第四十一頁，共72頁。第四十二頁，共72頁。姓名：毛月蓉性別：女年齡：28住院號：核檢查號：65652臨床診斷：雙側(cè)甲狀腺MT術(shù)后檢查日期：2002年12月9日放射性藥物：131I用藥劑量：治療劑量用藥方法：口服檢查項目：全身第四十三頁，共72頁。第四十四頁，共72頁。顯像方法：口服治療劑量的131I后第2、4、7天，利用多探頭ECT進行前后位和后前位的全身掃描。影像所見：全身圖像顯示：唾液腺、胃腸道、膀胱正常顯影，并隨著時間的延遲，影像逐漸變淡。相當于右側(cè)甲狀腺部位可見轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)顯像清晰，雙肺可見放射性彌漫性的濃聚，隨著時間的延遲，影像更加清晰。同前片（2002.5.21）對比，病灶略有變小。結(jié)論：131I全身顯像示：右頸部轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)和雙肺轉(zhuǎn)移，較前片對比，病灶略有變小，建議繼續(xù)治療。第四十五頁，共72頁。第二節(jié)153Sm—EDTMP

89SrCl2--治療骨腫瘤

據(jù)統(tǒng)計，惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，70%以上的患者會出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性骨痛。如何控制骨痛一直是臨床醫(yī)師面臨的一個棘手問題。放療、化療和手術(shù)治療對多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌的療效很差，而用153Sm—乙二胺四甲基膦酸（EDTMP）、89SrCl2治療骨轉(zhuǎn)移癌，可取得良好的效果。第四十六頁，共72頁。滿天星新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科第四十七頁，共72頁。第四十八頁，共72頁。89SrCl2半衰期為50.5天，為純β射線型，其代謝與鈣相似，進入體內(nèi)后10%通過腎排出，膽道可排出少量，骨轉(zhuǎn)移灶濃集量是正常骨的2~25倍，90天后轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的滯留量仍有20%~88%。毒副作用：4周左右可出現(xiàn)輕度骨髓抑制，12周內(nèi)恢復(fù)治療前水平。重復(fù)治療：間隔3個月重復(fù)一次。治療劑量：0.05mci/Kg,成人每次3~4mci，iv。第四十九頁，共72頁。第五十頁，共72頁。第五十一頁，共72頁。153Sm—EDTMP

153Sm—EDTMP半衰期為46.3h，β射線平均能峰為225Kev，在組織內(nèi)的平均射程為0.55mm（72%），γ射線能量為103Kev，適合顯像，可觀察放射性藥物在體內(nèi)的分布。153Sm—EDTMP具有很高的親骨性和親腫瘤性，病變骨/正常骨攝取比值為16。第五十二頁，共72頁。二作用機制

1殺傷癌細胞：濃聚于骨腫瘤病灶內(nèi)的153Sm—EDTMP，發(fā)射的β射線作用于骨腫瘤細胞引起一系列放射生物學(xué)反應(yīng)，可殺傷、殺死腫瘤細胞。第五十三頁，共72頁。2止痛作用：⑴153Sm—EDTMP釋放的β射線刺激癌變骨組織周圍的疼痛感受器，電離效應(yīng)影響神經(jīng)末梢去極化的速度，干擾疼痛部位沖動的形成。⑵使病灶部位的PH、氧分壓和代謝產(chǎn)物發(fā)生改變。⑶β射線直接輻射骨腫瘤細胞與正常細胞的交界面，使骨母細胞活性增加，病灶的修復(fù)過程加速。⑷膦酸鹽化合物可抑制破骨細胞的活性，減緩溶骨性病灶骨破壞的速度，對各種類型的腫瘤所致的骨轉(zhuǎn)移均有止痛作用。第五十四頁，共72頁。三適應(yīng)癥與禁忌癥

（一）

適應(yīng)癥（詳見247頁）1臨床、病理、X線、骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移癌患者。2白血球在3.5×109/L,血小板90×109/L以上.第五十五頁，共72頁。(二)禁忌癥:1化療\放療等原因所致的嚴重骨髓功能障礙者。2骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)。3肝、腎功能嚴重障礙者。第五十六頁，共72頁。四治療方法

1病人準備：a停止放、化療2~4周。b作如下檢查：測體重、骨顯像、病理組織檢查、血常規(guī)、肝腎功能。第五十七頁，共72頁。2方法和劑量：

主張應(yīng)用最大安全劑量即能給予腫瘤最大照射，而又無嚴重并發(fā)癥。用量18.5~37MBq/Kg體重.靜脈注射.第五十八頁，共72頁。3重復(fù)治療：骨疼未完全消失或有復(fù)發(fā)，第一次治療反應(yīng)好，間隔一個月后血象變化不明顯（白血球在3.0×109/L,血小板80×109/L以上），為了有效殺傷或抑制腫瘤細胞，可進行第二次治療。第五十九頁，共72頁。五治療后不良反應(yīng)

少數(shù)病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化癥狀，極少數(shù)病人會出現(xiàn)蛋白尿，血尿或皮膚紅斑等過敏癥狀和體征，以上反應(yīng)大多會自行緩解，，也可進行對癥處理。應(yīng)常規(guī)觀察血象變化，必要時可給予升白細胞和血小板的藥物。第六十頁，共72頁。六療效

一次注射疼痛緩解可持續(xù)3~6個月，有人報道可持續(xù)一年以上。華西醫(yī)科大附一院臨床資料:n疼痛消失中度緩解無效總有效率

13649（36%）77（56.6%）10（7.4%）92.6%有44%的病