病歷分析與管理對策

立項背景病案是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄醫(yī)療病案的最終目的是提供病案信息為人們利用。

第一頁，共40頁。立項背景病案的作用為醫(yī)療科學(xué)研究提供依依據(jù)它準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動過程，不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。為醫(yī)院的有效管理服務(wù)通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作情況、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。第二頁，共40頁。立項背景病案的作用為司法機(jī)關(guān)辦理案件、保險機(jī)構(gòu)理賠提供證據(jù)交通事故、人身傷害案件常常會牽涉到病案資料，醫(yī)患糾紛民事侵權(quán)案件也離不開病案資料。社會基本醫(yī)療保險、企業(yè)職工大病統(tǒng)籌保險、各種商業(yè)人身保險等醫(yī)療費用的支付與理賠，病案是確定是否支付以及支付多少的決定性憑據(jù)。對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。第三頁，共40頁。出院病案及時歸檔的必要性醫(yī)院管理的要求：三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版第四頁，共40頁。出院病案及時歸檔的必要性醫(yī)院管理的要求：三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版第五頁，共40頁。出院病案及時歸檔的必要性統(tǒng)計、財務(wù)報表對相關(guān)數(shù)據(jù)的需求

各級衛(wèi)生行政部門對所轄單位報表上報的時間都有嚴(yán)格的期限規(guī)定，而病案首頁的的各項信息是很多報表的數(shù)據(jù)源。其他相關(guān)終末質(zhì)控工作需要病案質(zhì)量終末控制、物價收費核查、抗生素合理應(yīng)用情況、院感等醫(yī)院管理所需的相關(guān)檢查，都需要及時提供出院病案備查。出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛第六頁，共40頁。三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版二十七條、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：4.27.2.6保持病案的可獲得性【C】患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%；【B】符合C，患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%；【A】符合B，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%；在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)100%第七頁，共40頁。我院概況我院是國家三級甲等綜合醫(yī)院，編制病床1500張。2013年1月——12月出院病人50269人，2014年1月——9月出院病人40845人，收治人次與同期比較見下表第八頁，共40頁。存在的問題遲歸病歷情況嚴(yán)重：2014年1--6月專門做了統(tǒng)計分析，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我院2014年1-6月遲歸病歷共有1880份，分布在25個科室，涉及108位管床醫(yī)生，最大的遲歸天數(shù)為213天。具有量大、面廣的特點。注：出院病歷超過72小時未歸檔病案室為遲歸。超過截止日期是指每月8號統(tǒng)計上月的遲歸病歷時主管醫(yī)生書寫的病歷還沒有出科上交統(tǒng)計室。第九頁，共40頁。說明

本報告分為兩大部分：一、分析報告：本報告為調(diào)研評估匯報，所有數(shù)據(jù)來源于信息科和醫(yī)教部，旨在對醫(yī)院的病歷歸檔現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討提高出院病歷及時回收率的方法，不針對任何部門和個人。二、管理對策研究：大部分資料來源于醫(yī)教部，針對醫(yī)院病歷歸檔現(xiàn)狀，提出新的管理對策，促進(jìn)病歷的及時歸檔。第十頁，共40頁。第一部分遲歸病歷分析第十一頁，共40頁。2014年1—6月總體情況2014年1-6月份，我院遲歸病歷共計1880份，遲歸天數(shù)共計18003天，平均遲歸天數(shù)為9.58天，最少遲歸天數(shù)為4天，最大遲歸天數(shù)為213天；1月、6月遲歸病歷最多，遲歸病歷天數(shù)主要分布在4-10之內(nèi),高于平均水平共計540份，占28.72%，低于平均水平共計1340份，占71.28%；分布在25個相應(yīng)科室，涉及管床醫(yī)生共計108人。第十二頁，共40頁。一、按病歷遲歸份數(shù)統(tǒng)計2014年1-6月每月遲歸病歷&超出截止日期仍未歸病歷的份數(shù)統(tǒng)計：2014年1-6月，我院遲歸病歷共計1880份，其中，1月、6月有1019份，占總份數(shù)的54.2%;超出截止日期仍未回歸的病歷共計154份，主要分布在6月，如表1所示。第十三頁，共40頁。表1第十四頁，共40頁。2014年1-6月相關(guān)科室超出截至日期仍未歸的病歷份數(shù)統(tǒng)計（見表2）第十五頁，共40頁。從表2可看出，超出截止日期仍未歸的病歷主要集中在神經(jīng)內(nèi)科，占84.4%，其次為心血管內(nèi)科及兒科。第十六頁，共40頁。

二、按病歷遲歸的天數(shù)統(tǒng)計（見表3）第十七頁，共40頁。根據(jù)表3，超出截止日期仍未歸的病歷天數(shù)最多的是神經(jīng)內(nèi)科，共計3830天，其次為心血管內(nèi)科的245天。第十八頁，共40頁。

2014年1-6月病歷遲歸天數(shù)分段統(tǒng)計2014年1-6月，我院的病歷遲歸天數(shù)為主要分布在4-10天，占75.69%；其中遲歸6-10天的最多，有727份；1-5天，有696份，11-15天有186份；最少的病歷遲歸天數(shù)為4天，最多的病歷遲歸天數(shù)為213天（見表4）。

第十九頁，共40頁。表4第二十頁，共40頁。

2014年1-6月病歷遲歸天數(shù)統(tǒng)計2014年1-6月我院病歷遲歸總天數(shù)為18003天，主要集中在1月及6月；其中6月份為7768天，1月份為4581天，共計12349天，占總天數(shù)的68.59%。（見表5）第二十一頁，共40頁。表5第二十二頁，共40頁。三、按科室統(tǒng)計（見表6）第二十三頁，共40頁。從表6的各科室遲歸病歷份數(shù)來看，前五位為神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科、骨科，分別為640份（34.04%）、158份（8.40%）、147份（7.82%）、110份（5.85%）、109份（5.80%）。第二十四頁，共40頁。2014年1-6月各科室病歷遲歸天數(shù)統(tǒng)計第二十五頁，共40頁。表7中，各科室病歷遲歸總天數(shù)前五位分別是神經(jīng)內(nèi)科（9164）、心血管內(nèi)科（1368）、呼吸內(nèi)科（890）、骨科（664）、普外科（599）。第二十六頁，共40頁。四、按管床醫(yī)生統(tǒng)計2014年1-6月管床醫(yī)生的遲歸病歷份數(shù)的前二十位順位統(tǒng)計：前五位遲歸病歷份數(shù)分別是呼吸內(nèi)科-A、神內(nèi)科-B、神內(nèi)科-C、神內(nèi)科-D、神內(nèi)科-E。（見表8）第二十七頁，共40頁。表8第二十八頁，共40頁。

2014年1-6月科室遲歸病歷管床醫(yī)生人數(shù)前二十位順位統(tǒng)計2014年1-6月各科室遲歸病歷的管床醫(yī)生人數(shù)共有108人，其中，前五位分別是神內(nèi)科（12人）、兒科（9人）、心內(nèi)科（9人）、骨科（7人）、腫瘤科（7人）。

（見表9）第二十九頁，共40頁。表9第三十頁，共40頁。五、2014年1-6月遲歸病歷的病種前十位分布從2014年遲歸病歷的統(tǒng)計來看，前十位疾病病種分別為腦梗塞相關(guān)疾病、肺相關(guān)疾病、糖尿病、骨折、腦出血、冠心病、腎相關(guān)疾病、食管惡性腫瘤、椎基底動脈相關(guān)疾病和胃疾病。（見表10）第三十一頁，共40頁。表10第三十二頁，共40頁。六、原因分析各科加床嚴(yán)重：有的科室加床達(dá)到200%以上，醫(yī)生超負(fù)荷工作。與患者集中出院和收治高峰月份有關(guān)：2014年遲歸病歷主要集中在1月和6月的原因，可能與2013年12月（4823人）和2014年1月（4722人）患者集中出院有關(guān)；6月份為患者收治高峰月份?？剖抑魅我约肮艽册t(yī)生重視程度不夠：我院病歷遲歸現(xiàn)象涉及科室廣、醫(yī)生多，科主任及管床醫(yī)生對病歷及時歸檔的重視程度不夠。相關(guān)職能科室工作欠完善：病歷遲歸程度嚴(yán)重，而相關(guān)職能科室未建立長效機(jī)制，單純經(jīng)濟(jì)處罰導(dǎo)致臨床科室對職能科室的不滿，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。第三十三頁，共40頁。七、原因分析醫(yī)院的病歷歸檔管理制度落實不到位

我院病歷遲歸程度嚴(yán)重，未建立病案管理長效機(jī)制，考核方法相對簡單，未切實履行監(jiān)督考核職能。臨床醫(yī)護(hù)人員法律意識不強(qiáng)

醫(yī)護(hù)人員對病案的重要性認(rèn)識不足，重診療，輕病歷,病人在院住院期間病歷記錄不及時，病人出院后又不及時補充完整，使得病歷無法及時回收和歸檔。第三十四頁，共40頁。七、原因分析上級醫(yī)師審簽不及時

目前我院病歷實際上是電子“打印”病歷，很多內(nèi)容需要上級醫(yī)師審簽，任何一個環(huán)節(jié)的責(zé)任人出差、請假、外出學(xué)習(xí)等原因沒有簽宇，都會影響到病歷的歸檔。臨床科室內(nèi)部病歷交接不暢

醫(yī)生和護(hù)理病歷交接溝通不暢。第三十五頁，共40頁。第二部分管理對策第三十六頁，共40頁。八、管理對策控制加床，降低住院病人平均住院天數(shù)，提高病床使用率。落實三級診療管理，逐步實現(xiàn)小病在社區(qū)，康復(fù)進(jìn)社區(qū)，大病在醫(yī)院的總體目標(biāo)，減輕三甲醫(yī)院壓力。完善考核及獎懲辦法，根據(jù)新版復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)將“出院病歷歸檔率”納入“醫(yī)療質(zhì)量與安全考核體系”，對經(jīng)通知警醒仍未歸檔病歷，按遲歸天數(shù)階梯遞增考核。及時發(fā)布公開、透明的病歷歸檔情況統(tǒng)計報表。規(guī)范病歷歸檔管理流程第三十七頁，共40頁。管理對策加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的