產(chǎn)后出血的診斷和處理-產(chǎn)后出血診斷

#【產(chǎn)后出血的診斷和處理】產(chǎn)后出血診斷【產(chǎn)后出血的診斷和處理】產(chǎn)后出血診斷如果發(fā)生產(chǎn)后出血,首先要做到病因診斷,然后依據(jù)不同原因給予相應(yīng)的處理,而產(chǎn)后出血有時(shí)可能是幾種因素混雜導(dǎo)致的,也可能發(fā)生繼發(fā)的凝血功能障礙,使其診斷、處理變得棘手。產(chǎn)后出血的診斷和處理發(fā)生產(chǎn)后出血后,首先要進(jìn)行腹部觸診:摸子宮是硬的還是軟的,如果摸不到宮底要除外子宮內(nèi)翻,然后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰和會(huì)陰,有無(wú)裂傷、出血和（或）血腫,接著再次檢查胎盤(pán)胎膜,如有不全則清除宮腔內(nèi)殘留的血塊、胎盤(pán)、胎膜,如果找不到其他原因,再考慮凝血功能異常。發(fā)生產(chǎn)后出血,要通知上級(jí)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員,檢測(cè)生命體征、尿量,插尿管，留置大的靜脈通道;配血2?4IU紅細(xì)胞,晶體液;進(jìn)行基礎(chǔ)血液檢查如血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板、凝血指標(biāo),然后進(jìn)行針對(duì)病因的治療。如果進(jìn)行基本的處理后仍不見(jiàn)效,對(duì)難治的產(chǎn)后出血要進(jìn)一步尋求幫助,比如產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生會(huì)診，局部控制出血,按摩子宮、宮腔填塞、剖宮產(chǎn)切口前列腺素,檢查監(jiān)測(cè)血壓和凝血功能,輸晶體和血液制品維持尿量、血壓和凝血功能,有條件者考慮準(zhǔn)備血管栓塞，修補(bǔ)裂傷,子宮壓迫縫合（B-lynch縫合）,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,髂內(nèi)動(dòng)脈,甚至急診子宮切除。子宮收縮乏力的診斷和處理宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血為最常見(jiàn)的原因，占70%?90%,發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí),應(yīng)首先想到是否由宮縮乏力引起,其他因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血時(shí)也常伴隨宮縮乏力。宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間為胎盤(pán)娩出后,腹部體征可觸及子宮大而軟,輪廓不清;出血性質(zhì)為急性大量或陣發(fā)性,時(shí)多時(shí)少,血塊性質(zhì)為血色暗紅、有血凝塊。宮縮乏力的治療原則先簡(jiǎn)單后復(fù)雜;先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)。宮縮劑+按摩子宮f宮腔填塞或B-Lynch縫合一子宮動(dòng)脈結(jié)扎一子宮動(dòng)脈栓塞/子宮切除。具體采取哪種方法,主要取決于術(shù)者對(duì)這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件。選擇手術(shù)治療方法時(shí),要盡量減少創(chuàng)傷,保留生育能力。一旦保守治療方法失敗,要果斷手術(shù),及時(shí)切除子宮。按摩子宮的手法如圖1所示,有單手法、雙手法,強(qiáng)調(diào)一定要有效,一個(gè)人用力按壓最多可堅(jiān)持10?20分鐘，因此需要多人輪換，持續(xù)按摩,按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮,并能保持收縮狀態(tài)為止,有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。宮縮劑主要應(yīng)用快速、持續(xù)靜滴催產(chǎn)素,卡孕栓含服/直腸/陰道給藥,麥角新堿0.2mg肌注,高血壓禁用,還有欣母沛0.25mg肌注子宮肌層,效果明顯，但價(jià)格昂貴。哮喘、支氣管痙攣禁用,還有地區(qū)應(yīng)用米索前列醇口服,直腸給藥200?600口g,僅在縮宮素缺乏時(shí)替代應(yīng)用，預(yù)防性用藥,需提前給藥，但是胃腸道反應(yīng)較重,發(fā)熱、寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高。宮腔填塞是宮縮乏力行之有效的手法,有水囊填塞和宮紗填塞2種。圖2為宮腔填塞的手法。胎盤(pán)因素的診斷和處理胎兒娩出后,胎盤(pán)未娩出,而出現(xiàn)大量陰道流血,應(yīng)考慮胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。如胎盤(pán)未娩出,考慮胎盤(pán)滯留;胎盤(pán)娩出后,仔細(xì)檢查胎盤(pán),如有胎盤(pán)或胎膜不全,應(yīng)考慮殘留,尤其應(yīng)注意有無(wú)副葉胎盤(pán)殘留,表現(xiàn)為胎膜胎兒面有斷裂的血管。胎盤(pán)滯留指胎兒娩出后,30分鐘未剝離,因?yàn)橛绊懱ケP(pán)剝離面血竇的關(guān)閉引起產(chǎn)后出血,一般在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤(pán)娩出,所以第三產(chǎn)程的處理至關(guān)重要!懷疑胎盤(pán)滯留時(shí),應(yīng)立即檢查陰道和宮腔。如胎盤(pán)已剝離,應(yīng)迅速將胎盤(pán)取出。胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連及穿透性胎盤(pán)子宮蛻膜減少或缺如,胎盤(pán)與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失,導(dǎo)致1個(gè)或多個(gè)胎盤(pán)母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層,稱為胎盤(pán)植入,如未達(dá)肌層稱為胎盤(pán)粘連,若穿透肌層則為胎盤(pán)穿透。整個(gè)胎盤(pán)面均發(fā)生植入者可造成胎盤(pán)不剝離,一般出血不多,僅在試圖人工剝離時(shí)才發(fā)生出血。如果部分胎盤(pán)面發(fā)生植入導(dǎo)致胎盤(pán)部分剝離,使子宮不能有效宮縮可導(dǎo)致出血,往往需要急診手術(shù)切除子宮。若胎盤(pán)粘連,可一手按壓宮底,一手進(jìn)入宮腔行徒手剝離胎盤(pán)(見(jiàn)圖3),然后要仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜,防止剝離不全,產(chǎn)后常規(guī)刮宮。如剝離有困難,懷疑存在胎盤(pán)植入時(shí),忌強(qiáng)行剝離,以免導(dǎo)致大出血。如出血多,需手術(shù)切除子宮或行動(dòng)脈栓塞治療。若出血不多,可保守期待治療,或行動(dòng)脈栓塞治療、甲氨蝶呤(MTX)治療。胎盤(pán)胎膜殘留,血塊殘留,部分胎盤(pán)小葉、副胎盤(pán)或部分胎膜殘留在宮腔內(nèi),可影響子宮收縮導(dǎo)致出血。所以,要重視胎盤(pán)娩出后的檢查。繼發(fā)于子宮收縮乏力導(dǎo)致血塊殘留,又會(huì)加重產(chǎn)后出血。對(duì)胎盤(pán)胎膜殘留、血塊殘留者,應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù)。產(chǎn)后出血的診斷處理原則胎兒娩出后,立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出新鮮血,應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷,須仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,包括宮頸、陰道、會(huì)陰。宮頸及陰道裂傷有時(shí)可延及穹隆甚至子宮下段,處理困難。如果有生殖道逐漸增大的血腫,產(chǎn)婦會(huì)主訴肛門(mén)墜脹感,闊韌帶血腫的產(chǎn)婦感下腹疼痛,宮體旁可觸及腫塊。子宮破裂的癥狀和查體可能并不典型,可有病理縮復(fù)環(huán),腹部有壓痛、反跳痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,或子宮旁可及1個(gè)包塊,并且導(dǎo)尿不消失,或伴有血尿。還可有橫膈刺激癥狀,胸痛,血容量不足的表現(xiàn)。胎兒宮內(nèi)窘迫、胎先露可能不在骨盆入口處,在胎兒旁邊可以觸及收縮、質(zhì)硬的子宮。超聲檢查在子宮旁可見(jiàn)低回聲包塊,腹腔游離液陽(yáng)性,甚至在子宮下段處可見(jiàn)裂口。子宮破裂的并發(fā)癥和死亡率都很高,必須重視!宮頸、陰