妊娠合并心臟病年制

妊娠合并心臟病年制第1頁/共44頁妊娠合并心血管系統(tǒng)病第2頁/共44頁妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。第3頁/共44頁內(nèi)容妊娠合并心臟病的種類及其對妊娠的影響妊娠合并心臟病對孕婦的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響妊娠合并心臟病的診斷心功能分級心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷妊娠合并心臟病的孕期監(jiān)護(hù)小結(jié)第4頁/共44頁一、妊娠合并

心臟病的種類及其對妊娠的影響心圍肌生病期心妊臟高病征心風(fēng)臟濕病性心先臟天病性第5頁/共44頁妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀(jì)80年代初,妊娠合并心臟病中風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)與先心病的比例大約為3∶1,以下依次為妊娠期高血壓性心臟病及貧血性心臟病等。近30年來,隨著廣譜抗生素的應(yīng)用,在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)風(fēng)濕熱患者減少,風(fēng)心病的發(fā)病率逐年下降；與此同時，先心病人通過各種治療，能夠生存至育齡期，并且能夠妊娠，妊娠合并先天性心臟病所占比列超過風(fēng)心病人，此外,妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、各種心律失常等在妊娠合并心臟病中也占一定比例。第6頁/共44頁1.先天性心臟病紫紺型非紫紺型合并肺動脈高壓第II產(chǎn)程右左分流紫紺心衰母兒死亡率30%~50%不宜孕產(chǎn)房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉第7頁/共44頁

1.左向右分流型:

(1).房間隔缺損(AtrialseptalDefect)房間隔缺損血液循環(huán)示意圖先天性心臟病(Congenitalheartlesions)：第8頁/共44頁

(2).室間隔缺損(Ventriculerseptaldefect)

左心室肥大右心室增大肺血流量肺充血肺小動脈痙攣肺小動脈增厚肺循環(huán)阻力右向左分流

艾森門格綜合征持久性青紫肺循環(huán)左房擴(kuò)大梗阻性型肺高壓動力型肺高壓體循環(huán)供血不足消瘦乏力心悸氣短室間隔缺損血流動力學(xué)變化室間隔缺損血液循環(huán)示意圖第9頁/共44頁

(3).動脈導(dǎo)管未閉(Patentductusarteriosus)動脈導(dǎo)管未閉血液循環(huán)示意圖第10頁/共44頁主漏主狹二漏二狹2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變重癥可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水腫充血性心衰第11頁/共44頁

風(fēng)濕性心臟病(Rheumaticheartdisease,RHD)：

二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)

第12頁/共44頁3.妊娠期高血壓性心臟病

孕前無心血管疾病史本次妊娠出現(xiàn)妊娠高血壓疾病晚孕、產(chǎn)時或產(chǎn)后10天內(nèi)以心肌損壞為特征心衰征候群(以左心衰為主的全心衰)

易被認(rèn)為呼吸道感染而延誤治療時機(jī)第13頁/共44頁4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠最后3月~產(chǎn)后6月再次妊娠可能復(fù)發(fā)第14頁/共44頁圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無心血管系統(tǒng)疾病史,于妊娠最后3個月至分娩后6個月內(nèi)發(fā)生擴(kuò)張型心肌病。本病可有3種轉(zhuǎn)歸:(1)初次心力衰竭,經(jīng)早期治療約1/3~1/2患者可完全恢復(fù)。(2)初次心衰后經(jīng)治療體征消失,擴(kuò)張的心臟縮小,但以后又復(fù)發(fā)心衰,心臟又增大,多數(shù)在數(shù)年內(nèi)死亡。(3)初次心衰,體征未消失,擴(kuò)張的心臟從未縮小,預(yù)后極差,隨時可發(fā)生死亡。第15頁/共44頁二、妊娠合并心臟病對孕婦的影響72h前后負(fù)荷右向左分流妊娠期前負(fù)荷分娩期產(chǎn)褥期前負(fù)荷血容量組織間液第16頁/共44頁妊娠期6w32~34w心臟移位血容量增加30%~45%

早孕排出量增加晚孕心率增快第17頁/共44頁分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)阻力升高外周循環(huán)阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內(nèi)臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加第18頁/共44頁產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊

組液織回間流回心血量增加第19頁/共44頁妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時第20頁/共44頁妊娠合并心臟病對孕婦的主要影響心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞第21頁/共44頁心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素異常結(jié)局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響第22頁/共44頁四、妊娠合并

心臟病的診斷

嚴(yán)重心率失常

心界擴(kuò)大結(jié)構(gòu)異常

心功能異常臨床癥狀和體征紫紺杵狀指持續(xù)頸靜脈怒張舒張期或粗糙全收縮期雜音

孕前病史心臟病風(fēng)濕熱四、妊娠合并心臟病的診斷第23頁/共44頁

I級一般體力活動不受限

II級一般體力活動輕度受限

III級一般體力活動明顯

受限或有心衰病史

IV級不能進(jìn)行如何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等表現(xiàn)每月要重新評估一次!五、心功能分級方案1第24頁/共44頁

A級無心血管病的客觀依據(jù)

B級屬于輕度心血管病患者

C級屬于中度心血管病患者

D級屬于重度心血管病患者

每月要重新評估一次!五、心功能分級方案2第25頁/共44頁

心臟病變較輕心功能I~II級無心衰史及其它并發(fā)癥可以妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷第26頁/共44頁

心臟病變較重心功能≥

III級有心衰史或并發(fā)癥肺動脈高壓活動風(fēng)濕熱嚴(yán)重心率失常紫紺型心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎不宜妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷第27頁/共44頁七、妊娠合并心臟的

孕期監(jiān)護(hù)妊娠期分娩期產(chǎn)褥期心臟手術(shù)指征第28頁/共44頁1.

妊娠期注意早期心力衰竭的征象終止妊娠定期產(chǎn)前檢查心力衰竭的預(yù)防和治療第29頁/共44頁(1)

終止妊娠<12W

人流≥12W

鉗刮或引產(chǎn)?≥28W

妊娠或剖宮產(chǎn)第30頁/共44頁終止妊娠妊娠20周前，每兩周產(chǎn)前檢查1次。終止妊娠必須用較復(fù)雜的手術(shù)，其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之度過妊娠與分娩。20周后，每周1次。對頑固性心力衰竭的病例，為減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。(2)定期產(chǎn)前檢查第31頁/共44頁(3)注意早期心衰征象輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR>110bpmR>20/min夜間因胸悶而坐位呼吸，或窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失第32頁/共44頁1避免過勞，充分休息，每日睡眠至少10小時。(4)心衰的預(yù)防和治療第33頁/共44頁

2控制體重(<10Kg/孕期)第34頁/共44頁

預(yù)防感染治療心率失常防治妊娠期高血壓其它合并癥并發(fā)癥

3治療各種引起心衰的誘因第35頁/共44頁

4心衰的治療不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃早期心衰可用地高辛0.25mgbid,3日后改qd原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征第36頁/共44頁減少肺循環(huán)量及回心血量改善肺部氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負(fù)荷處理

急性左心衰妊娠晚期嚴(yán)重心衰的患者，要與內(nèi)科醫(yī)生寫作共同控制心衰，緊急剖宮產(chǎn)第37頁/共44頁2.分娩期分娩方式的選擇分娩期的處理第38頁/共44頁

陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因素正常

產(chǎn)道條件較佳選擇分娩方式

剖宮產(chǎn)

心功能≥III級胎兒較大產(chǎn)道條件不佳第39頁/共44頁分娩期處理

鎮(zhèn)靜監(jiān)測

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程避免屏氣防止腹壓驟降預(yù)防心力衰竭和產(chǎn)后出血第一產(chǎn)程第三產(chǎn)程第二產(chǎn)程第40頁/共44頁3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防止心衰的發(fā)生防治感染1W心功能≥III級不哺乳第41頁/共44頁4.心臟手術(shù)的指征

心臟