ICU病房的設(shè)計(jì)與管理

ICU病房的設(shè)計(jì)與管理1當(dāng)前1頁(yè)，總共77頁(yè)。2產(chǎn)科醫(yī)師唯一工作?當(dāng)前2頁(yè)，總共77頁(yè)。3當(dāng)前3頁(yè)，總共77頁(yè)。4當(dāng)前4頁(yè)，總共77頁(yè)。5孕產(chǎn)婦死亡--------500,000/年最常見(jiàn)死亡原因:

產(chǎn)科出血---------25-30%栓塞性疾病---------10%子癇前期----------8%Maternal-fetalMedicine當(dāng)前5頁(yè)，總共77頁(yè)。6Women

shouldnotdiegivingbirthWHO當(dāng)前6頁(yè)，總共77頁(yè)。7Whatwilldowewanttodoforpregnantwomen?當(dāng)前7頁(yè)，總共77頁(yè)。8建立產(chǎn)科ICUYes?NO?當(dāng)前8頁(yè)，總共77頁(yè)。9由于產(chǎn)科患者的特殊性,建立產(chǎn)科Icu是分娩中心降低孕產(chǎn)婦死亡的有效措施MabieandSibai,1990當(dāng)前9頁(yè)，總共77頁(yè)。10ICU=intensive

careunit?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)病區(qū)IntermediateCareUnits重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)IntensiveCareUnits

當(dāng)前10頁(yè)，總共77頁(yè)。11名稱加強(qiáng)醫(yī)療區(qū)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)收治范圍生命體征穩(wěn)定可能發(fā)展為不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定、需要多臟器功能支持治療的患者。治療模式?？浦委煛⒒A(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持、會(huì)診、?？浦委煿芾砟Ｊ桨腴_放式管理有節(jié)制的探視、陪護(hù)；專科醫(yī)生直接管理，ICU醫(yī)生協(xié)助管理。封閉式管理；免陪護(hù)、家屬電視探視ICU醫(yī)生直接負(fù)責(zé)，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)?？铺幚?。費(fèi)用床位費(fèi)100元。一項(xiàng)/多項(xiàng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。根據(jù)病情可選擇（特護(hù)、一級(jí)、二級(jí)等護(hù)理級(jí)別）床位費(fèi)100元。24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目特護(hù)收費(fèi)當(dāng)前11頁(yè)，總共77頁(yè)。12ObstetricIntermediateCareUnits

=

產(chǎn)科醫(yī)師與護(hù)士+ICU醫(yī)師與護(hù)士?當(dāng)前12頁(yè)，總共77頁(yè)。13

能否正確處理一名急性患病的年輕孕婦及胎兒,可顯示出一名醫(yī)師與眾不同的臨床能力,恐怕在醫(yī)學(xué)界沒(méi)有比這更好的機(jī)會(huì)了

陳敦金當(dāng)前13頁(yè)，總共77頁(yè)。14產(chǎn)科出血重癥患者救治的主要技術(shù)呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)心肺腦復(fù)蘇術(shù)感染控制技術(shù)血液凈化技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)當(dāng)前14頁(yè)，總共77頁(yè)。15Time時(shí)間History病史Examination體檢Investigations研究Diagnosis診斷Treatment處理當(dāng)前15頁(yè)，總共77頁(yè)。16當(dāng)前16頁(yè)，總共77頁(yè)。17血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)治療指導(dǎo)臨床研究當(dāng)前17頁(yè)，總共77頁(yè)。18Circulation循環(huán)血壓評(píng)估組織灌注

意識(shí)水平外周表現(xiàn)尿量酸中毒評(píng)估出血性休克原因當(dāng)前18頁(yè)，總共77頁(yè)。19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)內(nèi)容體循環(huán)

心率;血壓：無(wú)創(chuàng)血壓；有創(chuàng)血壓中心靜脈壓肺循環(huán)

肺動(dòng)脈壓;肺動(dòng)脈鑲嵌壓氧代謝當(dāng)前19頁(yè)，總共77頁(yè)。20當(dāng)前20頁(yè)，總共77頁(yè)。21血壓當(dāng)前21頁(yè)，總共77頁(yè)。22休克與血壓血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷低容量休克和指導(dǎo)復(fù)蘇常用的指標(biāo),但不是反映休克復(fù)蘇最有效、最敏感的指標(biāo)!!!復(fù)蘇;2005當(dāng)前22頁(yè)，總共77頁(yè)。23休克復(fù)蘇效果不再是僅僅滿足于循環(huán)功能穩(wěn)定糾正組織細(xì)胞缺氧維護(hù)正常的細(xì)胞功能為最終目標(biāo)當(dāng)前23頁(yè)，總共77頁(yè)。24普通血壓表休克狀態(tài)時(shí)與有創(chuàng)測(cè)壓比較誤差大于30mmg比例占50%

（CohnJ.NJAMA1967119:118）當(dāng)前24頁(yè)，總共77頁(yè)。25有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)嚴(yán)重休克、低血壓需反復(fù)測(cè)壓者手術(shù)大而復(fù)雜并可能或已經(jīng)大量出血者術(shù)中及術(shù)后需控制性降壓或血壓波動(dòng)者使用血管活性藥物需連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓者當(dāng)前25頁(yè)，總共77頁(yè)。26當(dāng)前26頁(yè)，總共77頁(yè)。27當(dāng)前27頁(yè)，總共77頁(yè)。28ArteriallineSalinefillednon-compressibletubingPressuretransducer&automaticflushingsystemPressurebag當(dāng)前28頁(yè)，總共77頁(yè)。29病情及出血量監(jiān)測(cè)當(dāng)前29頁(yè)，總共77頁(yè)。30休克指數(shù)

脈搏/收縮壓(正常<0.5)

0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）=1：失血約1000-1500ml（20-30%）=1.5：失血約1800-2000ml（30-50%）》2：失血約2500ml以上（>50-70%）當(dāng)前30頁(yè)，總共77頁(yè)。31CVP(Centralvenouspressure)當(dāng)前31頁(yè)，總共77頁(yè)。32CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressurex當(dāng)前32頁(yè)，總共77頁(yè)。33CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressurex當(dāng)前33頁(yè)，總共77頁(yè)。34CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressureFluid當(dāng)前34頁(yè)，總共77頁(yè)。35CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressureFluid當(dāng)前35頁(yè)，總共77頁(yè)。36CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressureFluid當(dāng)前36頁(yè)，總共77頁(yè)。37CVP:藍(lán)線心率：點(diǎn)狀線血壓:紅棒當(dāng)前37頁(yè)，總共77頁(yè)。38BloodFFPColloid心率：點(diǎn)狀線CVP:藍(lán)線血壓:紅棒當(dāng)前38頁(yè)，總共77頁(yè)。39氧運(yùn)輸當(dāng)前39頁(yè)，總共77頁(yè)。40

O2DELIVERYAMOUNTCARRIED

Transport當(dāng)前40頁(yè)，總共77頁(yè)。41測(cè)定指標(biāo):CardiacOutputPreloadAfterloadContractility當(dāng)前41頁(yè)，總共77頁(yè)。42InvasiveHemodynamicMonitoringNon-InvasiveHemodynamicMonitoring當(dāng)前42頁(yè)，總共77頁(yè)。43InvasiveHemodynamicMonitoringIntra-ArterialCatheter

Continuous,directmeasurementofpressurewithinthecannulatedarteryasopposedtoindirectmethodsthatmeasurebloodflowRadialismostcommoninsertionsite

ConvenientportforfrequentABGmeasurement,blooddraws當(dāng)前43頁(yè)，總共77頁(yè)。44InvasiveHemodynamicMonitoringPulmonaryArteryCatheter

Flowdirectedmultiplelumencatheterintroducedintothepulmonaryarterythroughacentralvein(sameaccessasforCVPline)

ProvidesCVP,pulmonaryarterypressure,PCWP,CO

Additionalportsforrapidinfusionoffluidsorbloodcomponents當(dāng)前44頁(yè)，總共77頁(yè)。45SepsiswithrefractoryhypotensionoroliguriaUnexplainedorrefractorypulmonaryedema,heartfailure,oroliguriaSeverePIHwithpulmonaryedemaorpersistentoliguriaIntraoperativeorintrapartumcardiovasculardecompensationMassivebloodandvolumereplacementIndicationsforInvasiveMonitoring當(dāng)前45頁(yè)，總共77頁(yè)。46IndicationsforInvasiveMonitoringARDSShockofundefinedetiologySomechronicconditions,particularlyassociatedwithlaborormajorsurgery

NHYAclassIIIorIVcardiacdisease

Peripartumorperioperativecoronaryarterydisease當(dāng)前46頁(yè)，總共77頁(yè)。47ModernObstetricInvasiveMonitoringMultiplemedicalstudiesdonotshowabenefittoinvasivemonitoringMicromanagementPregnancy=“fluctuant”physiology當(dāng)前47頁(yè)，總共77頁(yè)。48ModernObstetricInvasiveMonitoringRefractorypulmonaryedemaoroliguria(particularlyinsettingofpreeclampsia)Certainheartconditions當(dāng)前48頁(yè)，總共77頁(yè)。49當(dāng)前49頁(yè)，總共77頁(yè)。50Non-Invasive

HemodynamicMonitoring

超聲經(jīng)食道超聲當(dāng)前50頁(yè)，總共77頁(yè)。51當(dāng)前51頁(yè)，總共77頁(yè)。52

氧代謝當(dāng)前52頁(yè)，總共77頁(yè)。53細(xì)胞足夠的氧供有效的氧利用生物氧化過(guò)程、ATP合成機(jī)體組織器官供能人體生命機(jī)能活動(dòng)氧輸送當(dāng)前53頁(yè)，總共77頁(yè)。54當(dāng)前54頁(yè)，總共77頁(yè)。55臨床資料分析存活且無(wú)器官并發(fā)癥者最大氧債為8．0±1.5L/M2存活但伴有器官衰竭者最大氧債為26．8±7.0L/M2全部并發(fā)MODS的死亡病例最大氧債高達(dá)32．5±8.1L/M2

因此，氧債的大小或者說(shuō)缺氧的輕重與病人預(yù)后有十分密切的關(guān)系臨床治療始終要把預(yù)防和糾正組織細(xì)胞缺氧置于優(yōu)先考慮的位置當(dāng)前55頁(yè)，總共77頁(yè)。56動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)當(dāng)前56頁(yè)，總共77頁(yè)。57血乳酸定量檢測(cè)在休克復(fù)蘇重要價(jià)值動(dòng)脈乳酸正常值為1mmol/L，在危重病人允許達(dá)到2mmol/L高乳酸血癥早期迅速回復(fù)正常（12～24小時(shí)），常提示有較好的預(yù)后當(dāng)前57頁(yè)，總共77頁(yè)。58胃腸粘膜內(nèi)PC02

、pH(pHi)當(dāng)前58頁(yè)，總共77頁(yè)。59胃腸道粘膜胃腸道的血液供應(yīng)非常脆弱失血休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血、缺氧性損害發(fā)生最早而且最嚴(yán)重當(dāng)前59頁(yè)，總共77頁(yè)。60胃腸道粘膜復(fù)蘇后，雖然血壓、脈率、尿量，血流動(dòng)力學(xué)等項(xiàng)指標(biāo)可能已恢復(fù)正常，但胃腸道灌注可能仍然不足造成缺血、缺氧和胃腸粘膜屏障功能損傷在此基礎(chǔ)上，胃腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素可以透過(guò)腸壁進(jìn)入血液形成內(nèi)毒素血癥成為休克后多器官功能不全(MODS)的重要始發(fā)誘因當(dāng)前60頁(yè)，總共77頁(yè)。61胃腸道粘膜直接原因：腸系膜血管的血管緊張素II受體的密度比其他部位高，因此對(duì)血管加壓物質(zhì)敏感性高腸粘膜細(xì)胞富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流后，極易產(chǎn)生自由基損傷缺血和再灌注損傷可導(dǎo)致胃腸道粘膜的糜爛、潰瘍、出血壞死和細(xì)菌、毒素移位當(dāng)前61頁(yè)，總共77頁(yè)。62胃腸粘膜二氧化碳張力監(jiān)測(cè)當(dāng)前62頁(yè)，總共77頁(yè)。63胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)低灌注的損傷(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃腸粘膜的血供不成比例地減少

絨毛頂端的組織pO2降低當(dāng)前63頁(yè)，總共77頁(yè)。64胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)缺血,缺氧,發(fā)生最早恢復(fù)最晚

胃腸道對(duì)缺血缺氧最為敏感當(dāng)前64頁(yè)，總共77頁(yè)。65胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

缺血,缺氧時(shí)20分內(nèi)淺表粘膜受損60分內(nèi)淺表粘膜破壞8~12小時(shí)粘膜壁受損當(dāng)前65頁(yè)，總共77頁(yè)。66胃腸粘膜張力測(cè)定的理論基礎(chǔ)CO2(組織內(nèi)新陳代謝產(chǎn)生的)=>血液循環(huán)=>排出體外CO2保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定當(dāng)平衡破壞,CO2產(chǎn)生蓄積當(dāng)前66頁(yè)