婦科疾病診療指引

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，多見于30-50歲婦女。以宮體部肌瘤多見，少數(shù)為宮頸肌瘤。1、多數(shù)患者無癥狀，僅于婦科檢查或B超檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。2、陰道流血多數(shù)病例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或周期縮短，少數(shù)病例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，主要取決于肌瘤生長的部位。3、腹部包塊下腹可捫及實(shí)性腫塊、不規(guī)則，特別是在膀胱充盈時(shí)腹部包塊更為明顯。產(chǎn)生多量膿血性排液，伴有臭味。5、壓迫癥狀肌瘤增大時(shí)?？蓧浩戎車徑鞴佼a(chǎn)生壓迫癥狀，尤多見于子宮體下段及宮頸部肌瘤。壓迫膀胱則產(chǎn)生尿頻、尿急，甚至尿潴留；壓迫直腸產(chǎn)生排便困難。6、腰酸、下腹墜脹、腹痛一般患者無腹痛，常訴有下腹墜脹、腰背酸痛。漿膜下肌瘤帝扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹痛。肌瘤紅色變性時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。7、其他癥狀患者可伴不孕、繼發(fā)貧血等8、婦科檢查子宮不規(guī)則增大，質(zhì)硬，表面呈多個(gè)球形或結(jié)節(jié)狀隆起。若為黏膜下肌瘤，有時(shí)可見宮頸口或頸管內(nèi)有球形實(shí)性包塊突出，表面暗紅色，有時(shí)有潰瘍、壞死。診斷要點(diǎn)1、病史及臨床表現(xiàn)2、輔助檢查 聲區(qū)或近似漩渦狀結(jié)構(gòu)的不規(guī)則較強(qiáng)回聲。B超能較準(zhǔn)確地顯示肌瘤的數(shù)目、大小及部 (2)診斷性刮宮：探測宮腔大小、宮腔形態(tài)及不規(guī)則突起。并將刮取所得的子宮內(nèi)膜送病理檢查，以除外并存的子宮內(nèi)膜病變。 (3)宮腔鏡檢查：直接窺視宮腔形態(tài)，可見突出在宮腔內(nèi)的肌瘤，明確診斷并指導(dǎo)治療治療方案及原則子宮肌瘤的處理，根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無變性、生育要求及全身情況全面考慮。1、隨訪觀察如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3-6個(gè)月復(fù)查一次。2、手術(shù)治療 (1)手術(shù)指征：1)肌瘤大于妊娠10周子宮；3)有壓迫癥狀；4)宮頸肌瘤；5)生長迅速，可疑惡性； 肌瘤切除術(shù)：年輕未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可經(jīng)腹行肌瘤切除。有條件者可在腹腔鏡下手術(shù)切除肌瘤。黏膜下肌瘤可在宮腔鏡下行肌瘤切除術(shù)，黏膜下肌瘤突出宮頸口或陰道內(nèi)者，可經(jīng)陰2)子宮切除術(shù)：凡肌瘤較大、癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無效、不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除或子宮全切術(shù)。若決定行次全子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查宮頸除外宮頸癌或癌前病變，術(shù)后仍需按照常規(guī)定期隨訪。雙側(cè)卵巢正常者應(yīng)考慮保留。若患者已絕經(jīng)，在征得患者同意后可同時(shí)行雙側(cè)附件切除，如患者不愿切除，也可3、藥物治療凡肌瘤小于2個(gè)半月妊娠子宮大小、癥狀較輕、近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，可選擇下列藥物治療： (2)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a):按說明給藥，連續(xù)使用3-6個(gè)月。用Ha用可致雌激缺乏，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。GnRH-a更適用于擬行肌瘤的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)時(shí) 訪肝功能。 注，或麥角新堿0.2mg肌注等。。5、妊娠合并子宮肌瘤的處理 理。 (2)妊娠36周后，根據(jù)肌瘤生長部位是否位于子宮下段易發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎頭高浮不能入盆者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。 (3)剖宮產(chǎn)時(shí)除基底部較小的漿膜下肌瘤之外，子宮肌壁間肌瘤及多發(fā)或肌瘤較大者慎行肌瘤切除者。子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后或更年期婦女，少數(shù)可發(fā)生在40歲以下年輕婦女。 (1)月經(jīng)紊亂史，特別是子宮內(nèi)膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史。 (2)合并肥胖、高血壓、糖尿病及不孕不育史。2、陰道流血絕經(jīng)后陰道流血，圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血，40歲以下婦女經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。3、陰道異常排液呈漿液性或?qū)W水樣。4、晚期時(shí)因癌腫侵潤周圍組織或壓迫神經(jīng)而引起下腹及腰骶部疼痛。5、婦科檢查早期患者可無異常發(fā)現(xiàn)，稍晚期則子宮增生，有的可捫及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫檢查1)細(xì)胞學(xué)檢查：采用宮頸外口及后穹窿涂片，或?qū)m頸內(nèi)、外口涂片及后穹窿涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，可能提高陽性率。2)分段診斷性刮宮：是確診本病的主要依據(jù)。先刮頸管，用探針探測宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別裝瓶固定送病理檢查。若刮取得組織量多且呈豆渣樣，內(nèi)膜癌的可能性極大，應(yīng)立即停止搔刮，以防子宮穿孔或癌灶擴(kuò)散。3)B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無占位性4)宮腔鏡檢查：直視下明確宮腔內(nèi)病變部位、范圍，對可疑部位做活組織檢查，有助于發(fā)現(xiàn)較小的和早期病變。子宮內(nèi)膜癌的臨床分期FIGOFIGO分期TNM分類原發(fā)腫瘤無法評估T×無原發(fā)腫瘤證據(jù)T00原位癌(侵潤前癌)TiSI腫瘤局限于宮體T1T1aIa腫瘤局限于子宮內(nèi)膜T1aIb腫瘤侵潤深度<1/2肌層T1bIc腫瘤侵潤深度>1/2肌層T1cII腫瘤侵犯宮頸但無宮體外蔓延T2IIa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累T2aIIb宮頸間質(zhì)侵潤T2bIII局部和/或區(qū)域擴(kuò)散(如IIIa、IIIb及IIIc中詳述)T3和/或N1IIIa腫瘤侵犯漿膜層和/或附件(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)，和/或腹水或腹腔洗液T3a有癌細(xì)胞IIIb陰道侵潤(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)T3bIIIc盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1Iva腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜T4Ivb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括陰道、盆腔漿膜和附件的轉(zhuǎn)M1移，以及主動(dòng)脈旁和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期I期IAG1,2,3癌瘤局限于子宮內(nèi)膜IBG1,2,3癌瘤浸潤深度<1/2肌層ICG1,2,3癌瘤浸潤深度>1/2肌層II期IIAG1,2,3僅宮頸內(nèi)膜腺體受累IIBG1,2,3宮頸間質(zhì)受累IIIIIIAG1,2,3癌瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性IIIBG1,2,3陰道轉(zhuǎn)移IIICG1,2,3盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期IVAG1,2,3癌瘤浸及膀胱和(或)直腸粘膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療方案及原則子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療及激素藥物等綜合治療。1、手術(shù)治療凡手術(shù)治療者均應(yīng)進(jìn)行腹腔沖洗液或腹水細(xì)胞學(xué)檢查。進(jìn)入腹腔后，先注入200ml生理鹽水沖洗盆、腹腔，然后吸入沖洗液，查找惡性細(xì)胞。繼之在探查盆、腹后淋巴結(jié)。 子宮次廣泛切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)：適合于Ia、Ib期，癌細(xì)胞分化程度為I級或II級者。 (2)子宮廣泛切除術(shù)及雙附件切除術(shù)和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：適合于期病例、癌細(xì)胞分化程度III級、病理組織學(xué)類型較惡性者(漿液乳頭狀癌、透明細(xì)胞2、放射治療 (1)癌細(xì)胞分化差的I、II期患者，宮旁有浸潤著，可先行術(shù)前放療。術(shù)前放療常 (2)癌細(xì)胞分化差、深肌層浸潤、宮頸已浸潤、盆腔有轉(zhuǎn)移灶、血管淋巴管內(nèi)有癌 治療 (1)激素治療：不宜手術(shù)、放療或治療后復(fù)發(fā)的晚期患者考慮首選激素，另外年輕Ia期患者要求保留生育功能者也可考慮慎重應(yīng)用。常用藥物為：2)醋酸甲羥孕酮：即安宮黃體酮，每日100-200mg，口服6個(gè)月-1年。 (2)化學(xué)藥物治療：晚期或復(fù)發(fā)病例，可聯(lián)合化療。使用方案有順鉑、多柔比星、環(huán)磷酰胺，或紫杉醇與順鉑聯(lián)合使用。三.異位妊娠受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊右。近年發(fā)病率有明顯上升。由于B-人絨毛促性腺激素(HCG)檢測、超聲檢查機(jī)腹腔鏡檢查輸卵管妊娠輸卵管妊娠的發(fā)生部位以輸卵管壺腹部最多，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部和間質(zhì)部少見?！九R床表現(xiàn)】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位及病變的發(fā)展階段(有無流產(chǎn)或破裂以及腹腔內(nèi)出血多少與時(shí)間長短等)相關(guān)。 經(jīng)時(shí)間可較長。 (2)腹痛：為患者就診的主要癥狀，早期可為一側(cè)下腹隱痛，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者常感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐。血液聚于子宮直腸陷凹處時(shí)，可有肛門墜隨內(nèi)出血增多，可有全腹疼痛或出現(xiàn)胃部或肩胛部放射性疼痛。 (3)陰道流血：常有少量不規(guī)則流血，色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻 (4)暈厥與休克：由腹腔內(nèi)出血增多及劇烈腹痛所引起，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。短期內(nèi)出血量越多，癥狀越重。 成血腫，血腫與周圍組織或器官粘連形成盆腔包塊。若包塊較大或位置較高者，可于下腹2、體征 (1)一般情況：可呈貧血貌。急性大出血時(shí)，可有面色蒼白、脈快、血壓下降等休克 (2)腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，有輕度肌緊張。內(nèi)出血較多時(shí)有移動(dòng)性濁音。部分患者下腹部可捫及包塊。 (3)盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，子宮較軟、略大，可有宮頸舉痛，可觸及一側(cè)附件軟性包塊，觸痛。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸觸及較大腫塊，邊界多不清，觸痛明顯。病變時(shí)間長，血腫機(jī)化變硬，邊界可清楚?！驹\斷要點(diǎn)】時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)典型；若診斷尚不確定時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化。若腹痛加1、臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)(詳見上)2、HCG檢測尿β-HCG酶聯(lián)免疫試紙法測定簡便，但此法為定性試驗(yàn)，敏感性不β-HCG增高<50-60%者異位妊娠的可能性大)。3、超聲檢查B型超省監(jiān)察有助于異位妊娠的診斷。異位妊娠B超影響的特點(diǎn)：子宮增大，但宮腔內(nèi)無妊娠囊，無胚芽；附件區(qū)出現(xiàn)低回聲區(qū)，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；注意區(qū)別宮內(nèi)妊娠的妊娠囊與異位妊娠時(shí)宮內(nèi)出現(xiàn)的假性妊娠囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處可見液性暗區(qū)影像，對異位妊娠亦有診斷價(jià)值。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲顯像有時(shí)可能發(fā)生錯(cuò)誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及β-HCG測定等，對診斷幫助較大。4、陰道后穹窿穿刺及腹腔穿刺后穹窿穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。腔穿刺術(shù)。5、腹腔鏡檢查適應(yīng)于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者，也可用于急腹癥診斷困難。6、診斷性刮宮用于陰道流血較多不能排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的患者，診刮及宮腔內(nèi)容物病理檢查為脫模，無絨毛時(shí)可排除宮內(nèi)妊娠。1、緊急搶救異位妊娠破裂，有腹腔內(nèi)大出血、休克患者應(yīng)及時(shí)輸液、輸血，在糾正休克的同時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。2、手術(shù)治療術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術(shù)。 (1)輸卵管切除術(shù)：多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管妊娠破裂口大、急性內(nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快開腹，提出患側(cè)輸卵管并鉗夾出血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除。危及患者生命或縫合止血困難，必要時(shí)可切除子宮。施。回收腹腔內(nèi)血液應(yīng)符合以下條件：1)妊娠小于12周，胎膜未破。2)出血時(shí)間在4小時(shí)以內(nèi)，血液未受污染。3)每100ml血液加入3.8%枸櫞酸鈉10ml(或肝素600U)抗凝，經(jīng)6-8層紗布或 (2)保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情3、非手術(shù)治療藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的患者。應(yīng)符合下列條件：1)、輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；2)、輸卵管包塊直徑<3cm；3)、無明顯內(nèi)出血或內(nèi)出血少于100ml，血β-HCG<2000U/L；4)、肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。 MTX量為0.4mg/(kg.d)，肌注，5日為一療程，若單次劑量肌注常用1mg/kg或50mg/m2。局部用藥可采用B型超聲引導(dǎo)下或gHCG后無下降可再注射或改行手術(shù)治療。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，部分患者可能失敗，故在治療期間應(yīng)用B型超聲和β-HCG進(jìn)行監(jiān)護(hù)。若用藥后2周β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為有效。若病情無改善和加重，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。 F (2)中醫(yī)、中藥治療：根據(jù)中醫(yī)辨證論治，本病屬于血瘀少腹、不通則痛的實(shí)證，故以活血化驗(yàn)、消癥為治則。優(yōu)點(diǎn)是免除手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。但中醫(yī)治療應(yīng)掌握指征，輸卵管間質(zhì)部妊娠嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長相連成串，形如葡萄而名之，也稱水泡狀胎塊。葡萄胎可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，其中大多數(shù)為完全性葡萄胎。但有惡變得可能，其惡變率各國報(bào)道不一，為5-20%，國內(nèi)報(bào)道為14.5%?！九R床表現(xiàn)】道流血為最常見的癥狀，一般在停經(jīng)8-12周后出現(xiàn)陰道流血，出血量多數(shù)開始為少量，以后逐漸增多；亦可突然大量陰道流血。有時(shí)血塊中可見水泡樣組織。2、子宮異常增大約半數(shù)患者的子宮大于相應(yīng)停經(jīng)月份的正常妊娠子宮。與停經(jīng)月份相符及小于停經(jīng)月份者約各占1/4。部分性葡萄胎大多數(shù)子宮與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)3、腹痛和股部包塊當(dāng)葡萄胎迅速增大、子宮急速膨大時(shí)可引起下腹脹痛，而卵巢黃素化囊腫急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹痛。異常增大的子宮或卵巢黃素化囊腫可表現(xiàn)為腹部包4、妊娠嘔吐多發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者，出現(xiàn)時(shí)間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間長。5、卵巢黃素化囊腫大多數(shù)為雙側(cè)性，也可為單側(cè)性。膚潮濕和震顫等癥狀。部分患者亦可出現(xiàn)水腫、高血壓、蛋白尿等妊娠高血壓綜合征的癥狀。部分性葡萄胎可有【診斷要點(diǎn)】1、臨床癥狀及體征凡有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，腹痛，妊娠嘔吐嚴(yán)重且出現(xiàn)時(shí)間較早，體格檢查時(shí)有子宮大于停經(jīng)月份，子宮孕5個(gè)月大小時(shí)尚不能觸及胎體、不能聽到胎、無胎動(dòng)，應(yīng)懷疑葡萄胎的可能。較早出現(xiàn)妊高征征象，尤其在孕28周前出現(xiàn)先兆子癇、雙側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象，均支持診斷。如在陰道排除物中見到葡萄樣水泡組織，則診斷基本成立。2、輔助檢查 (1)絨毛膜促性腺激素(HCG)測定：為常規(guī)檢查方法，一般表現(xiàn)為血或尿HCG值較升高不明顯。 (2)超聲檢查：B型超聲檢查是診斷葡萄胎的可靠方法，典型聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)充滿雪花狀回聲，或呈蜂窩狀圖像，測不到胚胎及胎盤；部分性葡萄胎表現(xiàn)為妊娠妊娠囊直徑擴(kuò)大和胎盤組織局灶囊性變。一般于妊娠8-10周即能確診。 流雜音，無胎心音。3、完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鑒別鑒別主要依靠組織學(xué)，有時(shí)需要遺傳學(xué)檢查才能確定，主要鑒別點(diǎn)見表11-1.表11-1部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的鑒別部部分性葡萄胎存在不規(guī)則存在三倍體(90%)，四倍體完全性葡萄胎乏漫則漫乏雙倍體胚胎或胎兒組織絨毛間質(zhì)水腫絨毛輪廓滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)內(nèi)血管【治療方案及原則】1、清宮葡萄胎確診后，首先應(yīng)仔細(xì)做全身檢查，進(jìn)行治療前評估。在病人情況穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)清宮。一般選用吸刮術(shù)。關(guān)于葡萄胎的清宮次數(shù)尚未定論，一般情況下，子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時(shí)，可于1周后行再次刮宮。葡萄胎每次刮宮的刮出物必須送組織學(xué)檢查，應(yīng)將子宮壁和子宮腔刮出物分別送病檢。2、子宮切除術(shù)不作為常規(guī)處理。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，應(yīng)保留卵巢。有化療條件者宜于術(shù)前化療1-2天，術(shù)后繼續(xù)完成3、卵巢黃素化囊腫的處理一般不需處理。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時(shí)，可在B型超聲或腹腔鏡下行穿刺吸液，如扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長而發(fā)生壞死，需行患側(cè)附件切除術(shù)。4、預(yù)防性化療預(yù)防性化療應(yīng)在葡萄胎清宮同時(shí)或清宮后立即實(shí)施，其意義尚未確 (！)年齡>40歲。 (2)子宮明顯大于停經(jīng)月份，葡萄胎排除前HCG值異常升高。 (3)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生。 (4)葡萄胎清除后HCG曲線不呈進(jìn)行性下降，降至一定水平后即不再繼續(xù)下降或始終處于高值，排除葡萄胎殘留。 (5)有咳血史，出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶可給予選擇性化療?；煼桨覆捎脝我凰幬铮话銥閷m頸癌可分為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，前者較為常見?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀早期多無癥狀。主要癥狀為接觸性陰道流血、血性白帶。晚期腫瘤侵蝕組織可出現(xiàn)大量陰道流血，組織腐爛壞死可有惡臭味。侵犯臨近臟器及神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥2、體征宮頸局部可見癌灶，病變向外生長呈菜花狀，向內(nèi)生長侵犯宮頸、子宮，局部增大變硬呈桶狀，組織潰爛脫落則形成空洞。腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移所形成的病灶可出現(xiàn)相應(yīng)的體征?！驹\斷要點(diǎn)】1、病史及臨床表現(xiàn)2、輔助檢查 (1)陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：對巴氏II級以上者應(yīng)行陰道鏡檢查。 (2)陰道鏡檢查：對可疑部位可行活檢。 (3)宮頸活檢及宮頸管搔刮術(shù)：可確診。3、臨床分期FIGO1985年修訂，見表7-1宮頸癌的臨床分期。表7—1宮頸癌的臨床分期FIGO分期TMN分類原發(fā)腫瘤無法評估無原發(fā)腫瘤證據(jù)0期原位癌(侵潤前癌)Ia鏡下浸潤癌，所有肉眼可見的病灶包括表淺浸潤均為IBIa1間質(zhì)浸潤深度<3mm，水平擴(kuò)散≦7mmIa2間質(zhì)浸潤深度3-5mm，水平擴(kuò)散≦7mmaIb肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA2Ib1肉眼可見癌灶最大徑線≦4cmIb2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm期無宮旁浸潤有宮旁浸潤III期腫瘤擴(kuò)散到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能T3IIIa腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIb腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IVa腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和/或超出真骨盆bIVb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M【治療方案及原則】 (！)手術(shù)治療適用于FIGOIia期及以下的早期患者。 (2)放療適用于FIGO各期的宮頸癌患者。 (3)化療是有效的輔助治療手段，可用于手術(shù)或放療前后，對放射治療有增敏作用。 (4)宮頸腺癌對放療及化療的敏感性均較差，應(yīng)盡量爭取手術(shù)治療，若手術(shù)有困難，可于術(shù)前或術(shù)后加用放療。2、手術(shù)治療手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)FIGO分期、組織類型、組織分級等因素決定。 Ia1期可行筋膜外全子宮切除術(shù)。 Ia次廣泛子宮切除術(shù)。 病變者可予保留，但應(yīng)該將其移位至同側(cè)髂窩以上。術(shù)后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及滲液。術(shù)后保留導(dǎo)尿管12-15天，去除導(dǎo)尿管后注意排尿情況，測剩余尿。如剩余尿超過80ml者，應(yīng)繼續(xù)保留導(dǎo)尿管直至膀胱排尿功能恢復(fù)正常。療。 65Gy. (2)體外照射：針對盆腔及淋巴區(qū)域先行全盆腔外照射，累積總放射劑量(DT)25-4、化療適用于晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的病例。常用化療藥物有：氟尿嘧啶、多柔比星、長可動(dòng)脈插管給藥?！绢A(yù)防】1、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及防癌普查教育，已婚婦女每年應(yīng)接受普查一次。2、積極治療宮頸炎及陰道炎。3、積極治療宮頸上皮內(nèi)瘤變，并密切隨訪。5年后每年隨訪一次。5、放射治療后每月隨訪一次直至局部病灶消失或愈合，此后第一年每3個(gè)月隨訪6、隨訪過程中如有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可疑者，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確診斷，從而積極治療。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔外的部位生移及復(fù)發(fā)等惡性行為，使之成為難治之癥?！驹\斷要點(diǎn)】 (1)發(fā)病于中青年婦女。 (2)月經(jīng)史初潮早，經(jīng)期延長，周期縮短，伴原發(fā)性痛經(jīng)，是內(nèi)膜異位癥的危險(xiǎn)因 (3)如妊娠與不孕：不孕是危險(xiǎn)因素，妊娠有保護(hù)作用。 (4)手術(shù)史：可有刮宮、剖宮取胎、剖宮產(chǎn)、肌瘤剝除術(shù)、會(huì)陰側(cè)切手術(shù)史。 (5)遺傳因素：有家族性發(fā)病傾向，與遺傳基因有關(guān)。2、臨床表現(xiàn) (1)20-30%的患者無癥狀。 (2)痛經(jīng)為主要癥狀，多為繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加劇，發(fā)生在經(jīng)前、經(jīng)時(shí)及經(jīng)后1-2天，天呈周期性。但亦有表現(xiàn)為非周期的慢性盆腔痛。 (3)原發(fā)或繼發(fā)不孕：不孕可能由于粘連等機(jī)械因素、卵巢功能障礙、合并黃素化未破裂卵泡綜合征以及自身免疫因素等所致。 (4)月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)前2-3天點(diǎn)滴出血，亦可為經(jīng)量增多，少數(shù)為經(jīng)量減少。 (5)性交疼痛。 (6)腸道癥狀：便秘或腹瀉、里急后重、便血等。 (7)泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛或血尿等。 (8)婦科檢查：子宮位置正?；虺屎笪?，活動(dòng)或固定，大小正常或稍大，病變累及卵連而固定。典型體征是在后陷凹或?qū)m骶韌帶部位捫及一個(gè)或多個(gè)大小不等質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，伴或不伴觸痛，月經(jīng)期結(jié)節(jié)增大，壓痛更明顯。3、輔助檢查 (1)B型超聲顯像檢查：主要觀察子宮后方或兩側(cè)有否腫塊，其特征為囊性腫塊，邊界欠清，內(nèi)有稀疏光點(diǎn)，囊液稠厚，有時(shí)局部可見團(tuán)塊或?qū)嵸|(zhì)部分，表現(xiàn)為混合性腫塊。若腫塊位于子宮后側(cè)，可見囊腫圖像與子宮圖像有不同程度的重疊。 (2)子宮輸卵管碘油造影：子宮后位，固定而形成蘑菇狀，輸卵管傘部周圍碘油殘留，狀雪花分布。 (3)腹腔鏡檢查：可直接見到病灶，了解病變的范圍與程度，并進(jìn)行臨床分期。病灶顏 頸黏液、陰道分泌物、子宮內(nèi)膜抗子宮內(nèi)膜抗體及抗磷脂抗體均可升高。 (5)CA125檢測：內(nèi)膜異位癥患者的CA125呈中等程度表達(dá)，腹腔液高于血清?！局委煼桨讣霸瓌t】 (1)假孕療法：炔諾酮2.5mg，每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周為每日10mg，連續(xù)服用6個(gè)月；同時(shí)每日口服炔雌醇0.06mg。禁忌癥為較大的子宮肌瘤、乳癌、肝功能異常、血栓性靜脈炎。 (2)高效孕激素治療：每日口服醋酸甲羥孕酮20-30mg，連續(xù)服用3-6個(gè)月?；蛎?周肌注已酸羥孕酮250mg，每周1-2次。 (3)假絕經(jīng)治療：1)達(dá)那唑膠囊：每日200-800mg，從月經(jīng)第2日開始，連續(xù)口服6個(gè)月，停藥后4-6周可恢復(fù)排卵。副反應(yīng)為潮熱、出汗、體重增加、水腫、痤瘡、肝功能損害。如合并子宮肌瘤亦可促使其萎縮。肝、腎功能不良及心血管疾病者不宜應(yīng)用。應(yīng)與達(dá)那唑相仿。其優(yōu)點(diǎn)為用藥量少，使用方便。3)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)：3.75mg，每4周肌注一次，連續(xù)3-6個(gè)月左右恢復(fù)月經(jīng)。副反應(yīng)為潮熱、陰道干燥、頭痛、少量陰道流血等。2、手術(shù)治療可行腹腔鏡下手術(shù)或剖腹手術(shù)。 (1)保留生育功能手術(shù)：適用于年輕、尚未生育的婦女，手術(shù)范圍包括單側(cè)附件切除術(shù)、卵巢內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、輸卵管周圍粘連松解術(shù)、盆腔病灶點(diǎn)灼術(shù)及子宮懸吊術(shù)、骶前神經(jīng)切除術(shù)。 (2)保留卵巢功能手術(shù)：適用于生育年齡無生育要求的婦女，手術(shù)范圍包括全子宮和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)及盆腔病灶切除，但需保留一側(cè)或雙側(cè)部分卵巢組織，術(shù)后仍需進(jìn)行假絕經(jīng)藥物治療3-6個(gè)月。 (3)根治性手術(shù)：適用于近絕經(jīng)期或雖年輕但病變嚴(yán)重的婦女，包括全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)及所見病灶切除術(shù)。子宮腺肌癥子宮腺肌癥是指子宮內(nèi)膜存在于子宮肌層內(nèi)引起的病變。子宮腺肌病常同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤。子宮內(nèi)病灶多為彌漫型，亦可局限于肌層形成團(tuán)塊，稱為子宮腺【診斷要點(diǎn)】 歲。 (2)月經(jīng)失調(diào)：表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，少數(shù)可有月經(jīng)前、后點(diǎn)滴出血。由于子宮內(nèi)膜浸潤與纖維肌束增生，干擾子宮肌層正常吃收縮所致。 (3)婦科檢查：子宮增大呈球形，質(zhì)地較硬，有壓痛，有的表現(xiàn)為子宮表面不規(guī)則，呈1、癥狀嚴(yán)重、年齡偏大、不需再生育者原則上行全子宮切除術(shù)，盡量保留卵巢。要求生育者可酌情行局部病灶切除術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。2、藥物治療可試用內(nèi)膜異位癥的相關(guān)藥物如Gn-RH-a,可減輕癥狀，縮小病變體積，但難以根治。夫妻結(jié)婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者為原發(fā)性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕連續(xù)1-2年未孕者為繼發(fā)不孕。【診斷要點(diǎn)】1、女方排卵障礙約占20-40%。持續(xù)無排卵的原因可位于卵巢軸的任一水平，如下丘腦、垂體、卵巢；或其他內(nèi)分泌腺及代謝異常(詳見閉經(jīng)節(jié))。未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)是一種罕見的情況，需要在增生期行系統(tǒng)B超檢查，發(fā)現(xiàn)LH峰后優(yōu)勢卵泡不破，反而繼續(xù)增大，直到下次月經(jīng)來潮。黃體功能不足根據(jù)子宮內(nèi)膜活檢、BBT測定、血孕酮水平可以診斷。2、女方輸卵管及腹腔因素約占20-30%。由于結(jié)核、性傳播疾病、非特異性感染，可引起輸卵管官腔堵塞、粘連或功能不良。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)。輸卵管通夜術(shù)假陽性和假陰性均較多，臨床判斷較模糊，但方法簡單、經(jīng)濟(jì)、安全，可做篩查。輸卵管子宮造影可較客觀地了解頸管、宮腔形態(tài)以及輸卵管通暢度，但也有假陽性。有時(shí)要進(jìn)行特殊感染的檢測，如淋菌、結(jié)核、支原體和巨細(xì)胞病毒等。腹腔因素有子宮內(nèi)、男方因素約占40%。男方禁欲3-5天后取精液檢查，了解液化時(shí)間、密度、活力、精子形態(tài)等。無精癥是指精液中未見精子，應(yīng)到男科檢查鑒別梗阻性無精與非梗阻性l的精子密度≦500萬/ml。弱精癥是指快速前向與慢性前向的活動(dòng)精子≦50%，畸精癥是指正常形態(tài)的精子≦4、免疫因素約占10%。可行性交后試驗(yàn)或女方血清抗精抗體檢測診斷。性交后試驗(yàn)：禁欲3-5天，在預(yù)計(jì)排卵期性交后2-6小時(shí)檢查陰道穹窿及宮頸管分泌物，宮頸黏液中每高倍鏡視野下多于10個(gè)活動(dòng)精子為正常。免疫抗體檢測的意義存在爭議。5、原因未明約占10-20%。指經(jīng)過上述各項(xiàng)檢查(包括腹腔鏡檢查、宮腔鏡檢查)都未發(fā)現(xiàn)異常的不孕者。【治療方案及原則】。2、婦科疾病的治療 (1)生殖道感染，包括特異性感染和性病等，應(yīng)予相應(yīng)的治療。 (2)生殖道畸形影響生殖功能者，應(yīng)做手術(shù)矯正。 (3)子宮肌瘤瘤體較大、位于黏膜下或輸卵管開口處，應(yīng)先行開腹肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后避孕6-12個(gè)月后爭取妊娠。 (4)輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者可短期觀察自然妊娠，若未孕，經(jīng)手術(shù)及藥物治療后積3、促排卵 (1)枸櫞酸氯米芬：指征：無排卵或稀發(fā)排卵導(dǎo)致不育，要求懷孕，血PRL水平正原因的異常子宮出血、卵巢增大或囊腫。用法：常規(guī)首次劑量為50mg/d，在周期第5天或孕激素撤藥性出血第5天起共用5天，排卵多發(fā)生在停藥7-10天時(shí)，應(yīng)囑患者及時(shí)性交爭取妊娠。必須測定BBT以觀察效果。若BBT無雙相，可用黃體酮撤退，出血第5天起再遞加至100-150mg/d，共5天，以觀察療效?？砂丛窟B服3個(gè)周期。若用3個(gè)周卵則可加用HCG5000U，一次肌注，誘發(fā)排卵。若雄激素過高，枸櫞酸氯米芬的治療效果較差，可先給抗雄激素或口服避孕藥治療，再給枸櫞酸氯米芬，療效較好。如有排卵，維持最低有效劑量共4-6個(gè)周期。如仍未妊娠，應(yīng)進(jìn)一步檢查。當(dāng)用一般劑量枸櫞酸氯米芬時(shí)副作用很少，主要為卵巢增大、潮熱、腹部不適等。副反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重性與個(gè)體敏感性的高低有關(guān)，不一定與劑量相關(guān)，過度刺激綜合征非常罕見。多胎妊娠約為8%- 1-3天增加1.25mg，直至足量，一般為5-7.5mg/d。必要時(shí)可于克羅米酚或HMG合用誘發(fā)排卵。常見的副反應(yīng)有惡心、頭痛、頭暈、腹痛、嘔吐、鼻出血、便秘、腹瀉等。 (3)FSH或HMG/HCG；1)適應(yīng)癥：適用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸櫞酸氯米芬者，或有排卵婦女超排律準(zhǔn)備助孕術(shù)。3)用法：不同個(gè)體對促性腺激素的敏感性不同，因此應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，測血雌二醇水平，調(diào)整用量和時(shí)間，當(dāng)最大的卵泡直徑達(dá)17-18cm時(shí)，肌注HCG5000-10000IU。34-36小時(shí)內(nèi)性交爭取妊娠。如卵泡發(fā)育過多、雌二醇水平LH峰，則應(yīng)取消該周期。如在繼續(xù)用藥時(shí)卵泡不發(fā)育，也應(yīng)取消該周期。4)并發(fā)癥：卵巢過度刺激綜合征：是不少見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥。重度卵巢過度刺激可危及患者的生命，應(yīng)盡量避免。其他如多胎人蛇女、流產(chǎn)。 (4)黃體功能不足：于排卵后第3日開始肌注HCG500-1000IU，每周2次，共3-4次，口服，共5日。于月經(jīng)第5日開始，以促進(jìn)卵泡發(fā)育及隨后的黃體功能。 (5)未破裂卵泡黃體綜合征:：在肯定卵泡成熟后用HCG10000IU肌注，以促進(jìn)卵泡破裂。)輸卵管性不孕：由于輸卵管復(fù)通術(shù)的成功率低，現(xiàn)多選擇體外受精胚胎移植。巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤是最常見的一組卵巢腫瘤，來源于卵巢的生發(fā)上皮。有向中腎管方向上皮瘤及勃勒鈉瘤；類的上皮性腫瘤；各類腫瘤又有良性、交界性和惡性之分?！九R床表現(xiàn)】 (1)良性腫瘤和早期癌常無癥狀。 (2)胃腸道癥狀：腫瘤較大或晚期癌可有消化不良、便秘、惡心、腹瀉及腹部不適，漸 (3)下腹包塊：以囊腫為主，中等大小，也有較大者，單側(cè)或雙側(cè)。良性者表面常較 (4)壓迫癥狀：較大腫瘤壓迫可引起下肢浮腫、尿潴留、排尿困難，并發(fā)腹水時(shí)可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如呼吸困難、心悸、上腹飽脹。 (5)腹痛：當(dāng)腫瘤內(nèi)出血、壞死、破裂、感染時(shí)可致腹痛。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)可產(chǎn)生急腹瘤侵犯盆壁、累及神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)疼痛并向下肢放射。 規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、絕經(jīng)后陰道流血等。 (7)胸、腹水：常見于卵巢上皮性惡性腫瘤，表現(xiàn)為腹脹或呼吸困難。 (8)惡病質(zhì)：晚期惡性腫瘤患者有貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸梗阻。2、體征 (1)腹部可捫及腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑或高低不平。若腫塊實(shí)性，雙側(cè)性，表面不規(guī)則，則常為惡性。 (2)婦科檢查：子宮一側(cè)或雙側(cè)腫塊，囊性或?qū)嵭裕砻婀饣蚋叩筒黄?。若腫塊實(shí)【診斷要點(diǎn)】2、B超檢查了解腫塊的來源、性質(zhì)、大小，腫瘤壁是否光滑，囊腫內(nèi)有無乳頭或?qū)嵸|(zhì)性部分，有無腹水。3、細(xì)胞學(xué)檢查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找腫瘤細(xì)胞，有助于診斷。4、細(xì)針穿刺固定于盆底的實(shí)質(zhì)性腫塊，可經(jīng)陰道細(xì)針穿刺抽吸組織，進(jìn)行涂片或病理切片檢查。也可在B超指引下，經(jīng)腹或經(jīng)陰道用細(xì)針直接穿刺腫瘤，取活體組織檢6、影像學(xué)檢查鋇灌腸檢查、胃腸道鋇餐造影、靜脈腎盂造影，可了解腫瘤與胃腸移。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)可發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。7、腫瘤標(biāo)記檢測CA125、CEA、CA199、胎盤堿性磷酸酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶測定有助于診斷，但為非特異性。8、病理組織學(xué)檢查手術(shù)標(biāo)本的病理檢查可明確診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】月仍持續(xù)存在者；③附件實(shí)性腫塊；④附件腫塊直徑5cm以上者；⑤盆腔腫塊診斷不明表9-1卵巢癌的臨床分期0原發(fā)腫瘤無法評估無原發(fā)腫瘤證據(jù)I腫瘤局限于卵巢Ia腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞Ib腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液Ic腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢，并伴有如下任何一項(xiàng)：包膜破裂；卵巢表T3和/或IIa病變擴(kuò)展和/或轉(zhuǎn)移到子宮或輸卵管；腹水或腹腔沖洗液中無惡性細(xì)IIb病變擴(kuò)展到其他盆腔組織；腹水或腹腔沖洗液中無惡性細(xì)胞IIcIIA或IIB病變，腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞III腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有顯微鏡證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移和/N或局部NIII盆腔外腹膜大塊轉(zhuǎn)移灶最大徑線≦2cmIII盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑線>2cm，和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3c和/或N1IV遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腹膜轉(zhuǎn)移除外)M11、良性腫瘤采取手術(shù)治療，手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡而定。 (1)年輕患者可行腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。 (2)45歲以上患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或同時(shí)切除子宮。 (3)50歲以上或絕經(jīng)后患者行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 (4)切除的腫瘤標(biāo)本需即刻剖視，有疑問者或有條件者即行快速冰凍切片病理檢查。 (5)手術(shù)注意點(diǎn)：2)巨大卵巢囊腫可行穿刺抽吸液體使腫瘤體積縮小后取出，但須保護(hù)周圍組織以防囊液污染種植；3)抽吸液體的速度宜緩慢，以免腹壓驟降影響心臟負(fù)荷而致休克。2、交界性腫瘤若快速冰凍切片病理報(bào)告為交界性腫瘤，手術(shù)范圍也應(yīng)根據(jù)患者的年 (1)原則上行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 (2)年輕未生育要求保留生育功能者，在除外對側(cè)卵巢病變及其他部位轉(zhuǎn)移情況后，可 (3)若腫瘤破裂，術(shù)畢應(yīng)沖洗腹腔(若為黏液性腫瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐沖洗)。術(shù)后是否化療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。3、惡性腫瘤以手術(shù)為主，輔以化療等綜合治療。 (1)手術(shù)治療：1)一經(jīng)懷疑為卵巢惡性腫瘤應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，術(shù)時(shí)取腹水或腹腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活檢，初步分期，并評價(jià)手術(shù)的可能性。2)根據(jù)分期、患者的全身情況決定手術(shù)范圍：①早期病例應(yīng)行全面分期探查術(shù)，包括包括全子宮及雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移灶切除，以及膀胱、腸及肝轉(zhuǎn)移灶的切除。3)保留生育功能的保守性手術(shù)：僅用于符合下列條件者：①臨床Ia期；②分化好液性、黏液性、內(nèi)膜樣腫瘤；③對側(cè)卵巢楔形切除，快速冰凍切片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；④大網(wǎng)膜活檢未發(fā)現(xiàn)異常；⑤年輕要求生育者；⑥有條件隨訪者，在完成生育后再切除子宮及 (2)化療：卵巢癌的化療包括術(shù)前及術(shù)后的化療，術(shù)前化療適用于晚期卵巢癌大量腹水、估計(jì)手術(shù)切除有困難者，先行1-2療程的化療。而卵巢癌術(shù)后不論期別均需輔助化療，包括腹腔和靜脈化療。化療療程視病情而定，一般需6-12個(gè)療程。常用化療方1)TC方案：紫杉醇135-175mg/m2，卡鉑(C)AUC4-7，靜滴或腹腔注射，均為12)CAP方案：順鉑75mg/m2,靜滴或腹腔注射，1日，多柔比星(鹽酸表柔比星或磷酰胺(PC)方案，用法同上。間隔3周。3)注意事項(xiàng)：①順鉑有腎毒性，化療前需水化，補(bǔ)液3000ml左右，保證尿量≧杉醇可引起過敏反應(yīng)，化療前應(yīng)用抗過敏藥，化療期間行心電監(jiān)護(hù)。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤卵巢生殖細(xì)胞瘤性腫瘤來源于原始性腺中的生殖細(xì)胞，包括無性細(xì)胞瘤、畸胎瘤、內(nèi)?；旌洗嬖?；④對化療敏感?！驹\斷要點(diǎn)】 (1)因腫瘤性質(zhì)而異，成熟性畸胎瘤常無癥狀，僅在婦科檢查或B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 (2)腹脹、腹塊：隨腫瘤生長出現(xiàn)腹脹、腹塊，腫塊生長迅速，短期內(nèi)增大，可伴腹 (3)內(nèi)分泌紊亂：可有月經(jīng)紊亂、性早熟、閉經(jīng)、不育、多毛等； (4)腹痛：畸胎瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可產(chǎn)生劇烈腹痛，腫瘤穿破包膜時(shí)可引起腹痛。 留、排便困難等。 (7)惡病質(zhì)：晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及轉(zhuǎn)移灶癥狀。病情發(fā)展快。 (8)腹部檢查：可捫及腫塊，大小不一，多為中等大小，多呈實(shí)性。腹水癥可呈陽性。 (9)婦科檢查：子宮一側(cè)可捫及腫塊，偶為雙側(cè)性，中等大小，實(shí)性或呈不均質(zhì)。2、輔助檢查 發(fā)現(xiàn)盆、腹腔包塊。 牙齒、實(shí)質(zhì)性光團(tuán)等特有圖像。 (3)腹水細(xì)胞學(xué)檢查：查找癌細(xì)胞。 G (5)血清甲胎蛋白測定：胚胎性癌、未成熟性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤的AFP常呈陽性。 (6)病理組織學(xué)檢查時(shí)診斷的依據(jù)。3、臨床分期見表9-1卵巢癌的臨床分期?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則：手術(shù)加化療，輔以放射治療。 (1)手術(shù)目的：1)切除腫瘤；2)明確分期。 (2)手術(shù)時(shí)首先詳細(xì)探查，包括腹腔沖洗液找腫瘤細(xì)胞；盆、腹腔臟器及腹膜淋巴結(jié)探查，撗膈、腹膜及大網(wǎng)膜多點(diǎn)活檢，以準(zhǔn)確地作出分期。 (3)基礎(chǔ)術(shù)式為患側(cè)附件切除術(shù)加大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。無論期別如2、化療治療卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤對化療很敏感，通過化療可取得令人滿意的治療效果。常用化療方案如下： BEPVP100mg/m2，靜滴，第1-5日；博來霉素或平 BVPmgm1-1.mg/m2，靜注，第 VACmgmD7ug/kg,靜滴，第以上方案酌情選用，療程間隔3周?；煹寞煶虜?shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，原則上在患者的腫瘤標(biāo)記物下降至正常后，再鞏固化療2個(gè)療程。總療程一般為6個(gè)療程。博來霉素及平陽霉素可引起肺纖維化，成人終生劑量為360mg，當(dāng)其用量達(dá)總劑量案可改為VP方案(依托泊苷、順泊)和PV方案(順鉑、長春新堿)，用法同BEP和3、放射治療對晚期、復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無性細(xì)胞瘤，除手術(shù)和化療外，還可加用放射治療。腹部25Gy/3周，盆腔加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)10Gy.4、隨訪 (1)定期隨訪，尤其是最初2年。 (2)HCG、AFP和乳酸脫氫酶測定，有助于預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)。全身及內(nèi)、外生殖器官無器質(zhì)性病變，由于卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，或子宮內(nèi)膜局血及有排卵型功血兩大類。 (一)無排卵型功血【臨床表現(xiàn)】1、常見于青春期及絕經(jīng)過度期婦女。月經(jīng)周期及經(jīng)期長短不一，可間隔數(shù)天或數(shù)月后出現(xiàn)陰道流血，出血時(shí)間可為數(shù)天或數(shù)十天不等。出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大出血。同時(shí)可有乏力、頭暈、心悸等癥狀。病程很長。2、體征程度不同的貧血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。婦科檢查正常，子宮可稍軟及飽3、輔助檢查基礎(chǔ)體溫測定多數(shù)為單相型，也可偶有雙相。盆腔B超檢查生殖器官未見病變，子宮內(nèi)膜厚度不定。診斷性刮宮所得子宮內(nèi)膜病理檢查可為增生期、不同程度的增生，偶見腺癌，無分泌期表現(xiàn)。血清生殖激素(FSH、LH、催乳激素PRL、E2、孕酮lLH/FSH水平比值可大于2-3，提示可能多囊卵巢綜合癥(PCOS0?！驹\斷要點(diǎn)】具備上述臨床表現(xiàn)的患者，須除外生殖器官其他部位(宮頸、陰道)出除依靠病史、全身體檢、盆腔檢查、常規(guī)全血象檢查外，還須酌情選擇檢查凝血功能、肝1、全身系統(tǒng)性疾病血液病如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，內(nèi)分泌病如甲2、生殖系統(tǒng)疾病妊娠并發(fā)癥、子宮肌瘤(黏膜下)、宮頸癌、宮體內(nèi)膜癌或肉瘤、絨毛膜上皮癌。分泌雌激素的卵巢性索間質(zhì)瘤、一般或特異性(結(jié)核、性病)子宮內(nèi)膜炎、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、生殖道創(chuàng)傷、異物、子宮動(dòng)靜脈瘺等3、醫(yī)源性出血放置避孕環(huán)后、使用激素類避孕藥后、宮頸電烙后、服抗凝藥后、抗纖溶藥過量、性激素服用不當(dāng)?shù)取?、止血(1)診斷性刮宮：止血迅速，可行內(nèi)膜病理檢查以除外惡性。對已婚育齡期 (2)孕激素內(nèi)膜脫落法(藥物刮宮)：常用肌注黃體酮20mg/d，連續(xù)3-5天，或醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA)6-10mg/d，連續(xù)7-10天。根據(jù)不同患者的出血時(shí)降，故只能用于血紅蛋白>70g/L的患者。為減少撤退性出血量，可配伍丙酸睪酮25mg/d，(青春期患者)或50mg/d，(絕境過渡期患者)，總量應(yīng)低于200mg。在撤退 (3)大劑量雌激素內(nèi)膜生長法：只適用于青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時(shí)。患者止血的有效雌激素劑量與其內(nèi)源性雌激素水平的高低呈正相關(guān)。由于口服用藥后胃腸道反應(yīng)大，一般采用肌注苯甲酸雌二醇(E2B)，可從3-4mg/d開始，分2-3次注射。若出血量無減少趨勢，逐漸加至8-12mg/d。也可從大劑量開始，收效較快。同時(shí)積極糾正貧血及加用一般止血藥。血止2-3天后逐漸將E2B減量，速度以不再引起出血為準(zhǔn)，直至1mg/d時(shí)即不必再減，維持至用藥20天左右，或血紅蛋白高于80g/L也可用結(jié)合雌激素(倍美力)針劑，為25mg/支，以無菌注射用水5ml溶解后緩慢 (4)高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：1)育齡期或絕經(jīng)過渡期患者，血紅蛋白<70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。2)血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮2-3mg/d，炔諾酮 康)5-10mg/d，醋酸甲地孕酮(婦寧)8mg/d，醋酸甲羥孕酮10mg/d等，連續(xù)22天。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持。同時(shí)積極糾正貧血。停藥后亦有撤退性出血。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情需要，決定是否停藥或持 (5)一般止血藥物治療：在本病的治療中起輔助作用。常用的有：藥物：氨甲環(huán)酸(妥塞敏、血速寧)0.5-1.0g，以5%葡萄糖液10ml稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，總量1-2g/d，或口服2-3g/d.。4)維生素C口服或靜脈滴注，300mg-3g/d。7)雄激素(丙酸睪酮)：減輕盆腔充血或減少出血量，可配合孕激素應(yīng)用，或作為2、誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期出血停止后應(yīng)測基礎(chǔ)體溫，擇時(shí)檢查血清生殖激素濃案，以免再次發(fā)生不規(guī)則陰道流血。對有生育要求的患者應(yīng)根據(jù)無排卵的病因選擇促排卵藥物，最常見的是枸櫞酸氯米效避孕藥。對未婚、青春期或枸櫞酸氯米芬無效的患者，可周期性用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)力期未婚患者不宜長期用枸櫞酸氯米芬。對絕經(jīng)過渡期患者可每隔1-2個(gè)月用黃體酮或MPA，使內(nèi)膜脫落1次。維持到絕經(jīng)。非典型增生時(shí)，應(yīng)根據(jù)病變程度(輕、中、重)、患者年齡、有無生育要求決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可在周期第5天用：醋酸甲羥孕酮每周500mg，左炔諾根據(jù)對藥物的反應(yīng)決定停藥、繼續(xù)用藥或改為手術(shù)治療。若病變消失，則應(yīng)改用促排卵藥以爭取妊娠。產(chǎn)后還可能復(fù)發(fā)。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者，可手術(shù)切除對血液病所致的子宮出血，則應(yīng)請血液科會(huì)診以明確其類型，根據(jù)不同預(yù)后選用長期內(nèi)膜萎縮治療或手術(shù)切除子宮或子宮內(nèi)膜。切除術(shù)。 (二)有排卵型功血【臨床表現(xiàn)】多見于育齡婦女。有排卵型功血患者的月經(jīng)與無排卵型不同，常常仍有規(guī)律可循。以出血時(shí)間與BBT曲線對照，將本癥分為月經(jīng)量多與經(jīng)間出血兩類。1、月經(jīng)量多指月經(jīng)周期中經(jīng)量失血量多于80ml(堿性正鐵血紅蛋白法測定)，但月經(jīng)間隔時(shí)間及出血時(shí)間皆正常。主訴月經(jīng)量多的患者中僅40%客觀測量符合上述標(biāo)準(zhǔn)。研究證明有排卵婦女月經(jīng)量多的原因：子宮內(nèi)膜生成前列腺素(PG)E2/PGF2a的比值增高；依前列醇(PGI2)及血栓素(TXA2)的各自代謝產(chǎn)物6酮PG1a/TXB2比值酶原激活物(t-PA)及I型纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)活性高于正常，使局部纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)而引起。2、經(jīng)間出血有排卵型經(jīng)間出血的病因可能由于卵泡發(fā)育不充分、排卵功能或黃體功能不同程度的不健全所致。患者可有不育。按出血時(shí)間進(jìn)一步分為以下三種情況： (1)圍排卵期出血：指經(jīng)期不長于7天，但陰道流血停止數(shù)天又有出血。一般量很卵月經(jīng)之間出現(xiàn)一次無排卵出血 (2)經(jīng)前出血(即黃體期出血)：指BBT下降前即有少量出血，持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時(shí)停止。可能由于黃體功能不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜的完整性所致。 (3)月經(jīng)期長(即增生期出血)：指BBT下降或行經(jīng)7天以上仍不停止者?？赡芤蚵雅莅l(fā)育過緩，分泌雌激素不足，使內(nèi)膜修復(fù)不良；或黃體萎縮不全，引起子宮內(nèi)膜脫落不全?！驹\斷要點(diǎn)】有排卵型功血易與器質(zhì)性疾病、醫(yī)源性出血相混淆.有報(bào)道月經(jīng)量多的患者中約半數(shù)有器質(zhì)性疾病,以子宮小肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、輕度盆腔炎最常見。罕見的情況有血小板無力癥、子宮動(dòng)靜脈瘺、亞臨床原發(fā)性甲狀腺功能減低。放置避孕環(huán)后常出現(xiàn)月經(jīng)期長,原因是異物刺激內(nèi)膜有炎性反應(yīng),或生成PG過多,纖溶有排卵型功血與無排卵型功血在病理生理改變、處理方面有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。詳細(xì)詢問出血的起止時(shí)間及出血量，根據(jù)BBT擇時(shí)性內(nèi)膜或血孕酮測定即可鑒別。黃體功能不足可根據(jù)基礎(chǔ)體溫高溫期短于12天或上升慢、幅度低，或子宮內(nèi)膜組織學(xué)分泌相較實(shí)際時(shí)相延遲2天以上，或黃體中期血孕酮水平低于10ng/ml診斷。黃體萎縮不全的雙相基礎(chǔ)體溫下降緩慢，已有月經(jīng)來潮，但體溫未降至基線，月經(jīng)周期第5天子宮內(nèi)膜活檢兼有增殖與分泌期表現(xiàn)?！局委煼桨讣霸瓌t】 (1)對無避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可用：抗纖溶藥「詳見無排卵功血治療原則與方案止血節(jié)(5)」?？骨傲邢偎睾铣伤帲悍夷撬?.2g，3次/日。 (2)對有避孕要求的患者可選用內(nèi)膜萎縮治療：周期第5-26天口服訣諾酮5mg，2次/日。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS,商品名曼月樂)，每24小時(shí)宮腔釋放LNG20ug，有效期5年。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20%-30%出現(xiàn)生突 (3)手術(shù)治療：對藥物治療無效、年長、無生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮。不宜或不愿切除子宮者可行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，還可同時(shí)剜除小的黏膜下肌瘤。手術(shù)時(shí)間2、經(jīng)間出血 如要求生育可用枸櫞酸氯米芬治療。 (2)經(jīng)前出血：于預(yù)計(jì)出血日前給予黃體酮20mg/d，肌注，5天左右或肌注HCG500-1000IU，每周2次，共2-3次，以支持黃體功能。也可在周期第5天起口服枸櫞酸氯米芬50mg/d，5天，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及隨后的黃體功能。對不要生育者可用醋酸甲羥孕酮6mg/d，共5-7天。 (3)月經(jīng)期長：可在預(yù)計(jì)月經(jīng)應(yīng)停止前1-2天開始口服倍美力0.3mg，或補(bǔ)佳樂也可在上個(gè)周期的黃體晚期用黃體酮2mg/d，肌注，約5天后停藥，促使內(nèi)膜全部脫子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂。常伴發(fā)陰道前、后壁膨出。，根據(jù)屏氣時(shí)宮頸、宮體的位置對子宮脫垂進(jìn)行分度。2、I度重子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過該緣，檢查時(shí)在陰道口見到子宮頸?！九R床表現(xiàn)】1、腰骶部疼痛或下墜感，走路、負(fù)重、久蹲后癥狀加重，休息后可減輕。3、脫出的組織淤血、水腫、肥大。甚至無法還納，長期暴露于陰道口外，糜爛、潰4、小便困難，尿潴留，經(jīng)常有殘余尿，并有反復(fù)發(fā)作的尿路感染或張力性尿失禁。5、婦科檢查(！)囑患者向下屏氣，增加腹壓即見子宮體或子宮頸位置下降，如子 (3)觀察腫塊表面有無水腫、糜爛及潰瘍等。 (4)觀察會(huì)陰有無陳舊性裂傷。 (5)令患者屏氣或咳嗽，檢查有無尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中兩指壓迫尿道兩側(cè)重復(fù)上述檢查，壓迫后咳嗽無尿液溢出則表示有張力性尿失禁存在?！驹\斷要點(diǎn)】1、病史同陰道膨出，外陰部有塊物脫出，可伴有尿頻、尿急等病史?！局委煼桨讣霸瓌t】I度、II度輕的子宮脫垂或III度脫垂因年老體弱及其他疾病不能耐受手術(shù)者，可給予保守治療 (1)支持療法：增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意適當(dāng)休息，保持大便通暢，避免重體力勞動(dòng)及其他增加腹壓的因素。治療慢性咳嗽、腹瀉、便秘等。 (2)子宮托：目前我國常用的子宮托為塑料制的喇叭花形、環(huán)形、球形等。子宮托的大小必須適宜，放置或取出方便，放入陰道后不易脫落放置時(shí)間為每日早晨放入，晚上張力性尿失禁者宜用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)全身健康情況、年齡選擇適宜的手術(shù)方式。 (2)陰式全子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于子宮脫垂II、III度合并后壁膨出，年齡較大無生育要求且無手術(shù)禁忌者。 (3)陰道閉合術(shù)：適用于III度子宮脫垂年老體弱的患者或因其他疾病不能耐受較復(fù)雜手術(shù)，并已排除生殖道惡性病變者，可將陰道部分封閉，于陰道兩側(cè)各留一小通道以便陰道分泌物排出，術(shù)后失去性生活功能。 (4)腹部子宮懸吊術(shù)：為懸吊圓韌帶及宮骶韌帶縮短術(shù)，適用于輕度子宮脫垂、年輕而需保留生育功能的婦女，或因其他疾病需開腹治療時(shí)，順便同做。人工流產(chǎn)術(shù)(負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù))并發(fā)癥第一節(jié)手術(shù)并發(fā)癥一、人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)時(shí)出血量與孕周大小有關(guān)，妊娠10周內(nèi)的出血量一般不超過100ml，妊娠10-14周的出血量一般不超過200ml。人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血發(fā)生原因：施術(shù)者未能迅速而完整地將胚囊組織吸出、子宮收縮不良、子宮體部損傷或?qū)m頸裂傷、罕見的宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處、凝血機(jī)制障礙燈，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血應(yīng)根據(jù)發(fā)病原因及時(shí)、準(zhǔn)確處理，防止失血性休克發(fā)生?！驹\斷要點(diǎn)】1、術(shù)中自負(fù)壓吸引管吸出多量血液。2、術(shù)中宮頸口有持續(xù)性出血、多量出血、甚至為噴射狀出血。受術(shù)者感頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥，甚至出現(xiàn)血壓下降、脈率增快等失血性休克體征。3、無凝血機(jī)制障礙疾病，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)出血量≧200ml，鉗刮術(shù)時(shí)出血量≧300ml，可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血。4、人工流產(chǎn)術(shù)并發(fā)子宮損傷，檢查有腹腔內(nèi)出血或闊韌帶血腫?！局委煼桨讣霸瓌t】1、首先迅速清除宮腔內(nèi)容物，出血?？杉纯掏Ｖ?。2、宮頸局部、肌肉、靜脈注射宮縮劑(縮宮素、麥角新堿)。必要時(shí)可在陰道后穹窿置卡前列甲酯栓(卡孕栓)0.5-1.0mg，?？扇〉幂^好效果。3、子宮損傷、穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫等則按子宮穿孔治療原則處理。宮頸裂傷應(yīng)行4、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處在人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生大出血?jiǎng)t應(yīng)迅速填塞宮紗，壓迫止血。填塞宮紗有效，24小時(shí)去宮紗時(shí)可考慮注射或靜脈給氨甲喋呤(MTX)。亦可采用子宮動(dòng)脈造影后作選擇性子宮動(dòng)脈栓塞。以上保守治療無效則行子宮切除術(shù)。5、凝血機(jī)制障礙合并妊娠在人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)發(fā)生出血不屬于并發(fā)癥。時(shí)請內(nèi)科醫(yī)師配合診治，術(shù)前、術(shù)中作好預(yù)防出血的處理。6、大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)采取擴(kuò)容措施，必要時(shí)輸血。7、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。二、人工流產(chǎn)綜合征(人工流產(chǎn)心腦綜合征)人工流產(chǎn)負(fù)壓吸產(chǎn)綜合征，發(fā)生率為0.6%-12.5%，差異較大，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。曾有因發(fā)病急、病情重、診斷治療不及時(shí)而發(fā)生心臟驟降的報(bào)道。【診斷要點(diǎn)】1、受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥。2、嚴(yán)重者可出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失、暈厥、抽搐。3、心率減緩、心律不齊、甚至發(fā)生心臟驟停。4.、血壓下降到12/8kPa(90/60mmHg)以上或收縮壓比術(shù)前下降4kPa(30mHg),舒張壓比術(shù)前下降2kPa(15mmHg).5、心率下降到60次/分以下，或比術(shù)前下降20次/分，并伴有以上臨床癥狀者?！局委煼桨讣霸瓌t】2、取平臥位。4、靜脈注射或皮下注射阿托品0.5-1.0mg。5、必要時(shí)靜脈推注50%葡萄糖60-100ml，亦可開放靜脈給予補(bǔ)液。6、病情重或經(jīng)上述處理無效時(shí)應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)同處理。7加強(qiáng)術(shù)前宣教、消除受術(shù)者對手術(shù)的恐懼心理，必要時(shí)術(shù)前口服巴比妥類制劑、止痛劑有效預(yù)防作用。8、孕周大或估計(jì)術(shù)中擴(kuò)張宮頸有困難者，術(shù)前給予擴(kuò)張宮頸藥物。術(shù)中局部給予表面麻醉或?qū)m頸阻滯麻醉有效預(yù)防作用。.三、人工流產(chǎn)不全人工流產(chǎn)不全是負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)較常見的并發(fā)癥，可引起術(shù)后持續(xù)性陰道出血傾屈、手術(shù)器械未到底、操作者技術(shù)不夠熟練或絨毛蛻膜有粘連?！驹\斷要點(diǎn)】1、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間長，量或多或少，有時(shí)陰道排出組織物。2、可伴有下腹墜痛、腰酸低熱，用抗生素及宮縮劑無效。4、人工流產(chǎn)術(shù)后兩周后，尿妊娠試驗(yàn)仍呈陽性。5、B超檢查宮腔內(nèi)有異常強(qiáng)回聲，提示組織殘留。6、再次清宮術(shù)，刮出物病理檢查有絨毛組織。【治療方案及原則】而感染嚴(yán)重者宜考慮行子宮切除術(shù)。四、宮腔積血病因尚不明確，多見于鉗刮術(shù)后可能由于子宮過度屈曲子宮收縮乏力、凝血機(jī)制障礙、宮頸內(nèi)口粘連致血液淤積宮腔內(nèi)。需再次行吸宮術(shù)將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈，以利子宮復(fù)舊?！驹\斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮或鉗夾術(shù)后無或僅有少量淡紅色陰道滲液。2、術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的下腹痛伴腹脹。3、子宮增大甚至超過術(shù)前。子宮體有明顯壓痛。4、B超檢查提示宮腔有積液。【治療方案及原則】1、再次行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈。2、持續(xù)給予宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮。3、給予抗生素，預(yù)防感染。4、警惕繼發(fā)宮頸、宮腔粘連。五、宮頸、宮腔粘連負(fù)壓吸宮術(shù)術(shù)后宮頸、宮腔粘連已被認(rèn)識(shí)及重視。臨床表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少，可伴有周期性下腹痛和子宮增大宮腔積血，經(jīng)擴(kuò)宮后流出陳舊性血液或經(jīng)子宮碘【診斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血出血量少，甚至無出血。2、人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)，無妊娠反應(yīng)、妊娠試驗(yàn)陰性。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測提示卵巢功。3、周期性腹痛發(fā)作常于預(yù)計(jì)行經(jīng)日期或黃體酮停藥后出現(xiàn)下腹疼痛，伴肛門下墜痛，里急后重，甚至排氣排便困難。癥狀持續(xù)數(shù)日后自行緩解。疼痛持續(xù)天數(shù)常與平時(shí)行經(jīng)天數(shù)相同。5、婦科檢查宮頸舉痛、后穹窿部觸痛明顯、子宮正?；蛏源?、子宮體及附件有壓痛。6、繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)子宮峽部或附件可觸及結(jié)節(jié)和包塊。7、腹痛發(fā)作時(shí)B超檢查宮腔有積液，提示“宮腔積血”。8、腹痛發(fā)作時(shí)探針探查宮腔常有阻力，而按宮腔方向稍稍用力后如捅破窗紙感，并隨9、子宮碘油造影顯示宮腔狹窄、充盈缺損或不顯影。10、宮腔鏡檢查可直接觀察到粘連部位、形態(tài)及萎縮的子宮內(nèi)膜。11、宮頸宮腔粘連致經(jīng)血逆入腹腔可出現(xiàn)急腹癥、后穹窿穿刺陽性時(shí)要與異位妊娠鑒宮腔積血流出。探宮腔術(shù)時(shí)如感到阻力大，可用小號(hào)擴(kuò)張器操作，亦可在B超監(jiān)導(dǎo)下或硬模外麻醉下手術(shù)。嚴(yán)重宮腔粘連可用宮腔鏡分解粘連。術(shù)后宜用雌-孕激素周期治療3個(gè)月左右或在術(shù)后宮腔內(nèi)置宮內(nèi)節(jié)育器。4、術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、給予活血化瘀藥利于淤血排出。5、粘連部位機(jī)化、導(dǎo)致探宮腔術(shù)失敗，可繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。六、空氣栓塞空氣栓塞為負(fù)壓吸宮術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。為防止本癥發(fā)生，必須使用負(fù)壓瓶、間接負(fù)壓儲(chǔ)備裝備或安裝有安全閥門的負(fù)壓電動(dòng)吸引機(jī)，以免產(chǎn)生【臨床表現(xiàn)】依栓塞部位不同而表現(xiàn)不同。1、負(fù)壓吸宮術(shù)中受吸者突感憋氣、胸悶、呼吸困難等應(yīng)考慮肺栓塞。2、心前區(qū)疼痛，伴出汗、心悸、紫紺等應(yīng)考慮心血管栓塞。3、突發(fā)腦中風(fēng)表現(xiàn)應(yīng)考慮腦出血栓塞。【處理原則】依栓塞部位進(jìn)行急救處理。必須請?？漆t(yī)師或ICU醫(yī)師會(huì)診處理。七、人工流產(chǎn)漏吸(人工流產(chǎn)失敗)宮腔內(nèi)妊娠，在人工流產(chǎn)手術(shù)中未吸到胎囊或主要的胎盤組織，只吸到部分蛻膜組織或極少量絨毛組織，胚胎受到干擾而致胚胎停止發(fā)育或胚胎未受到干擾仍繼續(xù)發(fā)育。需再【診斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)術(shù)后受術(shù)者仍有妊娠反應(yīng)。2、人工流產(chǎn)術(shù)后無陰道流血或僅有少量陰道流血。3、術(shù)后婦科檢查子宮較術(shù)前增大，子宮大小與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或維持在術(shù)前孕周大小。4、妊娠試驗(yàn)仍陽性。5、B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，胎囊及胚胎大小與末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或顯示胚胎【治療方案及原則】1、發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，停經(jīng)天數(shù)在70天內(nèi)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行負(fù)壓吸宮術(shù)或2、發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，停經(jīng)天數(shù)在70天以上，則應(yīng)收住院行鉗夾術(shù)或行中期妊3、因子宮畸形或子宮過度傾屈或?qū)m角部妊娠致人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)或在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)。手術(shù)，防子宮破裂、內(nèi)出血等不良后果。5、再次人工流產(chǎn)手術(shù)前后給予抗生素預(yù)防感染。人工流產(chǎn)術(shù)后感染多表現(xiàn)為急性子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎，急性盆腔炎，個(gè)別甚至發(fā)生盆腔膿腫。嚴(yán)重者可繼發(fā)敗血癥、感染中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等?！驹\斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)熱。2、人工流產(chǎn)術(shù)后有下腹疼痛。3、陰道出血或有膿性分泌物排出，有臭味。5、婦科檢查宮頸有舉痛、宮體有壓痛或?qū)m旁組織有壓痛。有的可捫及附件包塊或增。6、血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高伴中性粒細(xì)胞增高。7、宮頸分泌物培養(yǎng)有致病菌。8、血液培養(yǎng)有致病菌應(yīng)診斷敗血癥。9、病情嚴(yán)重者面色灰暗、四肢厥冷、血壓下降應(yīng)診斷感染中毒性休克?！局委煼桨讣霸瓌t】2、抗感染治療在宮頸分泌物培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告尚未出來之前(包括無條件做以上試驗(yàn))，可應(yīng)用對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌有效的抗生素聯(lián)合用藥。宮頸分泌物培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)報(bào)告出來后，應(yīng)選擇有效的敏感抗生3、感染控制后，可考慮給予子宮收縮藥，利于宮腔分泌物排出。4、合并流產(chǎn)不全，在控制感染同時(shí)行刮宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留的感染組織。5、有盆腔、腹腔膿腫，可在B超指導(dǎo)下穿刺引流。后穹窿積膿者可行后穹窿切開引7、合并感染中毒性休克，在控制感染同時(shí)抗休克治療。 (1)補(bǔ)充有效循環(huán)量提高血漿滲透壓、改善微循環(huán)、防微循環(huán)血栓形成。 (2)糾正代謝性酸中毒。 (3)血管舒縮藥物的應(yīng)用。8、繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者除相應(yīng)治療外，有時(shí)需將感染病灶(子宮)切除。九、子宮穿孔及臟器損傷子宮穿孔是人工流產(chǎn)手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如合并內(nèi)出血、感染、臟器損傷而診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)時(shí)可危及生命。子宮穿孔分單純性及復(fù)雜性子宮穿孔。后者指子宮損傷面積較大或多處損傷、肌壁間血腫、并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫及臟器損傷等?！驹\斷要點(diǎn)】1、單純性子宮穿孔?？蔁o任何臨床癥狀或僅有輕度下腹痛。施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”或“無底感”；手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過原探測深度、手術(shù)器械探入深度與妊娠周數(shù)或婦科檢查子宮大小不符，應(yīng)警惕子宮穿孔。2、復(fù)雜性子宮穿孔可有以下臨床表現(xiàn) (1)下腹部劇烈疼痛，疼痛部位較為明確。 。 (3)內(nèi)出血多時(shí)，腹部可叩出移動(dòng)性濁音。 (4)有闊韌帶血腫時(shí)，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)可觸及包塊，局部壓痛明。 (5)有腸管損傷時(shí)，除腹痛外還有進(jìn)行性腹脹，腹部扣診可發(fā)現(xiàn)肝濁音界消失。 等。 (7)術(shù)者用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)，感到空蕩光滑，但吸不出組織時(shí)，應(yīng)警惕子宮穿3、B超檢查提示子宮漿膜層缺損，盆、腹腔積液。及原則】在診斷當(dāng)時(shí)或術(shù)后保守治療觀察一周后由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師避開穿孔處再次操作或在B超監(jiān)導(dǎo)下手2、復(fù)雜性子宮損傷應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或開腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)子宮損傷部位、程度、有無感染和宮腔內(nèi)容物是否清除干凈而采取不同術(shù)式。一般進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)。如胚胎及妊娠組織尚未清除干凈，避免在破口處進(jìn)行吸引及刮宮，可在腹部術(shù)者指導(dǎo)下或在腹腔鏡監(jiān)導(dǎo)下經(jīng)陰道手術(shù)清除宮腔殘留組織。3、子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷、子宮側(cè)壁損傷伴闊韌帶血腫或合并有嚴(yán)重感染，應(yīng)行子4、開腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無損傷，以免漏診而造成嚴(yán)5、發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時(shí)修補(bǔ)。6、根據(jù)受術(shù)者要求及子宮損傷程度決定是否同時(shí)行絕育術(shù)。十、人工流產(chǎn)吸空本癥不屬于手術(shù)并發(fā)癥，是將非妊娠疾病或非宮內(nèi)妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)稱為人工流產(chǎn)吸空。除外非妊娠疾病應(yīng)警惕異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等?！驹\斷要點(diǎn)】1、手術(shù)吸出物中肉眼未見胎囊、絨毛、底蛻膜。3、術(shù)后檢查妊娠試驗(yàn)為陰性，多系將子宮肌瘤、子宮內(nèi)肥大癥、子宮腺肌癥、哺乳閉避孕藥閉經(jīng)、卵巢腫瘤、附件包塊等非妊娠疾病誤診為宮內(nèi)妊娠。4、術(shù)后檢查妊娠試驗(yàn)為陽性，應(yīng)警惕異位妊娠，。如尚不能確診者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血HCG及B超檢查，必要時(shí)可借助腹腔鏡檢查。術(shù)后發(fā)生急性腹痛、檢查腹部有內(nèi)出血體征、婦科B檢查附件有包塊、盆腔、腹腔有游離液，可確診異位妊娠。GB【治療方案及原則】3、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)嚴(yán)密隨訪，及早確診及處理。第二節(jié)手術(shù)并發(fā)癥常見癥狀鑒別診斷對計(jì)劃生育