等級醫(yī)院評審制度培訓(外科)

評審員分組管理服務組（209條款）評審員3-4名質(zhì)量藥事組（182條款）評審員3-4人醫(yī)療技術(shù)組（80條款）評審員2名護理院感組（180條款）評審員3-4名領(lǐng)隊+評審員=12名左右，成員為江蘇省醫(yī)院管理專家，分管院長、江蘇省護理、院感管理專家、醫(yī)務處主任，藥劑科長。第一頁，共58頁。追蹤路線圖重點環(huán)節(jié)管理患者環(huán)法料機涉及的藥品、物品涉及的制度、流程等資質(zhì)、能力、職責等按要求配備，制度、職責、資質(zhì)、培訓知曉情況，病情了解情況儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設置、異常情況處理、應急預案的落實情況藥品物品管理、保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規(guī)、預案的制定、修訂、培訓、考核、落實環(huán)境人患者接受服務的感受、病情評估是否全面、措施是否準確落實醫(yī)護儀器設備環(huán)節(jié)第二頁，共58頁?，F(xiàn)場評價時，應考人員沉著冷靜，關(guān)鍵部門崗位人員安排要重視，對應排班表。急診室、手術(shù)室、ICU多組要查。評審中的晨會：主要是前一天發(fā)現(xiàn)的不足進行反饋，如有不實或補充，要及時解釋說明、提供材料。質(zhì)量持續(xù)改進點評會：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進行質(zhì)量管理分析，提出改進措施。參加人員：院長、分管院長、職能科長、相關(guān)職能科室、臨床骨干?？偨Y(jié)。第三頁，共58頁。檢查中被發(fā)現(xiàn)的問題，易被忽視的工作、環(huán)節(jié)：1、滅火器有效期，重點部門人員消防知識（病案室）；2、設備資產(chǎn)條碼、保養(yǎng)，搶救設備日常保養(yǎng)、專人負責；3、醫(yī)務人員職業(yè)防護設備、正確使用（高?？剖?、檢驗科等），發(fā)生不良事件后的處理、上報；4、搶救設備的應急保障；監(jiān)護儀報警值的設置；5、臨床安全用血管理的各個環(huán)節(jié)；6、急診清創(chuàng)無菌術(shù)，急診、會診病歷的規(guī)范書寫；急診分診分級就診；7、危急值管理：制度、交接記錄、處理，醫(yī)務人員危急值考查；8、手術(shù)安全核查、復蘇室工作、各環(huán)節(jié)交接記錄等；9、麻醉科、重癥醫(yī)學科、急診科的質(zhì)量控制。10、高危藥品的管理；管理制度、目錄，看現(xiàn)場。腫瘤藥品的使用；激素、血制品的使用第四頁，共58頁。11、抗菌藥物管理：管理組織、人員結(jié)構(gòu)、職責、培訓、試卷、授予處方權(quán)、臨床應用監(jiān)測與評價分析報告、目標考核、甲乳科、眼科、骨科查現(xiàn)病歷、1類切口選藥、用藥時間，ICU重點是查特殊使用抗生素現(xiàn)病歷，12、不良反應、不良事件：統(tǒng)計報告，包括藥品、器械及其他，要有分析、整改措施，有信息平臺、臨床人員知曉。是否有鼓勵措施。13、特殊藥品管理：查病區(qū)例如：急診室、腫瘤科、手術(shù)室麻醉科（必查）問管理制度、查基數(shù)有腫瘤化療藥、激素、血制品的使用指南和規(guī)范、分級制度，醫(yī)務處和臨床科室內(nèi)容要一致、是否對臨床科室管理監(jiān)督、結(jié)果反饋。14、院感方面：多重耐藥菌重點科室，如：ICU、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室要有登記及本科室的分析記錄15、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、用藥核對、配伍禁忌，查病區(qū)、輸液室，有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。第五頁，共58頁。強調(diào)基本體格檢查和操作技能、急救基礎知識（心肺復蘇、電復律）和三基知識（考試試卷和現(xiàn)場提問）。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學知識，不要偏離“基礎”。第六頁，共58頁。崗位職責與技能要求各級醫(yī)師均需牢記自己的崗位職責各級醫(yī)師技能要求：手術(shù)分級管理制度、高風險診療項目準入第七頁，共58頁?！叭龂馈笔鞘裁?？“三基”是指基本知識、基礎理論、基本技能；“三嚴”是指嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴密組織。

第八頁，共58頁。病歷書寫規(guī)范2013版的幾個變化原來的一共有55條標準，17條重度缺陷，現(xiàn)更新為80條標準，18條重度缺陷缺入院記錄，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程錄；對于新病人、危重、診斷未明的患者除了要有檢查討論分析外，要求主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄在48小時內(nèi)完成；缺麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤也是重度缺陷；缺出院（死亡）記錄

第九頁，共58頁。重要變化輸血治療病程記錄、輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單/化驗結(jié)果缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄首次病程記錄無病例特點、缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄第十頁，共58頁。

出院小結(jié)要求

要求經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務隨訪及復診包括需要來院就診的情況、專家門診的時間安排、醫(yī)生護士已經(jīng)就出院計劃和患方討論，還有患方可根據(jù)醫(yī)院選擇隨訪地點，最后是出院小結(jié)和指導已交給患者

關(guān)鍵時間點入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。第十一頁，共58頁。病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄?包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。第十二頁，共58頁。如何正確執(zhí)行交接班制度？交班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班記錄并簽字。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于病區(qū)情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。

第十三頁，共58頁。醫(yī)囑制度中有哪些注意事項？醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)下達在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑必須清晰說出藥物名稱、劑量、用藥途徑等，護士執(zhí)行前必須復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑第十四頁，共58頁。出院隨訪及預約應注意哪些問題？隨訪范圍：凡在我院住院出院后的患者均需進行出院后隨訪。（包括特定患者（根據(jù)臨床／科研需要）），尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。隨訪時間與頻次：原則上病人出院一周內(nèi)。隨訪方式包括電話隨訪、家庭隨訪等。隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況、如何康復、何時回院復診等。隨訪后應做好登記。隨訪責任人：責任護士。第十五頁，共58頁。住院時間超過30天的患者如何進行管理？第十六頁，共58頁。檢驗檢查結(jié)果同城互認的要求有哪些？目的：為合理、有效利用衛(wèi)生資源，減少重復檢查，切實減輕患者負擔，進一步規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)學影像檢查項目和臨床檢驗項目44項，常州16家二級以上醫(yī)院互認原則：確保安全、相互通用、嚴格規(guī)范、因病檢查、確保質(zhì)量、真實可信第十七頁，共58頁。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實。危重病人轉(zhuǎn)運應由醫(yī)生或護士護送，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監(jiān)護儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。

轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診專科聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，書面會診邀請根據(jù)會診意見，協(xié)調(diào)床位，安排轉(zhuǎn)科做好轉(zhuǎn)科交接第十八頁，共58頁。住院患者外出是怎樣管理？簽署《勸阻住院患者外出告知書》，約定離院時間、返回時間（具體到時分）、聯(lián)系人，交代離院注意事項，雙方簽名?；卦汉笙蛑蛋嘧o士報告，值班護士在《勸阻住院患者外出告知書》中記錄返院時間并簽字。如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責任，并填寫《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》；

護士發(fā)現(xiàn)患者私自外出及逾期未歸2小時未取得聯(lián)系時，報告值班醫(yī)生，做好病程記錄；6小時內(nèi)未取得聯(lián)系報告科主任；8小時報保衛(wèi)科、總值班及帶班領(lǐng)導；24小時未取得聯(lián)系報公安機關(guān)。第十九頁，共58頁?；颊甙踩繕斯芾淼氖竽繕擞心男?？確立查對制度，識別患者身份。確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。加強特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全第二十頁，共58頁?；颊甙踩繕斯芾碇R點1.住院號是住院患者唯一標識。2.患者就診信息包括：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等。3.我院均已實行了條形碼管理。4．在有創(chuàng)診療活動前，需讓患者或其家屬陳述患者姓名。5．醫(yī)護人員/患者知曉患者身份識別方法：至少同時使用兩種患者身份識別方式。門診：病歷號+姓名；住院：床號+姓名。第二十一頁，共58頁?；颊甙踩繕斯芾碇R點6.鼓勵患者參與醫(yī)療安全宣傳方式：倡導病人權(quán)利活動、實施患者安全目標、實施健康教育7.醫(yī)院在維護與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進：開展健康教育、保護隱私、實施患者安全目標、完善各種知情同意書，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。8.與患者權(quán)益相關(guān)制度有：患者或家屬健康教育制度、保護患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利與義務、病人投訴處理制度。9.病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、病人的自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)、人格權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)第二十二頁，共58頁。“危急值”報告制度的主要內(nèi)容有哪些？建立“危急值”項目及范圍：檢驗危急值、心電危急值、影像危急值、輸血科危急值、血藥濃度測定、內(nèi)窺鏡檢查、病理危急值。明確處理“危急值”的具體流程：檢驗危急值LIS系統(tǒng)自動報告，醫(yī)生站顯示點擊后處置；同時檢驗科電話通知。其它危急值由相關(guān)醫(yī)技部門直接電話通知申請單開寫人，并記錄通知內(nèi)容。接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用接獲“危急值”后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。有處理情況的記錄病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。第二十三頁，共58頁。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第二十四頁，共58頁。主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑有哪些？書面報告（填寫醫(yī)療安全不良事件報告單）網(wǎng)絡直報（OA中的流程）電話報告

醫(yī)療安全（不良）事件主管部門是哪個？

醫(yī)務處負責每月統(tǒng)一收集、分析各相關(guān)職能部門分類收集醫(yī)療安全（不良）事件的報告是非懲罰性的，并有激勵機制給予經(jīng)濟獎勵第二十五頁，共58頁?？咕幬锱R床合理應用管理制度中

需了解哪些內(nèi)容？醫(yī)院負責人是本醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。每年開展1-2次對醫(yī)務人員有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范的教育培訓及對公眾的宣傳教育工作。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)培訓考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)實行分級管理。實行抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、公示和誡勉談話，并實行責任追究?？咕幬锱R床合理應用情況作為科室、醫(yī)務人員目標考核、晉升、評先評優(yōu)、醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容。第二十六頁，共58頁。外科預防使用抗菌藥物的正確方法？外科預防用抗菌藥物均在術(shù)前30分鐘內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度。1類切口選藥、用藥時間查現(xiàn)病歷總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況延長至48小時使用。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物

腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入等血管介入診斷手術(shù)

第二十七頁，共58頁。特殊使用級抗菌藥物管理第二十八頁，共58頁。激素的使用指南和規(guī)范、分級制度

嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂、隨訪和劑量調(diào)整需內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。

沖擊治療，短程治療，中程治療，長程治療，終身替代治療第二十九頁，共58頁。腫瘤化療藥的使用指南和規(guī)范、分級制度抗腫瘤藥物分為特殊管理級藥物、一般管理級藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。生物靶向治療藥物屬于特殊管理范圍。對未從事過抗腫瘤藥物治療的?？婆R床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，并組織考核。對考核合格的?？婆R床醫(yī)師授予抗腫瘤藥物使用權(quán)。醫(yī)務處和藥劑科每年組織對具有抗腫瘤藥物使用權(quán)的醫(yī)師進行再培訓，培訓合格者繼續(xù)授予抗腫瘤藥物使用權(quán)。特殊管理級抗腫瘤藥物中可能造成嚴重不良反應的藥物，原則上需由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師開具處方。使用時須具有相應的應急措施和搶救設備，必要時須有該處方醫(yī)師在場。第三十頁，共58頁。輸血管理輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》同一患者一天用血、備血量不超過800毫升時中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準后簽發(fā)；800至1600ml中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師審核，科主任核準后簽發(fā)；1600ml以上的由中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師、科主任審核并報醫(yī)務處核準后簽發(fā)。醫(yī)師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。輸血嚴重危害（SHOT）：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病、輸注無效等第三十一頁，共58頁。臨床路徑臨床路徑是一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的診療和護理所制定的一個最恰當?shù)尼t(yī)護計劃，按照臨床路徑表的標準化診療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受診療護理，是一個能降低病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。知曉本科室現(xiàn)在的臨床路徑病種，以及準入和退出標準及變異單病種質(zhì)量管理：第一批6個單病種是：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)。第二批新增：圍手術(shù)期預防感染質(zhì)控指標、肺炎（兒童、住院）監(jiān)測指標包括：平均住院日、診療效果、30日再入院率、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥及合并癥等

第三十二頁，共58頁。高風險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度成立醫(yī)院高風險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導小組。手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及部分常規(guī)操作項目列入高風險診療技術(shù)管理范圍，對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進行資格分級授權(quán)。主治醫(yī)師職稱

高風險診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每2年復評一次，進行操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。當出現(xiàn)考核不合格等情況，取消其相應資格。

第三十三頁，共58頁。醫(yī)療技術(shù)分類分級醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類

醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用前需由醫(yī)務處負責向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。第三十四頁，共58頁。手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度實施“三步安全核查”：麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持

手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持

患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師主持

準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄

手術(shù)部位識別標識制度（1）所有手術(shù)科室的擇期和急診手術(shù)患者。門診和急診手術(shù)（包括清創(chuàng)和換藥）暫不要求。（2）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應做標記手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主刀或第一助手）為標示責任人

第三十五頁，共58頁。非計劃再次手術(shù)管理制度是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。必須進行術(shù)前討論，保證由高級職稱醫(yī)師主刀

必須主動上報，填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》必須做好醫(yī)患溝通作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標第三十六頁，共58頁。非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程患者同一次住院再次手術(shù)，需在再次手術(shù)24小時內(nèi)上報。病情危急，則術(shù)前上報醫(yī)務處或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室醫(yī)師填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》上報，科室護士長進行監(jiān)管。由醫(yī)務處填寫《非計劃再次手術(shù)登記表》。由醫(yī)務處組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處保存《非計劃再次手術(shù)上報表》。并組織全院每半年開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，提出整改措施。第三十七頁，共58頁。手術(shù)相關(guān)內(nèi)容術(shù)前準備內(nèi)容手術(shù)風險評估手術(shù)告知內(nèi)容手術(shù)安全核查內(nèi)容手術(shù)審批制度術(shù)后交接與術(shù)后康復指導第三十八頁，共58頁。手術(shù)前告知內(nèi)容落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序?；颊呤中g(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預后以及術(shù)前準備、防范措施，以及其他可選擇的診療方法等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。第三十九頁，共58頁。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序根據(jù)手術(shù)過程復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處（科）備案。4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務處，由業(yè)務副院長審批。重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施

特殊手術(shù)

第四十頁，共58頁。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次評價標準：1.對本級別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限。2.預申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應專項手術(shù)準入資格者；(2)在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)5例；(3)承擔本級別手術(shù)時間滿兩年度；(4)承擔本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限：(1)達不到操作許可必須條件的；(2)其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；(3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4)在本級別手術(shù)種類完成達不到50%；（5）對于連續(xù)兩年內(nèi)發(fā)生十起或者十起以上非計劃再次手術(shù)事件，未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu)應酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行；第四十一頁，共58頁。重大手術(shù)報告審批制度凡新開展四級手術(shù)、破壞性手術(shù)、本院新開展手術(shù)、危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、特殊手術(shù)、有行政干預的手術(shù)、其他正、副主任醫(yī)師或科主任認為要審批的手術(shù)，屬審批范圍。第四十二頁，共58頁。急診手術(shù)管理制度及工作流程第四十三頁，共58頁。術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后當天完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄。術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程：(1)手術(shù)后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具(2)每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中(3)在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案(4)對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十四頁，共58頁。哪些是必須緊急會診和優(yōu)先入院搶救的？

六大重點病種：急性心肌梗死急性心力衰竭急性腦卒中急性創(chuàng)傷急性顱腦損傷急性呼吸衰竭相關(guān)人員必須了解各病種急診服務流程及服務時限第四十五頁，共58頁。傳染病相關(guān)知識點甲類傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。乙類傳染病有26種，丙類傳染病有11種。報告時間：甲類傳染病和乙類傳染病種的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，立即逐級匯報，夜間匯報總值班，經(jīng)院內(nèi)專家組會診或省市專家組會診確診后，由醫(yī)生填寫傳染病疫情報告單，在2小時內(nèi)報告；其他乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后24小時內(nèi)報告。傳染病報告實行首診醫(yī)生負責制。

第四十六頁，共58頁。多重耐藥菌感染的預防與控制1、定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。2、多重耐藥菌感染的預防控制措施：加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生嚴格實施隔離措施：盡量選擇單間隔離；相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品專人專用并及時消毒處理；實施的各項診療護理操作應安排在其他患者之后進行遵守無菌操作規(guī)程加強清潔消毒工作合理使用抗菌藥物。建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測。

(需了解科室常見多重耐藥菌