肝膿腫影像診斷與鑒別診斷

定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第一頁，共49頁。定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第二頁，共49頁。肝膿腫（abscessofliver）肝膿腫是肝內(nèi)常見的炎性病變，是肝組織局限性化膿性炎癥。根據(jù)致病微生物的不同分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫和霉菌性肝膿腫等；以細(xì)菌性、阿米巴性常見。常見的細(xì)菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌及綠膿桿菌等；細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于膽道、腹腔或其它部位的感染，阿米巴性常繼發(fā)于腸道阿米巴病。第三頁，共49頁。定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第四頁，共49頁。膽道源性：細(xì)菌沿著膽管上行，多見于膽石癥、化膿性膽囊炎，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因；肝動(dòng)脈源性：全身敗血癥或膿毒血癥的細(xì)菌栓子進(jìn)入肝臟。門靜脈源性：多為門靜脈引流器官感染。肝外傷性：特別是肝的貫穿傷或閉合后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。第五頁，共49頁。定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第六頁，共49頁。肝膿腫病理改變：急性期局部肝組織充血、水腫、大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步白細(xì)胞崩解，組織液化壞死，形成膿腔。進(jìn)而周圍肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁具有吸收膿液和限制炎癥擴(kuò)散的作用。膿腫壁為三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為壞死區(qū)，壞死區(qū)域周圍為中間層。中間層由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外層為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細(xì)胞浸潤(rùn)炎性水腫帶。第七頁，共49頁。臨床表現(xiàn)癥狀：寒顫和高熱：是最常見癥狀。體溫可高達(dá)40°。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛或脹痛。消化道及全身癥狀：乏力、食欲不振、惡心和嘔吐，少數(shù)可有腹瀉、腹脹等。體征：肝區(qū)壓痛和肝腫大最常見。右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。右上腹肌緊張或上腹部腹膜刺激征。嚴(yán)重可出現(xiàn)黃疸。第八頁，共49頁。定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第九頁，共49頁。膈下膿腫；向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸；向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎；膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血；第十頁，共49頁。定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第十一頁，共49頁。典型肝膿腫的CT表現(xiàn)平掃：膿腔為單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，圓形或橢圓形；早期病變邊界多數(shù)不清楚，后期邊界較為清楚；膿腫壁呈稍高于膿腔但低于正常肝組織的環(huán)形帶；約20%病灶可見氣體或液平；發(fā)現(xiàn)氣體為診斷肝膿腫可靠證據(jù)。第十二頁，共49頁。CT增強(qiáng)表現(xiàn)1、膿腫壁呈規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑，厚度均勻。典型表現(xiàn)為“雙環(huán)征”。即：環(huán)形強(qiáng)化膿腫壁+周圍水腫帶。有時(shí)內(nèi)部可見分隔狀、蜂窩狀強(qiáng)化。2、膿腔不強(qiáng)化。膿腫早期內(nèi)部液化還未形成，平掃和增強(qiáng)掃描時(shí)肝膿腫表現(xiàn)類似于腫瘤的軟組織腫塊。第十三頁，共49頁。第十四頁，共49頁。第十五頁，共49頁。第十六頁，共49頁。第十七頁，共49頁。第十八頁，共49頁。第十九頁，共49頁。肝膿腫不同階段有不同的CT表現(xiàn)，加之近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，使本病的臨床表現(xiàn)趨于不典型，易與其它病變相混淆。CT表現(xiàn)大致可歸納為三類：圓形或類圓形的密度區(qū)伴環(huán)狀強(qiáng)化，膿腫壁外圍可有低密度環(huán)形“雙靶征”或“雙環(huán)征”，反應(yīng)膿腫形成期，外圍低密度環(huán)為膿腫周圍充血水腫帶，此為肝膿腫最多見表現(xiàn)。多方或蜂窩狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶內(nèi)房隔及細(xì)小膿腫壁均可有強(qiáng)化，可呈“簇狀征”或“花瓣征”，反應(yīng)細(xì)菌性肝膿腫形成初期，或多個(gè)膿腫融合，或化膿性炎癥破壞后的增生反應(yīng)。邊界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的強(qiáng)化，延時(shí)掃描時(shí)部分病灶呈等密度，反應(yīng)了化膿性炎癥期，或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎性反應(yīng)。第二十頁，共49頁。特殊表現(xiàn)肝膿腫增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，而病灶周圍片狀或楔形一過性強(qiáng)化，反應(yīng)了膿腫周圍肝組織炎性充血，局部灌注增多，此征象為肝膿腫在動(dòng)脈期的重要征象。增強(qiáng)后部分病灶較平掃縮小，或不能明顯顯示，病灶縮小反應(yīng)了化膿性炎癥期或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎性反應(yīng)。第二十一頁，共49頁。MRI表現(xiàn)

平掃膿腔呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。膿腫壁信號(hào)稍高于膿腔但低于正常肝組織。增強(qiáng)后膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化（厚薄均勻）。膿腫周圍的水腫MRI敏感性高于CT，呈T1略低信號(hào)，T2為稍高信號(hào)，稱為“暈環(huán)征”。如果發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化和在膿腔內(nèi)有氣體影為典型肝膿腫表現(xiàn)。第二十二頁，共49頁。第二十三頁，共49頁。第二十四頁，共49頁。第二十五頁，共49頁。第二十六頁，共49頁。第二十七頁，共49頁。第二十八頁，共49頁。第二十九頁，共49頁。第三十頁，共49頁。第三十一頁，共49頁。第三十二頁，共49頁。第三十三頁，共49頁。定義及病因

感染途徑病理改變及臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）診斷及鑒別診斷第三十四頁，共49頁。診斷要點(diǎn)病人有較典型的全身感染病史，一般都有肝臟腫大、肝區(qū)疼痛等癥狀。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)厚壁囊性病灶，特別出現(xiàn)典型的“環(huán)征”和膿腔內(nèi)的小氣泡則可診斷，一般診斷不難。第三十五頁，共49頁。鑒別診斷早期肝膿腫與肝癌鑒別：早期肝膿腫因無膿腫壁形成，CT表現(xiàn)為邊緣模糊片樣低密度影，需要與部分肝癌鑒別；1、結(jié)合臨床病史，肝膿腫有炎癥反應(yīng)，或抗炎治療后復(fù)查膿腫有吸收；原發(fā)性肝癌多有肝炎、肝硬化病史，AFP增高。2、CT增強(qiáng)典型肝癌呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。第三十六頁，共49頁。二、多發(fā)性肝膿腫與囊性轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤：CT表現(xiàn)為多發(fā)圓形、類圓形或不規(guī)則形低密度灶，大小不等，邊緣可光整，可有出血、壞死、囊變及鈣化等；因原發(fā)病各異，影像表現(xiàn)亦不同；肝轉(zhuǎn)移瘤少血供者，增強(qiáng)示無明顯強(qiáng)化；多血供者，在動(dòng)脈期常見病灶周邊不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，中央囊變區(qū)無強(qiáng)化，與周圍水腫帶構(gòu)成“牛眼征”。MRI表現(xiàn)T1縮成邊緣清楚較低信號(hào)，T2多呈高信號(hào)，又稱“靶征”。第三十七頁，共49頁。第三十八頁，共49頁。三、肝膿腫與肝囊腫肝囊腫CT表現(xiàn)：肝內(nèi)囊形低密度區(qū)，邊界清楚，密度均勻一致，CT值為液體密度，囊壁菲薄而不易顯示；對(duì)比增強(qiáng)無強(qiáng)化。囊腫合并感染時(shí)囊壁顯示增厚、模糊，周圍可見環(huán)形低密度影，增強(qiáng)后囊腫壁可有輕度強(qiáng)化，有時(shí)與膿腫很難鑒別，需結(jié)合臨床。第三十九頁，共49頁。第四十頁，共49頁。四、肝膿腫與肝包蟲病肝包蟲病發(fā)病緩慢，可長(zhǎng)期無癥狀，病變進(jìn)展可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、壓迫或囊腫破裂，繼發(fā)感染等。CT表現(xiàn)：1、單發(fā)或多發(fā)囊腫，邊界清楚，增強(qiáng)后囊壁及囊內(nèi)分隔有強(qiáng)化。2、大的囊腔內(nèi)可見分房結(jié)構(gòu)或子囊（囊內(nèi)囊）。子囊分布在母囊的周邊則呈車輪狀。3、囊壁鈣化：呈殼狀或環(huán)狀，具有特征性。4、內(nèi)囊分離（感染或損傷）征象：如內(nèi)外囊部分分離表現(xiàn)為雙邊征，如內(nèi)