兒童發(fā)熱處理powerpoint演示文稿

兒童發(fā)熱處理powerpoint演示文稿第1頁/共31頁

兒童有別于成人，其器官功能尚未發(fā)育完全，肝臟解毒和腎臟排泄等功能較弱，因此對藥物的耐受性較差，如用藥不當，很容易引起不良反應。

兒童發(fā)熱性疾病在兒童中占重要地位，用藥需求量大，臨床醫(yī)生處方不當?shù)默F(xiàn)象普遍存在。為了避免因治療用藥不當所造成的的危害，提高兒科醫(yī)生對兒童發(fā)熱用藥安全知識的了解，而制定了專家共識。第2頁/共31頁發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因；兒童發(fā)熱急診返診率持續(xù)攀升的同時造成的高額非必要性緊急醫(yī)療資源也在持續(xù)增加；每年約20%-40%的家長發(fā)現(xiàn)孩子有發(fā)熱癥狀，但家長對發(fā)熱相關知識的認知缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”易影響其對患兒的護理質量；81.2%的家長認為在學習如何處理發(fā)熱的方式上容易受到醫(yī)護人員的影響，因此，醫(yī)護人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔任著十分重要的角色。第3頁/共31頁一、發(fā)熱的定義

正常體溫在1天中有波動，并隨不同年齡和不同體溫測量方法而有所不同。若體溫升高超出1天中正常體溫的上限，稱為發(fā)熱。

正常體溫為36～

37.4℃，一般采用37.5～

38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～40.4℃為高熱，>40.5℃為超高熱。第4頁/共31頁二、發(fā)熱的病因

感染性發(fā)熱細菌：一般細菌感染和特殊細菌感染病毒：其他病原微生物：支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等是發(fā)熱的最常見原因第5頁/共31頁二、發(fā)熱的病因非感染性發(fā)熱結蹄組織疾病和變態(tài)反應疾?。喝顼L濕熱、類風濕熱、幼年性特發(fā)性關節(jié)炎（全身型）、SLE、川崎病等組織破壞或壞死：大面積燒傷、大手術后、白血病、各種惡性腫瘤等產熱過多或散熱減少：甲亢、驚厥持續(xù)、腎上腺皮質功能亢進等（產熱過多）；失水、失血、先天性外胚層發(fā)育不良、包裹過多等（散熱減少）體溫調節(jié)中樞功能失常：暑熱癥、顱腦損傷、顱內腫瘤等自主神經功能紊亂：功能性低熱、感染后低熱、慢性非特異性淋巴細胞增多癥等第6頁/共31頁三、發(fā)熱的機制

體溫調節(jié)中樞在下丘腦，由產熱中樞（下丘腦后部）和散熱中樞（下丘腦前部）組成。正常情況下，通過產熱與散熱的相對平衡來維持體溫的穩(wěn)定，如果產熱過多或散熱減少，使相對平衡關系發(fā)生障礙。則引起發(fā)熱。第7頁/共31頁三、發(fā)熱的機制致熱源性發(fā)熱各種病原致熱源中性粒細胞、單核細胞作用病灶內感受器反射性體溫調節(jié)中樞興奮直接進入血液血管內感受器或直接作用于中樞發(fā)熱

由于各器官組織的感受器不同，所以發(fā)熱的緩急、熱度的高低、持續(xù)的時間都不相同。第8頁/共31頁三、發(fā)熱的機制非致熱源性發(fā)熱產熱過多：驚厥持續(xù)狀態(tài)由于肌肉強烈收縮產熱；甲亢基礎代謝率增高而發(fā)熱等散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗病、汗腺缺乏等中樞神經系統(tǒng)體溫調節(jié)功能失常：暑熱癥、顱腦損傷、顱內出血等第9頁/共31頁四、急性發(fā)熱兒童診斷建議

體溫、心率、呼吸頻率、毛細血管充盈時間應作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評估指標不能用發(fā)熱解釋的心率或呼吸增加可能提示嚴重疾病，毛細血管充盈時間3秒時，提示存在嚴重疾病的可能。必須監(jiān)測血壓；當發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊時建議作為嚴重疾病的的預警因素之一。發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素，但當<3個月的嬰兒體溫38℃、3-6個月的嬰兒體溫39℃即作為高危因素之一；發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素；第10頁/共31頁

物理降溫

直接降溫法有冰水灌腸、酒精擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等。

間接降溫法有風扇和降低室內溫度等。其中冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴重的不適感，故不推薦使用，除非臨床出現(xiàn)超高熱酒精擦澡、冷水澡、溫水擦身等退熱效果無差別五、兒童常用的退熱方法第11頁/共31頁五、兒童常用的退熱方法

藥物降溫

臨床常用的兒童退熱劑包括中藥和西藥。因中藥退熱劑種類較多，配方復雜，故本指南文獻檢索未納入包括中醫(yī)、中藥和中西醫(yī)結合退熱制劑研究的相關文獻。

西藥中常用于兒童的退熱劑有：對乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利等，本指南參照WHO和國際上其他的用藥指南及臨床研究證據(jù)，對常用退熱劑的相關研究進行了分析評價，醫(yī)護人員可根據(jù)臨床具體情況參考選用。第12頁/共31頁六、兒童退熱劑應用的年齡

指南中關于兒童退熱劑使用的證據(jù)均來自3個月以上兒童的研究，未檢索到<3個月嬰兒退熱劑治療的相關RCT文獻，各種藥物指南及藥典中均無<3個月嬰兒的退熱劑使用說明。但有對乙酰氨基酚用于新生兒止痛的RCT研究，納入75例新生兒，研究期間（3d）未發(fā)現(xiàn)不良反應。布洛芬用于早產兒和新生兒動脈導管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評價，均未見明顯不良反應發(fā)生。第13頁/共31頁

退熱劑的應用人群主要為>3個月的兒童，<3個月的嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱。建議第14頁/共31頁七、兒童退熱劑應用的體溫標準

發(fā)熱程度不能預測疾病的嚴重程度,亦無證據(jù)顯示退熱劑能有效地縮短發(fā)熱病程。納入12項RCT研究的Cochrane系統(tǒng)評價顯示，對乙酰氨基酚和布洛芬等退熱劑不能有效預防熱性驚厥的發(fā)生。退熱的目的是減輕兒童因發(fā)熱引起的煩躁和不適感，并減輕家長對兒童發(fā)熱的緊張或恐怖情緒。對于兒童使用退熱劑的體溫標準，未檢索到相關的臨床研究。

由于兒童對發(fā)熱的耐受程度存在個體差異，因此專家共識意見為當兒童體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑。第15頁/共31頁八、關于退熱處理的常見臨床問題

兒童高熱時對乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有無差異

來自于多中心的RCT研究以及多項單中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強，降溫維持時間長，但對乙酰氨基酚體溫下降的速度在口服后0.5h比布洛芬更明顯。布洛芬5-10mg.kg-1t-1,口服后2、4和6h，降溫的平均效果比對乙酰氨基酚（10-15mg.kg-1.t-1）強，特別是用藥后4、6h，布洛芬組平均發(fā)熱人數(shù)比對乙酰氨基酚組減少15%，6h體溫平均降低0.58℃。布洛芬10mg.kg-1.t-1與對乙酰氨基酚10-15mg.kg-1.t-1相比，4h退熱作用強，發(fā)熱人數(shù)減少38%。第16頁/共31頁布洛芬和對乙酰氨基酚的主要不良反應1項納入27065例＜2歲嬰幼兒的RCT研究顯示，兒童對布洛芬和對乙酰氨基酚耐受性相近，不良反應主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應輕微。第17頁/共31頁

雖然常用的退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）不良反應輕微，在兒童中應用較為安全，不良反應的發(fā)生與年齡無關，但由于退熱劑在臨床上應用非常廣泛，家長及兒科醫(yī)生應特別重視退熱劑的不良反應。對乙酰氨基酚的不良反應與超劑量關系最大，超劑量一般指＜6歲兒童單次劑量超過200mg.kg-1,或150mg.kg-1.d-1超過2d，100mg.kg-1.d-1超過3d。對乙酰氨基酚不良反應主要是反復多次的應用、超劑量所致。治療劑量的反復多次使用，可引起肝轉氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報道；超劑量應用后肝酶升高明顯，有造成肝功能衰竭甚至死亡的報道。如對乙酰氨基酚＞150mg.kg-1.d-1，在患兒脫水和營養(yǎng)不良的情況下，造成肝功能損害的危險性明顯增高。第18頁/共31頁

布洛芬的不良反應亦無量-效關系。但有病案報道、隊列研究、病例對照研究及多中心雙盲RCT研究顯示，患兒低血容量時使用布洛芬退熱可增加腎功能損害的風險；兒童發(fā)生水痘時應用布洛芬，可使A組鏈球菌感染的危險有所增加。第19頁/共31頁

3個月以上兒童常用退熱劑量為：對乙酰氨基酚10-15mg.kg-1.t-1（每次＜600mg)口服，間隔時間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2.4g.d-1），用藥不超過3d；布洛芬5-10mg.kg-1.t-1（＜400mg.d-1)口服，每6h1次，每天最多4次。

建議第20頁/共31頁嚴重持續(xù)高熱患兒可采用交替用藥布洛芬

10mg/kg.t對乙酰氨基酚12.5mg/kg.t對乙酰氨基酚15mg/kg.t布洛芬

5mg/kg.t4h(1)(2)第21頁/共31頁其他退熱劑副作用安乃近可致中性粒細胞數(shù)減少，兒童不推薦應用阿司匹林與其他退熱劑退熱效果相當，但增加胃潰瘍和胃出血風險；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。尼美舒利退熱療效僅限于個別地域的研究文獻；22-140個月患兒，使用尼美舒利后短期內(10d)不良反應有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高；對乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴重不良反應，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制該藥的應用。

其解熱鎮(zhèn)痛作用機制與布洛芬相似，但可產生較多的不良反應，主要有腎毒性、胃腸道出血、嚴重皮疹、過敏反應、致死性粒細胞缺乏和再生障礙性貧血。目前仍有醫(yī)院采用10%-20%溶液滴鼻，對<10個月嬰兒療效確切，>5-6歲的兒童一般不滴鼻給藥，為保證用藥安全只能用1次。致死性粒細胞缺乏為安乃近最嚴重的副反應。1977年美國停止使用安乃近，目前有27個國家禁止或限制使用安乃近。但國內有的地方醫(yī)院還在使用，應引起高度重視。

即乙酰水楊酸，為一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱鎮(zhèn)痛作用強而迅速，同時還具有抗炎、抗風濕、抗血栓形成的作用。最常見的不良反應為胃腸道反應，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，兒童患流行性感冒（流感）或水痘后用該藥，可能引起瑞氏綜合征。因此，許多國家衛(wèi)生部門立法，撤銷阿司匹林兒童制劑。世界衛(wèi)生組織主張：急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應使用阿司匹林，其用途僅限于兒童風濕熱、幼年關節(jié)炎和川崎病。我國推薦的非典型肺炎（SARS）治療方案中規(guī)定：發(fā)熱兒童禁用阿司匹林。

因該藥在兒童治療應用中引起多起嚴重不良反應（肝臟的嚴重副反應的報道），歐洲一些國家相繼在上世紀九十年代至本世紀初禁止該藥用于兒科。近年來亞洲的新加坡衛(wèi)生局及我國臺灣衛(wèi)生當局也相繼采取了終止或限制使用含尼美舒利制劑的措施。2007年美國FDA已經修改尼美舒利使用說明書，加黑框警示，提示此藥的確可引起肝功能衰竭。而該藥的安全性問題仍未在我國兒科臨床引起足夠重視，故在有效而更安全的退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱首選藥物。第22頁/共31頁關于物理降溫的相關問題1.發(fā)熱時單純采用物理降溫是否能有效退熱？1項小樣本（n=30）的RCT研究采用物理降溫與安慰劑對照，觀察體溫的下降程度、患兒的舒適度、家長的焦慮情緒及是否驚厥等4項指標。研究顯示：物理降溫組與安慰劑1h后的退熱例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義；2h后物理降溫組的退熱療效好于安慰劑組。由于樣本量很小，造成本研究95%CI偏倚較大，單純物理降溫的確切療效有待進一步大樣本的RCT研究證實。而包括2項小樣本RCT研究的Meta分析[1]顯示，單純物理降溫的療效較使用對乙酰氨基酚退熱差。第23頁/共31頁2.物理降溫與退熱劑聯(lián)合應用，退熱效果是否更好？

Cochrane系統(tǒng)評價顯示，物理降溫與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用組體溫下降的速度及第1、2h的退熱例數(shù)均優(yōu)于單用對乙酰氨基酚組。第24頁/共31頁3.物理降溫中，乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身，哪種退熱效果更好？在采用對乙酰氨基酚作為基礎退熱劑的情況下，加用冰水灌腸，1h后的退熱例數(shù)多于溫水擦身組，2h后兩組退熱例數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義，顯示冰水灌腸組的退熱速度快于溫水擦身組，但冰水灌腸組的不良反應（患兒的不適感和寒戰(zhàn)）發(fā)生率明顯高于溫水擦身組。乙醇擦身組在1h后的退熱例數(shù)多于溫水擦身組，2h后乙醇擦身組和