醫(yī)療改革培訓(xùn)參考示例

醫(yī)療改革培訓(xùn)參考示例第1頁/共59頁醫(yī)改進程及評價2005年6月來自國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織的一份合作研究報告表明，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“從總體上講是不成功的?！痹圏c開始實施階段制定目標(biāo)SARS打擊調(diào)查失敗深化醫(yī)改攻堅階段12345671994年1998年2000年2003年2005年2009年2011年至今“7個不滿意”：即政府不滿意，醫(yī)院、醫(yī)生不滿意，病人不滿意，城里人不滿意，鄉(xiāng)下人不滿意，有錢人不滿意，窮人也不滿意。第2頁/共59頁第一階段（1978年—1984年）內(nèi)容：加強醫(yī)院管理醫(yī)療主體多元化不足：未涉及體制上的變革第3頁/共59頁第二階段（1985年—1992年）內(nèi)容：醫(yī)療行業(yè)市場化醫(yī)院分級管理不足：改革多模仿其他行業(yè)的改革，未認識醫(yī)療行業(yè)的特殊性第4頁/共59頁第三階段（1992年—2000年）內(nèi)容：改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

改革衛(wèi)生管理體制積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)

改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制不足：改革缺乏整體性、系統(tǒng)性

看病問題開始出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)市場化存在爭議第5頁/共59頁第四階段（2000年—2005年）內(nèi)容：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革

醫(yī)藥分家模式試運行重視發(fā)展社區(qū)服務(wù)不足：政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)的爭論

看病難問題日漸突出政府主導(dǎo)市場主導(dǎo)第6頁/共59頁第五階段（2005年至今）

第7頁/共59頁現(xiàn)狀與問題

—“有病不醫(yī)”全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，每五年做一次，93年、98年、03年、08年、13年。從調(diào)查中可以看到的就是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的老百姓看不起病，住不起院，曾經(jīng)調(diào)查顯示近50％的老百姓因為經(jīng)濟原因該看病不能去看病，而30％的老百姓因為經(jīng)濟原因應(yīng)該住院不能去住院。第8頁/共59頁第9頁/共59頁路途遙遠，特別是偏遠山村的農(nóng)民基層醫(yī)療技術(shù)薄弱，資源稀缺程序復(fù)雜，科室設(shè)置混亂大醫(yī)院人滿為患看病難1第10頁/共59頁

藥價貴器械貴看病貴“萬家醫(yī)院相繼開，高樓大廈蓋起來。富人有錢住進去，百姓門外多徘徊”“脫貧兩三年，一病到從前”過度治療，小病大治檢查費貴2第11頁/共59頁治感冒花費1812元，你感冒得起嗎？？諸如感冒、拉肚子等最常見的病，醫(yī)院的治療方法就是輸液，少則三天，多則六天，花費從三百多元到八九百元不等。我國醫(yī)院為何遍是“吊瓶森林”?醫(yī)療“行規(guī)”—住院病人“每人1瓶，急診病人“先來1瓶再說”。“常識”—感冒可以不治自愈。專家說治療

感冒最好的藥就是“多喝水、多休息”，

還要注意“保持室內(nèi)通風(fēng)和合適的濕度”。

第12頁/共59頁以藥補醫(yī)抬高藥價

天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為2毫升4毫克的氫溴酸高烏甲素注射液（一種鎮(zhèn)痛藥），出廠價為每支0.52元，醫(yī)院零售價為18.4元，中間利潤超過3400%(3438%)；一種被稱作蘆筍片的“抗癌輔助藥”，原本15.5元/盒的定價，在湘雅醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院卻賣到了213元。?

政府給醫(yī)院的投資不到醫(yī)院營運成本的10％,醫(yī)院收入基本上靠自己賺。商業(yè)化運作，藥價不斷上漲,大肆使用新藥、貴藥。第13頁/共59頁誘導(dǎo)需求提供不必要服務(wù)

醫(yī)療支付方式不科學(xué)，按服務(wù)項目收費，醫(yī)生和醫(yī)院在掙錢的激勵機制下，服務(wù)提供得越多，得到的利潤和收入也就越高。

某些醫(yī)生診治水平低，只知借助大型設(shè)備檢查或濫檢查。第14頁/共59頁天價醫(yī)療費“中國之最”：一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院66天，住院費用139.7萬元，平均每天2萬多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計耗資達550萬元。但幾百萬元的花費沒能挽回老人的生命。第15頁/共59頁城鎮(zhèn)醫(yī)保改革歷程存在的弊端主要來自于兩方面：一方面，醫(yī)療服務(wù)提供者有一定程度的提供醫(yī)療服務(wù)的壟斷權(quán)。另一方面，醫(yī)療服務(wù)提供者夸大疾病的嚴重程度是出于規(guī)避醫(yī)療事故中相關(guān)法律責(zé)任的考慮。醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求道德風(fēng)險嚴重1第16頁/共59頁城鎮(zhèn)醫(yī)保改革歷程存在的弊端由于按服務(wù)項目付費的后付制沒有在醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方之間形成激勵相容的有效機制，因此醫(yī)療服務(wù)提供者沒有動力提供和醫(yī)療服務(wù)需求方目標(biāo)函數(shù)一致的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療行為發(fā)生了一定程度的扭曲。醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查成本高2第17頁/共59頁城鎮(zhèn)醫(yī)保改革歷程存在的弊端按服務(wù)項目付費的后付制在一定程度上造成了基本醫(yī)療費用的過快上漲從而增加了基本醫(yī)療服務(wù)需求方的財力負擔(dān)，提高了患者災(zāi)難性疾病支出發(fā)生率，使醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系緊張，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信任度降低、溝通不暢等不良現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化3第18頁/共59頁醫(yī)患關(guān)系緊張患者叫屈醫(yī)生喊冤,醫(yī)患戰(zhàn)爭“步步驚心”拿什么來拯救你,醫(yī)患關(guān)系?絕大多數(shù)醫(yī)療奇跡的發(fā)生，依靠的都是醫(yī)患之間的互相信賴。但如今，這種信任為何如此脆弱？八毛門錄音門棄嬰門誤診門醫(yī)患暴力……3第19頁/共59頁5月30日，江西省上饒市人民醫(yī)院，一患者家屬糾集近百人封堵醫(yī)院，一名醫(yī)生下肢被打殘。8月16日，廣東東莞市長安醫(yī)院發(fā)生惡性傷害事件，一名男子因治療后病情不見好轉(zhuǎn)，持菜刀沖入診室，致醫(yī)生一死一傷。8月23日，江西南昌市第一醫(yī)院發(fā)生一起血腥械斗。上百人手持棍棒、漁叉、鋼管到醫(yī)院鬧事。9月15日，北京同仁醫(yī)院發(fā)生一起慘烈血案，43歲的女醫(yī)生徐文被一名患者連刺17刀，倒在血泊中。此后一周，又有一名眼科醫(yī)生被患者打傷。……

醫(yī)患暴力頻頻發(fā)生第20頁/共59頁排隊掛號費事兩長：掛號時間長，要排隊

候診時間長，要排隊

一短：看病時間短（問診寥寥數(shù)語，

就開出一大串檢查單，藥單）“兩長一短”，醫(yī)改不成功4第21頁/共59頁專家號太少

醫(yī)改政策：2009年11月開始，公立醫(yī)院中，所有三級醫(yī)院都要開展預(yù)約診療服務(wù)，二級醫(yī)院也要逐步開展。“掛號難，掛專家號更難，掛大醫(yī)院的專家號難上加難?！北本┨栘溩訉?4元醫(yī)院專家號炒至3000元“預(yù)約服務(wù)”是為解決“看病難”。然而很少患者能享受到福音，“專家號太難約”，“預(yù)約”只是句空話。5第22頁/共59頁報銷繁瑣，不能異地報銷愁，有醫(yī)保卻似無醫(yī)保報銷手續(xù)麻煩，路費多過醫(yī)療費父母退休后，跟隨子女在外地常住成了越來越普遍的現(xiàn)象。然而，父母們在居住城市就醫(yī)卻碰到了難題：醫(yī)保不能異地報銷，要自己先墊付。而就算能回老家報銷，手續(xù)也很煩瑣。網(wǎng)友呼吁實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)異地報銷6第23頁/共59頁醫(yī)療保障制度改革醫(yī)療體制改革解決措施第24頁/共59頁概況介紹銳普PPT論壇chinakui首發(fā)：醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)農(nóng)村第25頁/共59頁銳普PPT論壇chinakui首發(fā)：醫(yī)療保障改革試點城鎮(zhèn)醫(yī)保改革歷程2007-今STEP1STEP2STEP3STEP4城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點1978-199819981999-2006第26頁/共59頁農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村醫(yī)保改革歷程新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革2003-今1978-2003STEP1STEP2農(nóng)村醫(yī)保改革歷程第27頁/共59頁

補充層個人、組織、社會

商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補充保險第28頁/共59頁典型的社會保險模式

遵循大數(shù)法則，分散參保者風(fēng)險優(yōu)點：保障程度較高

統(tǒng)籌部分平均支付率70％不足：覆蓋率較低

第29頁/共59頁大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費用）收繳統(tǒng)籌基金與個人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用（起伏標(biāo)準(zhǔn)以下的費用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費用）個人賬戶用人單位個人支付第30頁/共59頁覆蓋：所有農(nóng)村居民

已有8億農(nóng)民參合

籌資：政府補助為主，農(nóng)民少量繳費以家庭為單位自愿參合繳費支付：政府補助資金重點保障住院和大病，

管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦鼓勵充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)第31頁/共59頁

∑100元人/年繳費20元對所有參合農(nóng)民提供財政補助40元40元央財對中西部地方財政補助對貧困家庭醫(yī)療救助第32頁/共59頁帶有政府提供的最低保障的性質(zhì)優(yōu)點：解決農(nóng)民看不起病問題迅速實現(xiàn)全覆蓋

不足：保障水平很低，個人負擔(dān)率高第33頁/共59頁覆蓋：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民－學(xué)生兒童、老人、殘疾人

不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民籌資：個人/家庭為主，政府給予補助自愿參保支付：重點保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌

主要分散個人和家庭難以承受的風(fēng)險管理：社保機構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財政專戶分賬管理對醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)實施定點協(xié)議管理第34頁/共59頁

低保家庭人員重度殘疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少兒5元不少于5元所有參保居民40元不少于40元央財對中西部地方財政補助第35頁/共59頁政府組織和資金引導(dǎo)的社會保險模式

優(yōu)點：彌補決制度缺失，基本實現(xiàn)全覆蓋

最終覆蓋2億多人風(fēng)險：同城同戶保障水平差異逆向選擇第36頁/共59頁2009年新醫(yī)改2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（以下簡稱新醫(yī)改方案）。第37頁/共59頁一、新醫(yī)改的基本框架1、新醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。讓百姓無病防病，有病能看得上病，看得起病，看得好病。第38頁/共59頁醫(yī)改明確了兩個階段：第一階段用三年時間，到2011年在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，也就是近期確定重點抓好的五項改革；第二階段是到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。第39頁/共59頁醫(yī)改的重點和難點1、公立醫(yī)院改革既是醫(yī)改最難的環(huán)節(jié)，也是整個醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策的落實，都依賴于公立醫(yī)院改革的成功。2、為什么像美國這么富裕的國家，還實現(xiàn)不了全民醫(yī)療保障？3、到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買服務(wù)（購買服務(wù)就是保險形式）更合適呢？第40頁/共59頁4、公立醫(yī)院的補償機制，是改革最棘手的和問題最集中的地方。5、如何讓公立醫(yī)院真正回歸公益性？6、公立醫(yī)院改革可以學(xué)習(xí)美國的退伍軍人醫(yī)療體系。7、信息化是中國公立醫(yī)院改革目前最有效的手段，也是創(chuàng)造我們中國醫(yī)療模式最有效的手段。第41頁/共59頁城鎮(zhèn)醫(yī)保改革歷程農(nóng)村醫(yī)保改革歷程醫(yī)保支付方式常見方式按服務(wù)項目收費按人頭付費按病種付費混合支付方式總額預(yù)付第42頁/共59頁要解決的問題第43頁/共59頁加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)初步建立國家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化推進公立醫(yī)院改革第44頁/共59頁亮點：1、加大對尚未納入醫(yī)保人群的關(guān)注，如國家將增加投入重點解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等職工和退休人員，以及混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員（包括農(nóng)民工）的醫(yī)保題；2、大學(xué)生被納入醫(yī)保。第45頁/共59頁亮點：1、基本藥物的“定點生產(chǎn)”改為“實行公開招標(biāo)采購”；2、“統(tǒng)一制定零售價”修改為“國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格，在指導(dǎo)價格內(nèi)，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格”，即國家不再制定統(tǒng)一的基本藥物零售價格；3、在基本藥物使用上，由“全部使用”改為“全部配備和使用”，尊重醫(yī)生和患者的用藥選擇權(quán)。第46頁/共59頁亮點：1、與過去醫(yī)療改革不同，新醫(yī)改重點是將“醫(yī)療人才建設(shè)”納入其中。通過試點推廣“住院醫(yī)師培養(yǎng)制度”，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層醫(yī)生進入大醫(yī)院接受培訓(xùn)，然后走出醫(yī)院下到基層；2、通過大力發(fā)展“縣級醫(yī)院”，建立“縣醫(yī)院為龍頭，農(nóng)村醫(yī)務(wù)室為網(wǎng)底、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為節(jié)點”的體系，通過在基層醫(yī)院加強硬件投入、人才輸入，切實緩解農(nóng)村看病難。第47頁/共59頁亮點：1、組織實施國家重大公共衛(wèi)生專項，有效預(yù)防控制重大疾??；2、落實城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費保障機制。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員經(jīng)費、發(fā)展建設(shè)、公用經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府預(yù)算全額安排，服務(wù)性收入上繳財政專戶或納入預(yù)算管理。第48頁/共59頁亮點：1、逐步取消以藥補醫(yī)機制，探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑；2、政事分開、管辦分開；3、鼓勵民營資本創(chuàng)辦非營利醫(yī)院。第49頁/共59頁1.應(yīng)提高補償水平

2.基本藥物制度3.基層醫(yī)療體系：

4.基本公共衛(wèi)生：投錢應(yīng)避免“走過場”

5.公立醫(yī)院：體制機制改革待突破第50頁/共59頁第51頁/共59頁第52頁/共59頁英國政府管理醫(yī)療機構(gòu)，居民可以獲得免費的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)體系是典型的自上而下的垂直管理體系醫(yī)療經(jīng)費主要來源是政府的稅收，其余是私人醫(yī)療保險政府對公立醫(yī)院實行全額投入，公立醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民的基本醫(yī)療，私人醫(yī)療機構(gòu)是補充德國全民醫(yī)療保險制度醫(yī)