健康保險與健康管理

培訓(xùn)目標(biāo)1，了解健康保險的歷史，現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢2，掌握健康保險的概念和分類3，掌握我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢4，掌握健康保險行業(yè)中健康管理的概念5，了解健康保險業(yè)對健康管理的意義以及健康管理的現(xiàn)狀第一頁，共54頁。健康保險的歷史一,商業(yè)健康保險的歷史二，社會醫(yī)療保險的歷史第二頁，共54頁。商業(yè)健康保險的歷史起源于19世紀(jì)歐洲——英國附加性質(zhì)的醫(yī)療保險20世紀(jì)30年代開始獨立——流行和發(fā)展于美國隨著人口學(xué)（生活質(zhì)量的提高，壽命的延長,疾病風(fēng)險的特殊性）健康保險的需求發(fā)生了很大改變控制經(jīng)營風(fēng)險的需求，開始推出管理式醫(yī)療保健第三頁，共54頁。健康險與壽險的區(qū)別健康險、人壽保險、意外險同屬于人身保險人壽保險——以人的生命為保險標(biāo)的，以生存和死亡為給付保險金條件。如定期壽險、兩全壽險、投資連結(jié)保險、萬能保險等。第四頁，共54頁。商業(yè)健康險商業(yè)健康險——以被保險人的身體健康為標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。專業(yè)健康險在提供保障責(zé)任外，還會為客戶提供一系列專業(yè)的健康管理服務(wù)，實現(xiàn)從預(yù)防到保障的全面健康管理。第五頁，共54頁。商業(yè)健康險的分類按保障范圍分為4類——疾病保險-指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險-指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險；第六頁，共54頁。失能收入損失保險-

指以因疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件的保險；第七頁，共54頁。護理保險-指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導(dǎo)致需要護理行為為給付保險金條件的保險。第八頁，共54頁。我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢第九頁，共54頁。商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢80年代開始主要由壽險公司承辦第十頁，共54頁。商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢

2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

平安健康保險公司推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等

第十一頁，共54頁。

廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司（“宜康醫(yī)療”)由中山大學(xué)與中國平安保險集團合作成立，并聘請在香港有20余年成功經(jīng)營管理連鎖醫(yī)療經(jīng)驗的上市公司康健國際（香港股票編號3886）為管理顧問。

宜康醫(yī)療依托中國平安保險集團雄厚的資金實力、豐富的客戶資源以及中山大學(xué)附屬醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療體系強大的醫(yī)療技術(shù)、資源，并引進香港成功的醫(yī)療服務(wù)管理經(jīng)驗，致力發(fā)展成為珠三角地區(qū)，以高端客戶服務(wù)為導(dǎo)向的新概念醫(yī)療服務(wù)連鎖機構(gòu)。宜康醫(yī)療——中國平安、中山大學(xué)合資成立的醫(yī)療機構(gòu)

第十二頁，共54頁。商業(yè)健康保險目前存在的問題1.業(yè)務(wù)規(guī)模和覆蓋人群少，未擺脫“補充”角色2.專業(yè)化程度不高，有效供給不足3.專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營管理人員少4.缺乏系統(tǒng)的健康保險經(jīng)營體系5.商業(yè)健康保險發(fā)展的社會環(huán)境尚待改善第十三頁，共54頁。良好發(fā)展機遇一，社會醫(yī)療保險制度的改革二，保險市場的全面開放第十四頁，共54頁。發(fā)展趨勢一，專業(yè)化經(jīng)營二，經(jīng)營主體增多，競爭加劇三，健康管理服務(wù)與技術(shù)的應(yīng)用及醫(yī)保合作關(guān)系的深化四，宏觀環(huán)境的轉(zhuǎn)變第十五頁，共54頁。社會醫(yī)療保險的特點和主要政策通過大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的機制和社會互助的原則，將少數(shù)社會成員隨機產(chǎn)生的各種疾病風(fēng)險分?jǐn)偟饺w社會成員的一種醫(yī)療保障制度特點：強制性互濟性補償性第十六頁，共54頁。社會醫(yī)療保險的起源1883年，德國頒布了全世界第一個社會保險法《企業(yè)工人疾病保險法》1920年歐洲國家亞洲國家——日本（1922年）美洲——巴西（1923）智利（1924）大洋洲——新西南（1938年）第十七頁，共54頁。社會醫(yī)療保險發(fā)展篇

二戰(zhàn)后近20年的發(fā)展以英國為代表1945年——1948年出臺《家庭津貼法》《國民保障法》《國民衛(wèi)生服務(wù)法》第十八頁，共54頁。社會醫(yī)療保險的改革篇在通脹和經(jīng)濟停滯的背景下，英國和德國開始了改革美國每年在醫(yī)療領(lǐng)域投入的成本高達2.4萬億美元，且仍在持續(xù)增長。經(jīng)濟學(xué)家預(yù)計，美國公共和私人衛(wèi)生支出總額2009年將達到2.5萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值17.6%。第十九頁，共54頁。社會醫(yī)療保險的主要政策一，參保范圍二，資金來源三，待遇標(biāo)準(zhǔn)四，醫(yī)療費用的支付方式五，管理和經(jīng)辦第二十頁，共54頁。我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢第二十一頁，共54頁。中高端商業(yè)健康保險普通商業(yè)健康保險社會基本醫(yī)療保險社會救助醫(yī)療保障覆蓋率中、高端市場中、低端市場城鎮(zhèn)居民、職工、農(nóng)村合作醫(yī)療低收入人群第二十二頁，共54頁?；踞t(yī)療保險補充醫(yī)療大額醫(yī)療互助企業(yè)補充醫(yī)療保險：指一些經(jīng)濟較好的企業(yè)在參加了基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為單位員工建立的補充醫(yī)療保險。屬于基本醫(yī)療保險的補充形式，資金主要用于支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分。(注:大額封頂線各地政策不同。)是醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。資金主要用于支付一般的門診、住院、急癥。再來看看現(xiàn)行社會醫(yī)療保險......第二十三頁，共54頁。住院醫(yī)療費用及重大疾病補助支付比例自付

起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險封頂線160748元社會統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額，為2007年職工年平均工資的4倍(40187元）（在一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額）自付15萬元重大疾病醫(yī)療補助最高支付限額（在一個社會保險年度內(nèi)重大疾病醫(yī)療補助累計支付最高限額）個人支付比例按90%比例支付至10萬元10%按95%的比例支付至15萬元5%重大疾病醫(yī)療補助金支付比例醫(yī)院級別在職人員退休人員一級醫(yī)院90%93%二級醫(yī)院85%89.5%三級醫(yī)院80%86%第二十四頁，共54頁。各級醫(yī)院醫(yī)保個人支付比例三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院平均住院費14000元/次/人個人支付45%平均住院費7000元/次/人個人支付33%平均住院費5000元/次/人個人支付28%第二十五頁，共54頁。廣州市社保定點醫(yī)療機構(gòu)參保人醫(yī)療費用結(jié)算情況第二十六頁，共54頁。發(fā)展趨勢1.逐步擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍2.合理調(diào)整社會醫(yī)療保險的繳費比例3.完善統(tǒng)籌基金的支付政策（1）取消基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額（2）起付標(biāo)準(zhǔn)要相對穩(wěn)定4.擴展個人醫(yī)療賬戶的使用范圍第二十七頁，共54頁。休息休息第二十八頁，共54頁。第二節(jié)健康保險和健康管理第二十九頁，共54頁。老有所養(yǎng)，誰養(yǎng)？關(guān)鍵在預(yù)防？誰能單獨承擔(dān)？怎麼辦？老齡化慢性病患病迅速上升醫(yī)療費用的急劇上漲個人/家庭/企業(yè)不堪負(fù)重21世紀(jì)健康及醫(yī)療服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)健康管理的需求背景第三十頁，共54頁。中國人群健康危險因素3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬糖尿病患者，1,715萬空腹血糖受損者第三十一頁，共54頁。目前的醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要是來自慢性疾病，而其在很大程度上是可預(yù)防的；前十位的死因人數(shù)中，50%與生活習(xí)慣及行為有關(guān)；醫(yī)療服務(wù)面臨的現(xiàn)實問題目前，70%的醫(yī)療費用均花在了那些本來可以預(yù)防的疾病上。危險性高即危險因素多的人，其醫(yī)療費用也大大高于一般人健康管理的需求背景第三十二頁，共54頁。解決方案:健康管理效果:90％的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10％。定義：是一種對健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程。起源：于20世紀(jì)70年代誕生于美國健康管理第三十三頁，共54頁。健康保險行業(yè)中健康管理的定義保險管理與經(jīng)營機構(gòu)在為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動第三十四頁，共54頁。健康保險行業(yè)中健康管理的分類健康指導(dǎo)診療干預(yù)第三十五頁，共54頁。健康中危狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀疾病發(fā)生發(fā)生早期改變健康高危狀態(tài)不同預(yù)后健康低危狀態(tài)預(yù)防干預(yù)

臨床干預(yù)疾病發(fā)生有一個過程第三十六頁，共54頁。健康指導(dǎo)類包括不與診療直接相關(guān)，而與其他健康行為相關(guān)的健康指導(dǎo)活動，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主要技術(shù)，通過降低疾病的發(fā)生率降低賠付風(fēng)險。1.健康咨詢——以為客戶建立健康檔案和提供專業(yè)性信息服務(wù)入手，通過家庭咨詢醫(yī)師或健康咨詢熱線實現(xiàn)的個性化健康和診療咨詢2.健康維護——以為客戶提供能夠滿足不同需求的健康體檢、健康評估和健康指導(dǎo)等健康促進項目入手，實現(xiàn)更具便利性與及時性的疾病預(yù)防保健和護理服務(wù)第三十七頁，共54頁。平安新品：“平安健康通”出臺2010-1-19

中國平安集團旗下平安健康險特別推出一款“平安健康通”健康服務(wù)產(chǎn)品。據(jù)了解，此產(chǎn)品是國內(nèi)首創(chuàng)的集健康體檢與健康評估于一體，全國通用的新型健康服務(wù)產(chǎn)品。

平安健康通作為業(yè)內(nèi)首推的新型健康服務(wù)產(chǎn)品，健康通卡具備眾多創(chuàng)新性與高品質(zhì)的服務(wù)功能。全國體檢通用是健康通卡的最大特色?？蛻舫制桨步】低稍谌珖迨鄠€城市的近兩百家體檢機構(gòu)享有專業(yè)的健康體檢服務(wù)。除此外，體檢結(jié)束后，客戶還可以憑卡號與密碼登錄“平安健康管理系統(tǒng)”，在線填寫自己的健康信息，享受由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會提供的健康風(fēng)險評估。此外，平安健康管理系統(tǒng)還能為客戶提供健康監(jiān)測、膳食管理、閱覽室、能耗管理及壓力管理等模塊的服務(wù)。

第三十八頁，共54頁。健康通卡專屬網(wǎng)站,目前國內(nèi)最先進的體檢預(yù)約系統(tǒng)。第三十九頁，共54頁。診療干預(yù)類

定義：參保人員在醫(yī)療機構(gòu)享受診療服務(wù)時，針對服務(wù)選擇，服務(wù)方式與服務(wù)過程等進行建議和管理的活動1.就診服務(wù)2.診療保障第四十頁，共54頁。預(yù)防保健醫(yī)療服務(wù)保險補償健康恢復(fù)個性化體檢電子健康檔案健康與疾病評估健康教育……門診中心就醫(yī)綠色通道全球醫(yī)學(xué)專家咨詢?nèi)蚓o急救援……門診保險住院津貼/費用保險重疾醫(yī)療保險藥物保險癌癥保險/牙科保險平安健康險公司一體化解決方案致力于為客戶提供全方位、一體化的健康保障與服務(wù)。慢性疾病管理健康改善指導(dǎo)……第四十一頁，共54頁。健康保險對健康管理的需求健康保險是以經(jīng)營健康風(fēng)險為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)，而健康管理則具備了健康服務(wù)與風(fēng)險管控的雙重功能，因此健康保險對健康管理則的需求主要體現(xiàn)在：1.健康保險對健康管理的服務(wù)提供需求2.健康保險對健康管理的風(fēng)險管理需求

第四十二頁，共54頁。

健康管理的風(fēng)險管理功能

健康管理將費用保障與健康服務(wù)有機結(jié)合在一起，能夠使健康保險在組織結(jié)構(gòu)、運行體系、服務(wù)模式和風(fēng)險控制等發(fā)面形成統(tǒng)一體系，這主要體現(xiàn)在：1.通過預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病發(fā)展，降低疾病的發(fā)生率，在一定程度上減少保險事故的發(fā)生率2.通過提供健康指導(dǎo)與診療干預(yù)，加強參保人員對健康常識與醫(yī)療機構(gòu)的了解，緩解醫(yī)患之間的信息不對稱，同時提高醫(yī)療服務(wù)提供者診療的合理性，避免濫用診療技術(shù)與開大處方3.通過開展優(yōu)質(zhì)的健康咨詢與指導(dǎo)服務(wù)，解決參保人員的部分醫(yī)療保健需求，減少不必要的診療行為，同時有效提高參保人員的生活質(zhì)量與滿意度，有效規(guī)避道德風(fēng)險的產(chǎn)生第四十三頁，共54頁。

健康管理功能減少疾病延緩疾病的進程降低并發(fā)癥提高生活質(zhì)量節(jié)省醫(yī)療費用健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果。第四十四頁，共54頁。健康管理的效果健康管理究竟能夠為我們帶來什么呢？美國密執(zhí)安大學(xué)健康管理中心主任第·艾丁頓博士曾經(jīng)提出：美國經(jīng)過20多年的研究得出了這樣一個結(jié)論，即健康管理對于任何企業(yè)和個人都有這樣一個秘密

90%和10%

90％的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10％

10％的個人和企業(yè)沒有進行健康管理，醫(yī)療費用比原來上升至90％

第四十五頁，共54頁。健康保險行業(yè)中健康管理的發(fā)展與現(xiàn)狀一，發(fā)達國家應(yīng)用情況二，國內(nèi)應(yīng)用情況第四十六頁，共54頁。國外應(yīng)用情況舉例1、杜邦（DuPont）公司 僅就缺勤而言，費用/效益=1:1.42(2年)。45,000工人中因病缺勤下降14%(41個點)，而不開展健康促進項目的19個點在同期下降5.8%。2、聯(lián)合太平洋公司（UnionPacific）鐵路公司 對28,000員工推行項目，每人每年花費50美元。結(jié)果每年純節(jié)省126萬美元。費用/效益=1:1.57(第一年)。以群體計，患高血壓危險性下降45%，高血膽固醇下降34%，體重過高下降30%，21%停止吸煙。第四十七頁，共54頁。3、全球知名辦公家具企業(yè)

Steelcase鋼鐵公司 高危員工(2-4個危險因素—吸煙、不運動、高體重)通過參加項目后危險因素減少，就診率減半，醫(yī)療保險費用平均每人每年減少618美元。4、普羅維登斯（

Providence）公司 三年中節(jié)省150萬美元醫(yī)療費，費用/效應(yīng)=1:4.24，就醫(yī)次數(shù)減少33.6%。國外應(yīng)用情況舉例第四十八頁，共54頁。安陽鋼鐵公司社區(qū)人群通過參加項目后人群可干預(yù)危險因