創(chuàng)傷的院前急救

辰溪縣中醫(yī)院骨科羅宗富創(chuàng)傷的院前急救

Traumaofthehospitalfirstaid2學(xué)習(xí)重點掌握創(chuàng)傷現(xiàn)場傷員檢查、診治程序。掌握創(chuàng)傷失血性休克的救治掌握各種傷員的急救處置。3創(chuàng)傷的院前急救創(chuàng)傷是指人體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后所造成的組織結(jié)構(gòu)的破壞；簡單的講，創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體后所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞。創(chuàng)傷的院前急救是指傷員由受傷現(xiàn)場到達(dá)醫(yī)院這段時間內(nèi)的救治，包括現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的急救，院前救治的質(zhì)量對傷員的最終結(jié)局有重要影響。4創(chuàng)傷的分類：

按傷口是否開放分類

1.開放性創(chuàng)傷包括：擦傷、撕裂傷等；

2.閉合性創(chuàng)傷包括：擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位等。

按致傷部位分類

包括：顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆損傷、脊柱脊髓損傷、四肢損傷、多發(fā)傷等；

多發(fā)傷：指在同一機(jī)械因素作用下，人體同時或相繼遭受兩處以上解剖部位或臟器的損傷，至少有一處損傷可危及生命。

按致傷因子分類

包括：機(jī)械性損傷、火器傷、燒傷、凍傷、復(fù)合傷等。

復(fù)合傷：兩種或兩種以上致傷因子同時或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷。5創(chuàng)傷的早期處理根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計資料表明，創(chuàng)傷死亡有3個死亡高峰2001立即死亡早期死亡晚期死亡影響創(chuàng)傷預(yù)后的有關(guān)因素

1.立即死亡即第一個峰值，一般在創(chuàng)傷發(fā)生的同時或數(shù)分鐘內(nèi)。約占創(chuàng)傷死亡率的50%。死因多為嚴(yán)重的顱腦損傷，心臟、主動脈破裂等，這類傷員基本死于事故現(xiàn)場。

2.早期死亡為第二高峰，一般出現(xiàn)在傷后1~4小時內(nèi)，約占創(chuàng)傷死亡率的30%。死因多為腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂等引起的大出血，這類患者是創(chuàng)傷救治的重點。這段時間尤為重要，傷后1小時被稱為“黃金時間”。

3.晚期死亡傷后數(shù)天或數(shù)周是死亡的第三高峰，約占創(chuàng)傷死亡率的20%。死因多是嚴(yán)重感染，多器官功能障礙綜合征。6影響創(chuàng)傷預(yù)后的有關(guān)因素影響創(chuàng)傷預(yù)后的主要因素主要有以下5個：損傷的嚴(yán)重程度年齡傷前健康狀況從受傷到確定性治療的時間及救治措施。前三個是不可更改的，由此可見，傷后早期及時對傷員實施確定性的救治措施，可挽救相當(dāng)部分很有可能死亡傷員的生命。7創(chuàng)傷的早期處理得出診斷及時有效地救治系統(tǒng)檢查重點檢查一般檢查頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢、傷口檢查等。目的是迅速檢查出對生命威脅最大的創(chuàng)傷，并給予及時有效的救治。了解受傷時間、因素、受傷時傷員的體位、姿勢或動作等。創(chuàng)傷現(xiàn)場傷員的檢查和診斷8創(chuàng)傷的早期處理創(chuàng)傷現(xiàn)場傷情估計現(xiàn)場傷情評估程序：主要根據(jù)創(chuàng)傷對生命的威脅程度進(jìn)行評估，必須及時發(fā)現(xiàn)和檢查出對生命威脅最大的創(chuàng)傷，而且應(yīng)首先檢查出受傷最重的部位，并給予妥善處理?，F(xiàn)場傷情評估的方法：既要簡單，便于實施，又要反映對生命威脅最大的創(chuàng)傷，一般通過簡單的望、觸、叩、聽等檢查可初步明確創(chuàng)傷的嚴(yán)重性。院前創(chuàng)傷的評分：主要用于評定傷員病情的嚴(yán)重程度，便于確定救治重點和轉(zhuǎn)運(yùn)次序。院前創(chuàng)傷的評分主要用呼吸（頻率、狀態(tài)）、循環(huán)（血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時間）、和神志對傷員傷情進(jìn)行評估。9創(chuàng)傷的早期處理擔(dān)架搬運(yùn)既省力又方便，時常用的方法。

特殊傷的搬運(yùn)（1）脊柱骨折的搬運(yùn)（2）骨盆骨折傷員的搬運(yùn)（3）開放性氣胸的搬運(yùn)（4）腹部內(nèi)臟脫出的搬運(yùn)（5）顱腦損傷的搬運(yùn)（6）頜面部傷的搬運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)：原則上對交通損傷的傷員要迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，如轉(zhuǎn)運(yùn)工具不足，應(yīng)優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者。如窒息還未解除、呼吸困難及休克還未解除者，應(yīng)現(xiàn)場給予必要的緊急治療后才能轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)體位：昏迷傷員最好采用側(cè)臥位，不得已時俯（仰）臥位也可以，但應(yīng)使患者的頭部偏向一側(cè)，以避免嘔吐時誤吸或阻塞氣道。脊柱傷者應(yīng)取仰臥位于硬板擔(dān)架上，保持腰部的過伸位。

轉(zhuǎn)運(yùn)時的要求：轉(zhuǎn)運(yùn)途中繼續(xù)實施搶救，避免多次轉(zhuǎn)運(yùn)。創(chuàng)傷傷員的搬運(yùn)創(chuàng)傷傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)10創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克是機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大量失血、失液有效循環(huán)血量降低，微循環(huán)血液灌注量減少，使組織和器官發(fā)生缺血、缺氧、功能紊亂及細(xì)胞障礙的一種常見的全身性病理生理過程和臨床綜合征。診斷依據(jù)休克程度的判斷休克的治療原則藥物治療未控制出血性休克11診斷依據(jù)受傷史主要包括：1.創(chuàng)傷類型，即撞擊傷、墜落傷、鈍器傷、刀傷、燒傷等。2.是否系多發(fā)傷、擠壓傷、重要臟器損傷等。3.是否存在活動性出血。4.了解受傷和休克時間的長短。癥狀體征除受傷局部表現(xiàn)外主要包括：1.神志變化：休克早期主要表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮或激動、口渴、頭暈等。2.

呼吸頻率、節(jié)律、狀態(tài)。3.皮膚黏膜的顏色和肢體末梢溫度一般可反映外周循環(huán)的灌注狀態(tài)，可作為診斷休克的重要征象之一。檢查

休克時由于失血失液動脈血壓大多降低，一般認(rèn)為收縮壓低于90mmHg，脈壓小于20mmHg，可初步診斷為休克。休克時脈搏多加快，超過110次/分，且在血壓降低錢出現(xiàn)，可作為早期診斷的征象之一。

12休克程度的判斷休克的分度休克程度失血量（%）收縮壓（mmHg）脈率（次/分）一般情況

代償期＜15正?；蚱?/p>

90左右口渴、神志、皮膚溫度色澤基本正常輕度20~80~90100~110口渴、面色蒼白、肢端發(fā)涼

中度30~60~70100~120口渴，表情淡漠，肢端 發(fā)涼，面色蒼白重度40~＜50或測不到＞120快而弱表情呆滯、皮膚發(fā)紺、四肢厥冷極重度＞50難以觸及模糊或昏迷、重度發(fā)紺、 潮式呼吸休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓。0.5表示正常；=1表示輕度休克，失血量20~30%；＞1表示休克；＞1.5表示嚴(yán)重休克，失血量30~50%；＞2表示重度休克，失血量＞50%。

13休克的治療原則維持呼吸道通暢止血補(bǔ)充血容量藥物治療創(chuàng)傷性休克在徹底止血后，一般對容量復(fù)蘇會有良好的反映，常可取得較好的治療效果。院前急救過程時間較短，應(yīng)首先快速補(bǔ)液，必要時才使用血管活性藥物。14未控制出血性休克未控制出血性休克

這一問題是針對院前急救提出的。在院前急救過程中對的傷員，在不能止血或止血不徹底的情況下，不主張早期大量液體復(fù)蘇，應(yīng)采取延遲復(fù)蘇的辦法，早期只給予少量液體維持血壓不至于過低，待止血后再徹底復(fù)蘇。允許性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)是90mmHg左右，意識清楚。

15顱腦損傷在創(chuàng)傷致死者中有50%以上為顱腦損傷所致。根據(jù)創(chuàng)傷形態(tài)及性質(zhì)可分為閉合性、開放性及火器傷。根據(jù)傷后時間又分為急性（小于3天）、亞急性（3天~3周）、慢性（大于3周）。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分可分為特重型（3~5分）、重型（6~8分）、中型（9~12分）、輕型（13~15分）；又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。16顱腦損傷的臨床表現(xiàn)生命體征意識瞳孔主要表現(xiàn)體征惡心嘔吐煩躁昏迷肢體運(yùn)動、反射等頭痛、頭暈眼底水腫嗜睡癲癇發(fā)作等17顱腦創(chuàng)傷的診斷18顱腦損傷的治療傷員多伴有惡心嘔吐及意識障礙，應(yīng)首先保證呼吸道通暢及吸氧，必要時采取相應(yīng)措施，如：氣管插管、氣管切開。頭部血運(yùn)豐富，傷口出血量較大，應(yīng)積極包扎止血。檢查傷口時不要觸動、拔除刺入顱內(nèi)的尖銳物體及顱骨碎片。部分傷員伴有失血性休克，應(yīng)及時糾正休克?；杳詡麊T應(yīng)觀察瞳孔變化，腦疝時應(yīng)及時脫水，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。19胸部解剖軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓——呼氣時-3~-5cmH2O，吸氣時-8~-10cmH2O，之間差約5cm。胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。20胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同可分為：鈍性傷

穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：閉合性胸部損傷開放性胸部損傷21胸部損傷緊急處理內(nèi)容：1.基本生命支持

2.嚴(yán)重胸部損傷處理原則：維持呼吸道通暢、給氧控制外出血、補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場實施特殊急救處理22肋骨骨折分類：單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨多發(fā)性骨折反常呼吸運(yùn)動常見部位:4~7肋病因：直接暴力——骨折向內(nèi)彎曲間接暴力——骨折向外彎曲病理性骨折23肋骨骨折臨床表現(xiàn)：疼痛是肋骨骨折最顯著的癥狀，疼痛隨呼吸及咳嗽而加重。有明顯局部壓痛，有時可觸及到骨折斷端及骨擦感，胸廓擠壓痛。連枷胸時可有反常呼吸運(yùn)動，呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。24肋骨骨折治療原則

1.鎮(zhèn)痛

2.清理呼吸道分泌物

3.固定胸廓

4.防止并發(fā)癥25開放性氣胸創(chuàng)傷造成胸壁較大傷口或缺損，使胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，形成開放性氣胸。表現(xiàn)：傷后迅速出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙以至出現(xiàn)休克。治療原則：1.變開放性氣胸為閉合性氣胸。2.保持呼吸道通暢，立即補(bǔ)液糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。3.有條件者可行胸膜腔穿刺或放置胸腔閉式引流，緩解呼吸困難、防止轉(zhuǎn)變成張力性氣胸。26張力性氣胸較大肺泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高，形成張力性氣胸。表現(xiàn)：極度呼吸困難、氣促、面唇及四肢末梢發(fā)紺，煩躁不安、大汗淋漓、昏迷。檢查氣管向健側(cè)顯著移位。治療原則：迅速行胸腔排氣減壓。方法：針頭排氣、帶指套排氣、胸腔閉式引流27燒傷燒傷一般是指由熱力（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬等所引起的組織損傷，主要是指皮膚和（或）黏膜的損傷，嚴(yán)重者也可傷及皮下組織，臨床上也有將熱液、蒸汽所致的熱力損傷稱之為燙傷。28診斷依據(jù)燒傷面積的診斷：燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示。目前我國外科通用的是中國九分法。兒童則因頭部面積相對大，雙下肢小，隨年齡而變，以12歲作為年齡分界線，即兒童頭頸體表面積%=9+（12-年齡），雙下肢（含臀部）%=46-（12-年齡）。29診斷依據(jù)燒傷深度的診斷（三度四分法）即Ⅰ°（紅斑性）淺Ⅱ°（水泡性，基底紅潤）深Ⅱ°（水泡性，基底紅白相間）Ⅲ°（焦痂性）30燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷：總面積10%以下的Ⅱ°燒傷；中度燒傷：總面積在11~30%之間或Ⅲ°燒傷面積在9%以下；重度燒傷：總面積在31~50%之間或Ⅲ°燒傷面積在10~19%之間或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：1.全身情況嚴(yán)重或有休克；2.復(fù)合傷；3.中、重度呼吸道燒傷；特重度：總面積在50%以上或Ⅲ°燒傷面積達(dá)20%以上者；31燒傷的現(xiàn)場急救燒傷救治最早的一個環(huán)節(jié)是現(xiàn)場急救，若現(xiàn)場救治得當(dāng)，則可大大減輕燒傷的嚴(yán)重程度。燒傷現(xiàn)場救治的基本原則是迅速使傷員脫離現(xiàn)場、去除直接和間接致傷因素、及時正確的現(xiàn)場處理、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)32燒傷的現(xiàn)場急救現(xiàn)場自救與互救院前急救處理程序

1.輕傷員：輕傷員一般指輕度燒傷或無休克的中度燒傷患者。①判斷傷情；②對于疼痛明顯的患者，可酌情給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。③簡單創(chuàng)面處理。

2.重傷員：重傷員一般指重度或特重度或已休克征象的中度燒傷患者。①迅速判斷傷情，了解病史。

②建立靜脈輸液通道。③哌替啶靜脈給藥。④保護(hù)創(chuàng)面。⑤對有呼吸困難者，給予吸氧或使用呼吸機(jī)輔助呼吸。⑥做好搶救記錄。⑦轉(zhuǎn)送到有燒傷科的醫(yī)院。33注意事項計算燒傷面積時，不論是哪種方法，均系估計，力求近似，并以整數(shù)記錄。吸入性損傷不計算面積，但在診斷中應(yīng)表明其嚴(yán)重程度?，F(xiàn)場創(chuàng)面處理可用燒傷制式輔料、急救包、三角巾等進(jìn)行包扎，或用身邊的被單、衣服等加以簡單保護(hù)。燒傷面積在30%以下者，現(xiàn)場急救不進(jìn)行補(bǔ)液治療；燒傷面積在30%以上者以靜脈補(bǔ)液為主，主要選擇平衡鹽溶液快速靜滴。電擊傷首要的現(xiàn)場急救是立即切斷電源，使患者脫離與電源的接觸，轉(zhuǎn)移到安全的地方，有呼吸心跳驟停者，應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇，余現(xiàn)場處理基本與燒傷相同。34創(chuàng)傷的院前急救

辰溪縣中醫(yī)院骨科2012年3月13日附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應(yīng)高度重視生命特征的變化及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣\，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷酰化膽堿酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時間為24~36小時，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：膠原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能