多發(fā)傷伴休克患者護理

病史介紹疾病護理123查房進行時經驗分享疾病相關知識拓展45小結有獎知識問答第一頁，共42頁。0102主訴:車禍致全身多處外傷伴疼痛二小時余入院診斷：骨盆骨折、失血性休克、閉合性

腹部外傷、全身多處軟組織挫傷一、病史介紹患者：史某年齡：49歲第二頁，共42頁。

查體：T:不升，HR:126次/分，BP:84/62mmHg,R:14次/分,

神志:模糊，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍，四肢可見多處軟組織挫傷，骨盆擠壓分離征（+）。實驗室檢查：WBC：

27.09x10^9/L，N77.04%，HGB80g/L血氣分析：Lac6.7mmol/L，HCO3：11.8mmol/L，BE-13.3mmol/L凝血常規(guī)：PT16.1s，F(xiàn)BG0.6g/L，D-二聚體40mg/L輔助檢查：X片：兩肺紋理增多，腰椎退行性變，L5橫突骨折左側髖骨、髖臼恥骨上下支骨折。右側恥骨上支骨皮質欠光整。B超：脾上極包膜下少量積液，肝腎未見異常，腹腔未見明顯積液。1月30日入ICU時第三頁，共42頁。病情進展入科后血壓低，休克立即予開放靜脈通路、予補液、輸血、血漿、冷沉淀以糾正等對癥支持治療患者骨盆骨折,出血量較多急診DSA室局麻下行“左髂內動脈栓塞術”骨盆外固定支架術術后回ICU監(jiān)護第四頁，共42頁。01-3109:30

02-1102-12患者SpO286%，氣促明顯BP180/109mmHg，聽診兩肺遍布濕羅音及哮鳴音予平喘、利尿等治療，患者癥狀無好轉?？紤]ARDS立即行經口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸同時予膠體液置換組織間隙水分、利尿減輕肺水腫等治療?；颊呱裰巨D清拔除經口氣管插管轉骨科繼續(xù)治療全麻下行左髖臼、左髂骨骨折切開復位內固定術術后再次入ICU術后予制動、抗感染、抑酸、補液、腸內營養(yǎng)、抗凝等對癥治療病情進展第五頁，共42頁。二、疾病相關知識拓展第六頁，共42頁。骨盆擠壓試驗定義：

用于診斷骨盆骨折和骶髂關節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側，兩手同時向中線擠壓，如有骨折則會發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗陽性?；驀诨颊卟扇扰P位，檢查者雙手放于上側髂骨部，向下按壓，后法多用于檢查骶髂關節(jié)病變。第七頁，共42頁。2.急性呼吸窘迫綜合癥

Acuterespiratorydistresssyndrome（一）ARDS定義是發(fā)生于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊［M］.南京:江蘇科學技術出版社.2013:174第八頁，共42頁。（二）病因直接肺損傷因素

嚴重肺部感染誤吸,胃內容物吸入肺挫傷吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再灌注損傷間接肺損傷因素

嚴重感染休克嚴重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內凝血藥物中毒輸血相關的肺損傷第九頁，共42頁。（三）ARDS的病理生理第十頁，共42頁。（四）ARDS診斷標準1994年歐美聯(lián)席會議（AECC）診斷標準急性起病正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動脈楔壓≤18mmHg，或臨床上無左心房壓力升高的征象氧合障礙，PaO2≤300mmHg或≤200mmHg第十一頁，共42頁。ARDS柏林診斷標準備注：氧合指數(shù)（P/F）：氧分壓/吸入氧濃度TheARDSDefinitionTaskForce.Acuterespiratorydistresssyndrome第十二頁，共42頁。（五）ARDS臨床表現(xiàn)起病急、進展快典型ARDS表現(xiàn)體格檢查肺部聽診呼吸困難、窘迫一般氧療方法難以糾正RR、HR加快唇指發(fā)紺可聞及干啰音或哮鳴音后期出現(xiàn)濕啰音，雙下肺為著多數(shù)在原發(fā)病2-3天內發(fā)生第十三頁，共42頁。（六）ARDS的治療措施去除病因防治肺水腫改善氣體交換：增加吸氧濃度，機械通氣防治肺損傷：抗炎，抗氧化，抗繼發(fā)性肺損傷防治并發(fā)癥：VAP，氣壓傷，應激性潰瘍，MODS/MOF特殊治療:降低肺動脈高壓，血液凈化，膜肺氧合第十四頁，共42頁。三、疾病護理第十五頁，共42頁。（一）護理問題

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1.組織灌注不足低效型呼吸型態(tài)有皮膚完整性受損的可能體溫過低營養(yǎng)低于機體需要量潛在并發(fā)癥:感染，MODS、DIC、栓塞第十六頁，共42頁。護理要點1、抗休克急救護理2、左髂內動脈栓塞術后護理（二）護理要點3、并發(fā)癥：ARDS的護理4、骨盆支架外固定術護理5、皮膚護理6、心理護理第十七頁，共42頁。1.1生命體征觀察：加強對患者的病情觀察，持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測患者的HR,ABP,CVP,RR、SPO2，維持HR＜120次/分，收縮壓80-90mmHg,MAP＞65mmHg，CVP＞5cmH2O。注意觀察患者神志、面色、皮膚、口唇顏色及四肢的皮膚色澤及溫濕度，并做好記錄。注意監(jiān)測患者的尿量，維持每小時尿量＞0.5ml/kg?h。動態(tài)地觀察患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、電解質及血氣分析。積極有序的抗休克治療，維持有效循環(huán)，是骨盆骨折合并失血性休克救治成功的關鍵1、休克護理第十八頁，共42頁。1.2做好液體復蘇的管理：輸液，輸血擴容是抗休克治療的首要措施快速加壓補液，擴充血容量在對出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液體復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,保證重要臟器的灌注，并積極止血輸液過程根據(jù)HR，MAP，CVP，尿量調整輸液及輸血速度，合理安排輸液順序，尋求復蘇平衡點，注意觀察有無肺水腫，心衰的表現(xiàn)6小時內達以下復蘇目標：神志改善、心率減慢、血壓升高（MAP＞65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（＞0.5ml/kg?h），同時監(jiān)測血乳酸及堿缺失水平，因其與患者預后密切相關。第十九頁，共42頁。1、休克護理1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根據(jù)缺氧情況調整氧流量，以迅速提高血氧含量1.4嚴禁搬動患者：以免骨折斷端再度擦傷血管、神經，造成繼發(fā)性損傷，引起更多出血1.5及時止血：左髂內動脈栓塞術第二十頁，共42頁。2、左髂內動脈栓塞術后護理2.1穿刺部位護理：拔除導管后立即壓迫止血20~30min，確定無活動性出血后用多層紗布加彈力繃帶十字形加壓包扎(可觸到足背動脈搏動為宜)。穿刺處肢體制動6h以上，24h后松扎，松扎后穿刺處肢體制動30min，以利股動脈壁彈性恢復。期間注意觀察穿刺部位有無出血、血腫、遠端肢體溫度、皮膚顏色及動脈搏動、感覺障礙等情況。第二十一頁，共42頁。2、左髂內動脈栓塞術后護理2.2癥狀護理：

觀察生命體征意識狀況尿量皮膚粘膜雙下肢感覺運動監(jiān)測中心靜脈壓血紅蛋白紅細胞計數(shù)以明確是否仍存在休克及其程度（是否存在再出血的可能）第二十二頁，共42頁。2、左髂內動脈栓塞術后護理2.3骨盆骨折部位護理：骨盆骨折骨盆兜帶加壓包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。第二十三頁，共42頁。3.ARDS的護理3.1機械通氣的護理密切監(jiān)測呼吸機使用時各種參數(shù)：呼吸模式選擇同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣模式（PS），注意吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，防止氣壓傷。適宜的呼氣末正壓（PEEP）值:能提高患者功能殘氣量，達到改善氧合功能和肺順應性的目的。小潮氣量通氣（Vt6-8ml/kg)第二十四頁，共42頁。動脈血氣監(jiān)測：根據(jù)血氣分析值調整呼吸機參數(shù),每次調整后要密切觀察氧飽合度變化。呼吸的觀察:觀察呼吸頻率、胸廓的起伏，有無呼吸困難表現(xiàn)，自主呼吸與機械通氣的協(xié)調等，胸部聽診注意呼吸音的性質、長短、強弱等。氣道濕化護理：開啟呼吸機濕化裝置，濕化液選用滅菌注射用水，保持病室適宜的溫度和濕度有效密閉氣道，監(jiān)測氣囊壓力：高容低壓套囊壓力在25-30cmH2O，每4小時監(jiān)測一次第二十五頁，共42頁。保持呼吸道通暢，按需吸痰：根據(jù)患者咳嗽有痰、聽診有啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征及時吸痰應用密閉式吸痰管，避免中斷PEEP，以避免已打開的肺泡再次萎陷而出現(xiàn)嚴重低氧血癥吸痰后記錄痰液的顏色、量及性質第二十六頁，共42頁。3.2呼吸機相關性肺炎的預防抬高床頭30-45°（本例患者床頭抬高5-10°）患者行腸內營養(yǎng)期間，每4小時抽胃潴留，防誤吸，返流嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生口腔護理每6小時一次每日喚醒和評估能否脫機拔管，盡量縮短機械通氣時間呼吸機管道不定期更換，如有痰液、血液污染應及時更換呼吸機管道積水杯應處于最低位，冷凝水應及時傾倒每4小時監(jiān)測氣管內導管的套囊壓力，使之保持在20cmH2O以上，可降低VAP的發(fā)病率中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)［J］.中華內科雜志,2013,6(52):524-5433.ARDS的護理第二十七頁，共42頁。4、骨盆支架外固定術后護理4.1保持外固定架位置正確：護士每天檢查外固定架螺絲有無松動、鋼針是否彎曲滑出，以防止因外固定架松動造成骨折移位。體位移動時應特別注意保護，必要時需拍片檢查和調整外固定支架第二十八頁，共42頁。4、骨盆支架外固定術護理4.2加強術后釘眼護理無菌敷料在釘眼周圍覆蓋每日取75%酒精行2次消毒局部保持干燥清潔釘眼處有無滲出物、疼痛、發(fā)紅、移位每日做好檢查，防止出現(xiàn)意外第二十九頁，共42頁。功能鍛煉在整個牽引期間，為防止肌肉萎縮與關節(jié)僵硬，除固定關節(jié)外，凡不被限制活動的部位都要保持活動，進行鍛煉。

第三十頁，共42頁。5、皮膚護理5.1壓瘡的預防：采用Braden評分法，6個方面客觀評估壓瘡發(fā)生的風險使用氣墊床預防壓瘡每日溫水擦浴2次，做好個人衛(wèi)生保持床鋪清潔、干燥、平整在患者骶尾部墊水袋，或左右兩邊輪著墊，預防壓瘡。在病人入科后，在病人骶尾部貼上水膠體敷料用來保護病人骶尾部的皮膚，減輕局部壓力。第三十一頁，共42頁。5、皮膚護理5.2排便護理：由于骨盆骨折便器放入很困難，所以患者只能用一次性中單，所以會陰部皮膚護理也相當重要。每次排便后都應該及時擦干凈，動作輕柔，并要保持會陰肛周皮膚清潔干燥肛周會陰部可噴3M液體敷料或造口粉。第三十二頁，共42頁。5、皮膚護理5.3重點觀察：認真交接班，交接內容重點皮膚否清潔、干燥，有無紅腫、硬結、破潰5.4加強營養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素飲食。5.5健康宣教：根據(jù)病人的接受配合程度，對病人講解做好皮膚護理的重要性及方法。第三十三頁，共42頁。6、心理護理作好病情介紹，解除思想負擔做好非語言溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護理細心輕穩(wěn)，守護患者身邊，家屬支持系統(tǒng)A

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C第三十四頁，共42頁。評價（三）效果評價患者出血未控制時,護士嚴格進行控制性液體復蘇,對病情全面綜合地觀察,為進一步手術止血治療創(chuàng)造了條件患者出現(xiàn)ARDS后，使用呼吸機期間，加強了機械通氣的監(jiān)測與氣道管理，避免了氣壓傷及VAP等并發(fā)癥發(fā)生護理人員對壓瘡問題的高度重視,早期積極采取預防措施,提高預防意識，把壓瘡消滅在了萌芽狀態(tài)第三十五頁，共42頁。四、經驗分享第三十六頁，共42頁。密閉式吸痰管臨床應用（圖）適應癥

1急性肺損傷，應用呼吸機條件較高者2高PEEP大于等于10cmH2O,高平均氣道壓大于等于20cmH2O，長吸氣時間大于等于1.5s3高FiO2大于等于0.64開放系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機發(fā)生SaO2明顯降低者，5患有呼吸道傳染性疾病6需要頻繁吸引的機械通氣者7接