繼發(fā)性高血壓鑒別診斷001

主要內(nèi)容一繼發(fā)性高血壓常見病因分類三繼發(fā)性高血壓的常見臨床表現(xiàn)二繼發(fā)性高血壓的病理和發(fā)病機(jī)制四繼發(fā)性高血壓的臨床診斷方法及治療第一頁(yè)，共65頁(yè)。主要內(nèi)容一繼發(fā)性高血壓常見病因分類第二頁(yè)，共65頁(yè)。高血壓高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓95%5-10%第三頁(yè)，共65頁(yè)。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病比率90%以上＜10%發(fā)病年齡多數(shù)在40歲左右通常在30歲以前或50歲以后家族史往往有無病情進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)進(jìn)展較快，可為惡性高血壓血壓水平輕至中度升高中至重度升高靶器官損害出現(xiàn)較遲出現(xiàn)早且重降壓療效效果好效果差特異的癥狀或體征無有第四頁(yè)，共65頁(yè)。繼發(fā)性高血壓定義：指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓。臨床意義：1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓；2.如能祛除病因，可根治高血壓；3.明確病因，藥物治療有的放矢；

4.若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高。第五頁(yè)，共65頁(yè)。血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)：

平均動(dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。

高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征：PR↑

第六頁(yè)，共65頁(yè)。神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮激素機(jī)制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮血管機(jī)制：大動(dòng)脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制從總外周血管阻力增高出發(fā)的機(jī)制包括:第七頁(yè)，共65頁(yè)。常見病因腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征嚴(yán)重貧血第八頁(yè)，共65頁(yè)。9作者、報(bào)告年份Gifford1969Berglun等1976

Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等1987例數(shù)N=433968966510003783原發(fā)性高血壓89%94%94%95.3%92.1%慢性腎臟疾病5452.45.6腎血管疾病410.21.00.7主動(dòng)脈縮窄10.10.2——原發(fā)性醛固酮0.50.1—0.10.3柯興綜合征0.2—0.20.10.1嗜鉻細(xì)胞瘤0.2—

—0.20.1口服避孕藥—

—

0.20.81.0各種病因高血壓的診斷頻率（%）

第九頁(yè)，共65頁(yè)。主要內(nèi)容二繼發(fā)性高血壓的病理和發(fā)病機(jī)制第十頁(yè)，共65頁(yè)。病理和發(fā)病機(jī)制腎性高血壓主要發(fā)生于：腎實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈病變：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少。第十一頁(yè)，共65頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變第十二頁(yè)，共65頁(yè)。腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良第十三頁(yè)，共65頁(yè)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II刺激分泌醛固酮醛固酮以上病變?cè)斐赡I缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子第十四頁(yè)，共65頁(yè)。病理和發(fā)病機(jī)制內(nèi)分泌性高血壓

皮質(zhì)醇增多癥：下丘腦垂體分泌ACTH樣物質(zhì)刺激腎上腺皮質(zhì)增生或發(fā)生腫瘤，造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，鈉水潴留。

嗜鉻細(xì)胞瘤：釋放過量?jī)翰璺影?，引起陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高。

原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致醛固酮自主性分泌過多，導(dǎo)致鈉水潴留。第十五頁(yè)，共65頁(yè)。病理和發(fā)病機(jī)制大血管病變：先天性主動(dòng)脈縮窄和多發(fā)性大動(dòng)脈炎等，可在主動(dòng)脈各段造成狹窄。顱腦病變：主要是由于顱內(nèi)壓增高所致。高原?。褐饕c高原氣壓及氧分壓低致組織缺氧有關(guān)。第十六頁(yè)，共65頁(yè)。病理和發(fā)病機(jī)制口服避孕藥：長(zhǎng)期服用雌激素可激活RAAS而致血壓增高，停藥可逐漸恢復(fù)。第十七頁(yè)，共65頁(yè)。主要內(nèi)容三繼發(fā)性高血壓的常見臨床表現(xiàn)第十八頁(yè)，共65頁(yè)。繼發(fā)性高血壓的特征第十九頁(yè)，共65頁(yè)。篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者第二十頁(yè)，共65頁(yè)。提示繼發(fā)性高血壓的病史及臨床表現(xiàn)高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng)：

頑固性惡性高血壓；突發(fā)高血壓或原來控制良好的高血壓惡化多囊腎的家族史腎臟疾病：血尿、蛋白尿、腎功能不全服用藥物：避孕藥、激素等陣發(fā)性頭疼、心悸、焦慮、出汗睡眠呼吸暫停綜合癥第二十一頁(yè)，共65頁(yè)。繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索

陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生低鉀肌無力并高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓：皮質(zhì)醇增多癥浮腫蛋白尿并高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓血管雜音并高血壓：腎血管性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。提示繼發(fā)性高血壓的體征Cushing面容腹部異常包塊（多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤）胸部及腹部動(dòng)脈雜音（主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄）股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（主動(dòng)脈狹窄）甲狀腺腫大伴血管雜音（甲亢）主動(dòng)脈瓣舒張器雜音（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）第二十三頁(yè)，共65頁(yè)。主要內(nèi)容四繼發(fā)性高血壓的臨床診斷方法及治療第二十四頁(yè)，共65頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，根據(jù)臨床線索依次進(jìn)行

1.常規(guī)檢查

血、尿常規(guī)、血清肌酐、雙腎、腎動(dòng)脈及腎上腺超聲；

2.專業(yè)范疇檢查：

血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈CTA或MRA、腎和腎上腺CT或MRI，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見診斷線索：腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性鏡下可見管型和紅細(xì)胞腎功能不全第二十六頁(yè)，共65頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。29高血壓高血壓第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。腎血管性高血壓的臨床特征第三十頁(yè)，共65頁(yè)。腎血管性高血壓

診斷線索：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。腎血管性高血壓治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB第三十二頁(yè)，共65頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥

病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1%?現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大低估了本病的發(fā)病率?Mosso報(bào)道：原醛伴有低血鉀的病人只占16%?近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群5－25%?有一組文獻(xiàn)報(bào)道：2140例未選擇的高血壓病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)第三十四頁(yè)，共65頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥僅少部分原醛患者伴低血鉀(9%to37%)多見于嚴(yán)重病例50%腎上腺腺瘤患者及17%特發(fā)性腎上腺增生患者血鉀<3.5mmol/L低鉀血癥敏感性及特異性較低,在原醛的診斷中預(yù)測(cè)價(jià)值不大第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查高血壓病2級(jí)(>160-179/100-109mmHg)(8%),3級(jí)(>180/110mmHg)(13%),或頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺偶發(fā)瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史或年輕時(shí)即發(fā)生腦血管事件(<40years).高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級(jí)親屬第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。篩查方法ARR：醛固酮腎素比值（aldosteronetoreninratio）

ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。操作流程檢查前準(zhǔn)備：停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內(nèi)酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草如有必要，可進(jìn)一步停用影響ARR的其他藥物2周：β受體阻滯劑、NSAID、中樞性α受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑可使用維拉帕米、特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓

糾正低血鉀，不限制鈉攝入停用口服避孕藥第三十八頁(yè)，共65頁(yè)。操作流程采血條件：

6am起床排空膀胱

6am-8am站立或坐或行走保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素小心采血，避免溶血室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低溫保存將提高腎素活性

第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥的分型原醛時(shí)CT可能的表現(xiàn)雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤(>1cm),單側(cè)腎上腺單支增粗,單側(cè)微腺瘤(≤1cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤(或兩者同時(shí)存在)第四十頁(yè)，共65頁(yè)。不同類型原醛的常見CT表現(xiàn)醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié)(通常直徑<2cm)

特發(fā)性醛固酮增生癥：雙腎上腺正常或結(jié)節(jié)樣改變

分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：通常直徑>4cm，偶而直徑較小第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。治療單側(cè)腎上腺增生或腺瘤：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除

如患者不能或不愿接受手術(shù)治療：口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：術(shù)前處理

:糾正高血壓和低鉀血癥術(shù)后處理

:術(shù)后盡早測(cè)定血漿醛固酮及腎素活性術(shù)后第1天停止補(bǔ)鉀

停用安體舒通，如需要減少降壓藥的用量第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。藥物治療不能手術(shù)患者給予藥物治療從長(zhǎng)期考慮,原醛（腺瘤或單側(cè)增生）患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：螺內(nèi)酯或依普利酮

第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。用藥劑量及注意事項(xiàng)：安體舒通起始劑量12.5to25mgqd.逐漸達(dá)到最大有效劑量，最大量100mg/天.依普利酮起始劑量25mgqd或bid.如患者患慢性腎臟疾病III期(GFR<60mL/min/1.73m2),安體舒通及依普利酮用藥要慎重，因有高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。IV期患者應(yīng)避免應(yīng)用第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤10%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)6H表現(xiàn)：Hypertension(高血壓)Headache(頭痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床診斷定性診斷：血漿和尿中游離兒茶酚胺（CA）及其代謝產(chǎn)物如VMA(香草基扁桃酸)測(cè)定，直接檢測(cè)CA易出現(xiàn)假陰性。CA中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNS）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，血漿游離MNS和尿分餾的甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于CA的測(cè)定。第五十頁(yè)，共65頁(yè)。定性診斷24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱VMA)測(cè)定:

VMA為CA終產(chǎn)物，敏感性46—67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95%

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映CA釋放量

正常值為13～42μg/24h超過正常值2倍以上有診斷意義第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。定性診斷血漿游離MNS測(cè)定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特異性82-96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測(cè)，陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤，假陰性率僅1.4%。尿分餾的MNS（甲氧基腎上腺素類物質(zhì)）：須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測(cè)，故不能區(qū)分結(jié)合型和游離型，為二者之和，但可區(qū)分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特異性98%，敏感性略低，約69%，適于低危病人的篩查。第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT：90%腫瘤可定位MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況

131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤PET-CT第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用Α和Β受體阻滯劑聯(lián)合降壓

嗜鉻細(xì)胞瘤第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)增生分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床特點(diǎn)：高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。診斷：實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。腎上腺超聲、CT。治療：手術(shù)。第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。睡眠呼吸暫停綜合征該綜合征較常見,表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞,因夜間缺氧的存在,交感神經(jīng)興奮,RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)第五十六頁(yè)，共65頁(yè)。總結(jié)對(duì)繼發(fā)性高血壓應(yīng)做到：①首先應(yīng)想到（thinkitfirst）②早期診斷（diagnosisearly）③正確的治療（treatitcorrectly）④盡可能糾正病因（cureitprobably）第五十七頁(yè)，共65頁(yè)。例1：腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞