講課課件妊娠期高血壓疾病護(hù)理

本節(jié)內(nèi)容妊娠期高血壓疾病概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理評估常見護(hù)理診斷護(hù)理措施1第一頁，共41頁。一、妊娠期高血壓疾病概述妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。其中前三者以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征（pregnancyinducedhypertension，PIH）。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。2第二頁，共41頁。一、妊娠期高血壓疾病概述

妊娠期高血壓子癇前期子癇

慢性高血壓并發(fā)子癇前期

妊娠合并慢性高血壓

國際分類標(biāo)準(zhǔn)3第三頁，共41頁。二、病因及發(fā)病機制（一）好發(fā)因素年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦（≤20歲或≥35歲）精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦4第四頁，共41頁。二、病因及發(fā)病機制營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者體形矮胖者，即體重指數(shù)BMI＞24者子宮張力過高（羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等）者家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有重度妊娠期高血壓者5第五頁，共41頁。二、病因及發(fā)病機制免疫學(xué)說1子宮胎盤缺血缺氧學(xué)說2血管內(nèi)皮功能障礙學(xué)說3營養(yǎng)缺乏及其他因素學(xué)說4（二）病因?qū)W說6第六頁，共41頁。二、病因及發(fā)病機制（三）病理生理全身小動脈痙攣是本病的基本病理生理改變。7第七頁，共41頁。全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAS系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)8第八頁，共41頁。血液循環(huán)系統(tǒng)主要臟器的生理變化9第九頁，共41頁。主要臟器的病理變化1.腦腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.心臟冠狀血管痙攣→心肌缺血，間質(zhì)水腫，外周阻力增加，血壓升高，嚴(yán)重致心衰

3.肝重癥者門靜脈周圍組織可發(fā)生出血，嚴(yán)重時肝包膜下出血。若小動脈痙攣持續(xù)時間超過2h，肝細(xì)胞可因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死10第十頁，共41頁。

4.腎缺血、缺氧→腎小球擴張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征的嚴(yán)重程度。腎血流量使得腎小球濾過量下降→血尿酸、肌酐濃度升高→少尿和腎功衰竭

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長遲緩、胎盤早剝甚至死亡主要臟器的病理變化11第十一頁，共41頁。主要臟器的病理變化6.血液系統(tǒng)血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC12第十二頁，共41頁。三、臨床表現(xiàn)（一）妊娠期高血壓（gestationalhypertension）

高血壓：20周之前無高血壓，而20周之后BP開始升高≥140/90mmHg（間隔6h，至少測量兩次）無蛋白尿和水腫13第十三頁，共41頁。三、臨床表現(xiàn)（二）子癇前期（preeclampsia）輕度

妊娠20周以后首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg但＜160/110mmHg（間隔6h，至少測量兩次）尿蛋白≥0.3g/24h或(+)（間隔4h，至少測量兩次）

重度收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或(++)在上述兩者的基礎(chǔ)上伴隨以下至少一種臨床癥狀或體征者(腦、眼、肝腎、循環(huán)、血液、妊娠改變)14第十四頁，共41頁。少尿，24小時尿＜500ml；肺水腫，心力衰竭；血小板<100×10^9/L；血肌酐>106μmol/L；凝血功能障礙；微血管病性溶血（血LDH升高）；胎兒生長受限，羊水過少，胎盤早剝（二）子癇前期（preeclampsia）15第十五頁，共41頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；精神狀態(tài)改變和嚴(yán)重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解）；視力模糊，眼底點狀出血，極少數(shù)患者發(fā)生皮質(zhì)性盲；肝細(xì)胞功能障礙，肝細(xì)胞損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶至少升高2倍；上腹部或右上象限痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被膜下出血或肝破裂；（二）子癇前期（preeclampsia）16第十六頁，共41頁。三、臨床表現(xiàn)（三）子癇（eclampsia）即在子癇前期的基礎(chǔ)上 進(jìn)而出現(xiàn)的抽搐發(fā)作，或伴昏迷17第十七頁，共41頁。三、臨床表現(xiàn)典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為

①抽搐、面色青紫、呼吸暫停、口吐白沫、深昏迷、眼球固定、瞳孔散大，牙關(guān)緊閉 ②口角-面部肌肉顫動-全身及四肢肌肉強直（背側(cè)強于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直強烈抽到。持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作 ③抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁（易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折）18第十八頁，共41頁。四、處理原則（一）妊娠期高血壓與輕度子癇前期

休息：左側(cè)臥位，保證睡眠；飲食：充足蛋白質(zhì)、蔬菜，鐵劑和鈣劑，避免過多食鹽；藥物：可給苯巴比妥或地西泮，睡前口服以鎮(zhèn)靜；加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展，隨時入院。

19第十九頁，共41頁。四、處理原則（二）重度先兆子癇一般治療“十字”原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、（合理）擴容、利尿

促胎肺成熟終止妊娠準(zhǔn)備20第二十頁，共41頁。十字用藥原則解痙：首選硫酸鎂，適用于重度子癇前期和子癇患者。降壓：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105-110mmHg時用，一般維持在收縮壓140-150mmHg，舒張壓90-100mmHg即可（不作為常規(guī)，常用藥物：卡托普利等）鎮(zhèn)靜：一般用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時（地西泮、冬眠合劑-分娩期慎用））擴容：一般不主張擴容治療，僅用于低蛋白血癥、貧血病人。擴容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行（白蛋白、全血、平衡液、低分右）使用過程防止肺水腫、和心力衰歇發(fā)生利尿：一般不主張，只有在全身性水腫、左心衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者才應(yīng)用（呋塞米、甘露醇）21第二十一頁，共41頁。四、處理原則促胎肺成熟

對于孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時，可肌肉注射地塞米松。 若馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎肺成熟。22第二十二頁，共41頁。四、處理原則（三）子癇

處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，在控制血壓、抽搐基礎(chǔ)上終止妊娠。首先控制抽搐(硫酸鎂)靜脈給降壓藥，維持血壓140-150/100mmHg治療腦水腫(甘露醇)必要時給速尿監(jiān)測血壓，保持安靜，防止舌咬傷及誤吸，保持呼吸道通暢，留置尿管，警惕胎盤早剝，子癇抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。

23第二十三頁，共41頁。五、護(hù)理評估病史身體評估心理評估輔助檢查24第二十四頁，共41頁。水腫25第二十五頁，共41頁。水腫26第二十六頁，共41頁。眼底檢查27第二十七頁，共41頁。輔助檢查眼底檢查：病情嚴(yán)重時，眼底小動脈痙攣

動靜脈比例

出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，視網(wǎng)膜剝離（反映妊娠期高血壓病危重程度的一項重要標(biāo)志）尿液檢查（根據(jù)蛋白定量確定病情嚴(yán)重程度；根據(jù)管型判斷腎功能受損切口。）血液檢查（了解血液濃縮情況，凝血功能有無異常）肝腎功能檢查其他檢查（心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度等）1:22:31:428第二十八頁，共41頁。六、常見護(hù)理診斷組織灌注量改變：與全身小動脈痙攣有關(guān)體液過多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)有受傷的危險：（母親）與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)（胎兒）與胎盤血流量減少致宮內(nèi)缺氧有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病對母兒的影響有關(guān)知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、心力衰竭等29第二十九頁，共41頁。七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1、保證休息（每日休息不少于10小時）左側(cè)臥位2、調(diào)整飲食（足夠蛋白質(zhì)100g/d以上）食鹽不必嚴(yán)格限制-長期低鹽低鈉血癥，但全身水腫者限制食鹽入量。3、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)4、間斷吸氧30第三十頁，共41頁。七、護(hù)理措施（二）用藥護(hù)理硫酸鎂的用藥護(hù)理（重點）

（1）用藥方法：im,25%硫酸鎂20ml（5g),臀部深部肌肉注射，每日1-2次。（優(yōu)點：血濃度下降緩慢（2小時后血藥濃度達(dá)高峰）、作用時間長，缺點：局部刺激性強。）iv,25%硫酸鎂溶液20ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射，5-10分鐘內(nèi)推注；或25%硫酸鎂+5%葡萄糖200ml，靜脈注射（1-2g/h),1日4次。（優(yōu)點：血藥濃度迅速達(dá)有效水平（1小時高峰），缺點：停藥后血濃度下降過快）

注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。多采用兩種方式互補長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。31第三十一頁，共41頁。（二）用藥護(hù)理（2）毒性反應(yīng)：首先為膝反射消失，進(jìn)一步出現(xiàn)全身肌肉張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳驟停，危及生命。通常主張滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h.每天用量15-20g.（3）用藥前評估靜脈滴注時應(yīng)注意觀察病人情況，嚴(yán)格掌握藥物用量及控制滴速，并教會病人自己觀察鎂離子中毒癥狀，如有異常及時報告醫(yī)護(hù)人員。32第三十二頁，共41頁。（二）用藥護(hù)理

每次用藥前及用藥過程中均應(yīng)檢測以下指標(biāo)：①膝反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量不少于600ml/24h（或不少于25ml/h）；④治療時，必須備有10%的葡萄糖酸鈣10ml作為解毒劑，且中毒解救時10%的葡萄糖酸鈣10ml應(yīng)在3min以上推完。必要時可每小時重復(fù)1次，但24小時內(nèi)不超過8次。33第三十三頁，共41頁。（4）監(jiān)護(hù)措施用藥前及用藥期間監(jiān)測測血壓床邊準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣用藥期間監(jiān)測胎心分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時預(yù)防宮縮乏力宜用宮縮劑，但禁用麥角！（二）用藥護(hù)理34第三十四頁，共41頁。七、護(hù)理措施（三）子癇病人的護(hù)理協(xié)助醫(yī)生控制抽搐；硫酸鎂首選專人特護(hù)，避免刺激，防止外傷（壓舌板、舌鉗），保持呼吸道通暢，配合檢查和藥物治療；（頭低側(cè)臥位1可避免誤吸，2可避免發(fā)生低血壓綜合征）嚴(yán)密觀察病情；（未清醒禁食水、口服藥）做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、外陰護(hù)理。

35第三十五頁，共41頁。七、護(hù)理措施（四）適時終止妊娠子癇發(fā)作者往往在發(fā)作后自然臨產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子搶救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病情得以控制而未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒24~48小時內(nèi)引產(chǎn)，或子癇患者經(jīng)藥物控制后6~12小時，需考慮終止妊娠。護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。

36第三十六頁，共41頁。七、護(hù)理措施（五）產(chǎn)時及產(chǎn)后處理一、加強各產(chǎn)程護(hù)理。第二產(chǎn)程縮短，避免產(chǎn)婦用力(側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎吸），重視病