中國成人糖尿病腎臟疾病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識

最新：中國成人糖尿病腎臟疾病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識摘要糖尿病腎臟疾病(diabetickidneydisease，DKD)是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為持續(xù)性尿白蛋白排泄率增加和(或)腎小球濾過率進行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病(endstagerenaldisease，ESRD)，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量。營養(yǎng)不良在DKD中較為常見，可顯著增加糖尿病患者全因死亡風(fēng)險。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medicalnutritiontherapy，MNT)可延緩DKD進展、降低ESRD比例，還可防治DKD導(dǎo)致的營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)能量消耗。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會為制定符合中國DKD患者需求的MNT規(guī)范，組織專題討論并制定本共識，旨在為臨床工作者提供基于證據(jù)的DKD個體MNT指導(dǎo)，進而延緩DKD進展、提高生存率。一、概述糖尿病腎臟疾病(diabetickidneydisease，DKD)是指由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病(chronickidneydisease，CKD)，是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一[1]。約30%~40%的糖尿病患者可罹患DKD，主要表現(xiàn)為持續(xù)性尿白蛋白排泄率增加和(或)腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)進行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病(endstagerenaldisease，ESRD)，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medicalnutritiontherapy，MNT)是糖尿病整體治療的基礎(chǔ)[2]，需在合理控制總熱量的基礎(chǔ)上均衡各營養(yǎng)素含量。DKD作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，膳食營養(yǎng)與腎臟生理負荷之間的平衡對于維持患者的生活質(zhì)量及臨床結(jié)局至關(guān)重要。營養(yǎng)不良在DKD患者中較為常見，且在諸多死亡相關(guān)因素中占據(jù)重要地位。MNT不僅可延緩DKD進展，降低ESRD比率，還可防治DKD導(dǎo)致的營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)能量消耗(protein-energywasting，PEW)[3]。因此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會為制定符合中國DKD患者需求的MNT規(guī)范，組織了專題討論并制定本共識，旨在為臨床工作者提供基于證據(jù)的DKD患者個體化的MNT指導(dǎo)，進而延緩DKD進展、提高生存率。本共識參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中按GFR和尿白蛋白/肌酐比值(urinaryalbumin-to-creatinineratio，UACR)分級的CKD分期(表1)[4]，對DKD所致CKD(簡寫為DKD-CKD)不同分期患者的MNT作出建議。目前國內(nèi)ESRD的糖尿病患者進行腎移植的比例較少，本共識中暫不涉及腎移植患者。本共識采用國際上通用的表述推薦強度及證據(jù)質(zhì)量的方法。強推薦使用"推薦"和數(shù)字1表示，弱推薦使用"建議"和數(shù)字2表示。證據(jù)質(zhì)量：●○○○，表示極低質(zhì)量證據(jù)；●●○○，表示低質(zhì)量證據(jù)；●●●○，表示中等質(zhì)量證據(jù)；●●●●，表示高質(zhì)量證據(jù)。通常按照"強推薦"規(guī)范進行處理利大于弊，"弱推薦"則需要依據(jù)患者個體情況來決定最佳方案。二、DKD的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(一)營養(yǎng)篩查與評估營養(yǎng)篩查和評估是對DKD患者制定個體化MNT方案的前提和基礎(chǔ)，應(yīng)結(jié)合患者蛋白尿、腎功能受損程度，以及體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)、血清白蛋白等相關(guān)影響因素，定期全面評估患者的營養(yǎng)狀況并綜合分析，包括人體測量(身高、體重及其近期變化、BMI、上臂肌圍、握力等)、人體成分分析(生物電阻抗法)、生化指標(biāo)(血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等)、主觀綜合評估(subjectivecomprehensiveassessment，SGA)結(jié)果等，制定并及時調(diào)整MNT方案。全面的MNT方案制定還需兼顧患者降糖方案、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及合并癥情況、改變膳食習(xí)慣的積極性以及臨床和營養(yǎng)的干預(yù)目標(biāo)。(二)MNT的營養(yǎng)素推薦和膳食指導(dǎo)根據(jù)DKD-CKD分期制定個體化方案是MNT的主旨，其重點是調(diào)整不同營養(yǎng)素的結(jié)構(gòu)、控制能量攝入，從而有效改善人體血糖、血脂、血壓等多個代謝組分，進而改善DKD患者的臨床結(jié)局。1．能量DKD患者總能量攝入量統(tǒng)一推薦標(biāo)準(zhǔn)為30~35kcal·kg－1·d－1，根據(jù)具體活動強度與時間調(diào)整(1|●●●○)。②超重或肥胖的DKD-CKDG1-2期患者，建議每日總能量攝入減500~750kcal(2|●●○○)。DKD患者總能量攝入量統(tǒng)一推薦標(biāo)準(zhǔn)為30~35kcal·kg－1·d－1,根據(jù)具體活動強度與時間調(diào)整，這一建議適用于所有透析和非透析的DKD-CKD患者[3]。與不伴CKD的單純糖尿病患者更為關(guān)注超重/肥胖和營養(yǎng)過剩不同，DKD患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，尤其是PEW[5]。因此，保持足夠能量攝入是預(yù)防PEW的必要條件。多項關(guān)于透析前CKD患者的研究表明，30~35kcal·kg－1·d－1的能量攝入有助于維持中性氮平衡和良好的營養(yǎng)狀況[6,7,8]。血液透析(hemodialysis，HD)患者的能量需求與健康人群相當(dāng)，而腹膜透析(peritonealdialysis，PD)患者因腹透液中葡萄糖的持續(xù)吸收可影響血脂、血糖等指標(biāo)，因此在計算總能量時，應(yīng)減去腹膜透析液中所含葡萄糖被人體吸收的熱量。觀察性研究表明，肥胖與CKD發(fā)病率升高相關(guān)，并建議肥胖的CKD患者適度減重(3~6個月減輕體重的5%~10%)以減緩腎臟疾病的進展[9]。因此，對于超重或肥胖的DKD-CKDG1-2期患者，建議每日總能量攝入減少500~750kcal，即女性每天1200~1500kcal的能量攝入，男性每天1500~1800kcal的能量攝入[10,11,12]。對于久坐不動的老年患者，推薦30kcal·kg－1·d－1的能量攝入。膳食指導(dǎo)：對于碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大宏量營養(yǎng)素目前尚無最佳攝入比例。在控制總能量的前提下，DKD患者NMT的制定需強調(diào)食物的合理性和個體化，并結(jié)合飲食行為習(xí)慣、飲食偏好及代謝目標(biāo)[13]。建議定時定量進餐，合理分配三餐的能量，蛋白質(zhì)總量均衡分配于三餐，以利于血糖平穩(wěn)。食物種類可以多樣化：合理控制碳水化合物攝入量；蛋白質(zhì)的攝入目標(biāo)根據(jù)DKD-CKD分期具體而定，不建議極低蛋白飲食；脂肪攝入類型較為重要，需減少飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入；提高膳食纖維攝入；減少鈉鹽攝入；關(guān)注維生素及微量元素攝入等。2．碳水化合物①建議每日攝入碳水化合物提供的能量占總能量的45%~60%(2|●●○○)。②建議選擇血糖指數(shù)(glycemicindex，GI)較低的碳水化合物(2|●●○○)。碳水化合物是為人體生命活動供能的主要來源，DKD患者每日碳水化合物所提供的能量，建議占總攝入能量的45%~60%[3]。近些年，低碳水化合物和低蛋白質(zhì)比例的生酮飲食在糖尿病人群中悄然流行。雖然生酮飲食中的低碳水化合物比例可顯著改善血糖、血脂、胰島素抵抗和體重，從而有利于延緩DKD的進展[14,15]，但較高的脂肪比例和極端模式使其遠期療效存在較大爭議[16,17]。動物研究表明，相較于接受低碳水化合物、高蛋白飲食的小鼠，接受高碳水化合物、低蛋白飲食的小鼠血壓、葡萄糖耐量及血清膽固醇水平等代謝指標(biāo)控制得更為良好，并擁有更長的壽命[18]。此外，需限制蛋白質(zhì)攝入量的DKD患者如長期過低碳水化合物攝入，PEW發(fā)生率將明顯增加，因此，不建議DKD患者過低的碳水化合物攝入。另外，鑒于約45%~60%的能量攝入來自碳水化合物，建議仔細考慮膳食碳水化合物的來源，如來自糖類的碳水化合物應(yīng)限制在能量攝入的10%以下。盡量選取低GI食物，碳水化合物GI值越低，其供能比例可適當(dāng)增加，最高可達60%(表2)。膳食指導(dǎo)：DKD患者減少膳食蛋白攝入的同時，碳水化合物的比例將相應(yīng)增加，建議選擇GI較低的食物。一般情況下，膳食纖維含量越高，GI越低。因此，建議適當(dāng)增加膳食纖維，如增加全谷物攝入。全谷物食物(如糙米、全麥面包等)的纖維和水分含量較高，與等體積的相應(yīng)精致谷物食物相比，全谷物食物所含的能量較低，除有助于穩(wěn)定血糖，還可降低人群全因死亡風(fēng)險[19]。此外，還應(yīng)保持碳水化合物攝入的一致性，有助于維持血糖穩(wěn)定和預(yù)防低血糖發(fā)生。3．蛋白質(zhì)限制蛋白質(zhì)攝入是DKD患者重要的治療手段之一。研究顯示，低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食可以減少DKD患者蛋白尿，改善腎臟功能[21,22]。但是，過低(<0.8g·kg－1·d－1)或過高(超過1.4g·kg－1·d－1)的蛋白質(zhì)攝入與死亡風(fēng)險增加有關(guān)[23,24]。而對于超重或者肥胖患者，建議使用理想體重而非實際體重計算每日蛋白質(zhì)攝入量，以避免過高的蛋白質(zhì)攝入量(表3)。(1)DKD-CKDG1-2期患者推薦DKD-CKDG1-2期患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.8g·kg－1·d－1(1|●●●○)。WHO推薦健康成年人群0.8g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入量[25],而成人糖尿病患者同樣需要0.8g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入即可維持氮平衡[26]。與0.8g·kg－1·d－1的標(biāo)準(zhǔn)膳食蛋白質(zhì)攝入量相比，低膳食蛋白質(zhì)攝入量可能可以減少腎小球濾過率，減緩CKD的進展[27]。但是對于DKD患者，由于還需要限制碳水化合物總量以及脂肪的攝入，過低的蛋白質(zhì)攝入量勢必會導(dǎo)致每日總能量減少，將增加PEW風(fēng)險。因此，對于穩(wěn)定的DKD-CKDG1-2期患者，建議0.8g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入量。同時，蛋白質(zhì)的攝入對于預(yù)防DKD患者低血糖的發(fā)生尤為重要。而過高蛋白質(zhì)飲食(>1.3g·kg－1·d－1)不利于DKD患者，會增加輕度腎損傷患者腎功能進一步受損的風(fēng)險[28,29,30]。研究顯示，將伴有大量白蛋白尿(A3期)DKD患者的蛋白質(zhì)攝入量減至0.8g·kg－1·d－以下，可明顯延緩腎功能減退[28]。因此，DKD-CKD早期低蛋白飲食管理十分重要，即使是A1-2期輕度腎功能受損的DKD患者，也不建議在0.8g·kg－1·d－1基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)攝入。(2)DKD-CKDG3-5期非透析患者推薦DKD-CKDG3-5期非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8g·kg1·d－1，并補充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g·kg－1·d－1(1|●●●○)。DKD-CKDG3-5期患者更易出現(xiàn)ESRD，積極限制蛋白質(zhì)攝入顯得尤為重要。目前在DKD人群中，缺乏比較不同蛋白質(zhì)攝入量對臨床結(jié)局影響的臨床試驗，根據(jù)WHO對普通人群蛋白質(zhì)攝入量的建議(0.8g·kg－1·d－1)，推薦非透析DKD患者均采用0.8g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入量[31]。但多個RCT研究顯示，對于CKDG3-5期患者0.55~0.60g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入量優(yōu)于0.8g·kg－1·d－1的推薦量，更低的蛋白質(zhì)攝入量可帶來生存質(zhì)量和eGFR的獲益[8,32,33]。目前認為，0.6~0.8g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入量可為DKD-CKDG3-5期患者帶來腎功能獲益，同時可補充復(fù)方α-酮酸進一步改善腎功能并維持良好的營養(yǎng)狀況[34,35]。而極低蛋白質(zhì)飲食(0.28~0.40g·kg－1·d－1)對于DKD患者腎功能的影響缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？紤]到糖尿病患者在進行低蛋白飲食過程中，更易出現(xiàn)PEW，因此，建議可同時補充酮酸制劑0.12g·kg－1·d－1。(3)DKD-CKDG5期透析患者建議DKD-CKDG5期透析患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g·kg－1·d1(2|●●○○)。對于接受透析的DKD患者，觀察性研究表明，低膳食蛋白質(zhì)攝入與較高的住院率和較高的死亡率相關(guān)[36]。尿毒癥本身也會導(dǎo)致食欲下降、分解代謝增加和肌肉質(zhì)量下降，透析時會丟失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以透析患者的蛋白攝入量要高于非透析患者。此外，考慮到糖尿病患者糖異生減少，略增加透析的DKD患者蛋白質(zhì)攝入量有利于預(yù)防低血糖癥。Ko等[3]通過對DKD現(xiàn)有指南和相關(guān)研究的meta分析，建議對于接受透析的DKD患者攝入1.2g·kg－1·d－1的膳食蛋白質(zhì)。2020年KDIGO和KDOQI指南均推薦，DKD透析患者蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)維持在1.0~1.2g·kg－1·d－1，同時，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例應(yīng)占到50%以上[31,37,38]。膳食指導(dǎo)：通常動物蛋白營養(yǎng)價值優(yōu)于植物蛋白。肉、蛋、奶和大豆類食物中所含有的必需氨基酸可滿足人體需要，在醫(yī)學(xué)上稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或完全蛋白質(zhì)。新鮮肌肉類含蛋白質(zhì)15%~22%，蛋類含蛋白11%~14%，乳類含蛋白質(zhì)3%~3.5%，谷類含蛋白質(zhì)8%左右，豆類的蛋白質(zhì)豐富，尤其是大豆含量高達35%~40%。推薦DKD患者以白肉(魚和雞肉類)、蛋類、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質(zhì)飲食。從牛奶中提取的乳清蛋白，因其純度高、吸收率高、氨基酸組成最合理等，蛋白質(zhì)中營養(yǎng)價值最高，還可降低超重糖尿病患者餐后糖負荷，從而有效減少肥胖相關(guān)性疾病的發(fā)生風(fēng)險[39,40]。建議適當(dāng)?shù)拇蠖沟鞍讛z入，比動物蛋白更有利于血脂控制[41,42]。建議減少紅肉攝入，大量食用紅肉和加工肉類與CKD進展和死亡風(fēng)險增加有關(guān)[43,44]。同時，為了避免蛋白質(zhì)攝入過量或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足，可適當(dāng)選擇低蛋白質(zhì)主食代替?zhèn)鹘y(tǒng)主食。4．脂肪①推薦調(diào)整DKD患者脂肪攝入的構(gòu)成比例，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸攝入(1|●●●○)。②建議DKD患者飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量占每日總能量的比例不應(yīng)超過10%(2|●●●○)。③建議DKD患者MUFA攝入在脂肪攝入總量中的比例宜為10%~20%(2|●●○○)。限制脂肪攝入是DKD患者MNT制定的重要環(huán)節(jié)，長期高脂飲食可導(dǎo)致腎小球膠原纖維增生、促進炎癥的發(fā)生發(fā)展以及全身臟器的損傷。然而，目前DKD患者的最佳推薦脂肪攝入量尚不確定(表4)。不同類型