過敏性鼻炎中西醫(yī)診治進展

定義變應性鼻炎（AllergicRhinitis，AR），即過敏性鼻炎，是指特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(zhì)釋放（主要是組胺）為開端，有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。第1頁，共53頁。分型變應性鼻炎的傳統(tǒng)分類：根據(jù)致病因素-變應原季節(jié)性變應性鼻炎(SeasonalAllergicRhinitis，SAR):由季節(jié)性吸入的室外變應原(花粉為主)導致IgE介導的炎癥反應常年性變應性鼻炎(PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室內(nèi)變應原(塵螨為主)導致IgE介導的炎癥反應第2頁，共53頁。流行病學

AR是全球性健康問題，全球有10-40%的人口患??！國內(nèi)部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)5-10%，高發(fā)區(qū)已達37.74%，估計全國患病人數(shù)在五千萬以上。國外報道10-20%，部分發(fā)達國家甚至高達30%。第3頁，共53頁。發(fā)病機制組胺是引起一系列過敏癥狀最主要物質(zhì)過敏物質(zhì)（過敏原）首次接觸再次接觸過敏者機體產(chǎn)生IgE嗜堿性細胞激活釋放使機體致敏組胺引起一系列過敏癥狀第4頁，共53頁。發(fā)病機制第5頁，共53頁。病因遺傳因素變應原物質(zhì)有變態(tài)反應家族史者易患此病?；颊呒彝ザ嘤邢?、蕁麻疹或藥物過敏史——遺傳造成的過敏體質(zhì)。吸入性變應原室內(nèi)、外塵埃塵螨、真菌羽毛、棉絮動物皮毛、植物花粉、顆粒等食物性變應原接觸物魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等化妝品、油漆、汽油、酒精等第6頁，共53頁。病因吸入性變應原第7頁，共53頁。食物性變應原第8頁，共53頁。病因1.不是所有人都會患過敏性鼻炎，一般特定發(fā)生在具有過敏性體質(zhì)的人身上。2.過敏性體質(zhì)與基因有關，通常為遺傳所致。3.近年由于工業(yè)化進程的加快，大氣污染加劇，使有些原本非過敏性體質(zhì)的人也演變成過敏性體質(zhì)第9頁，共53頁。中醫(yī)病機鼻鼽，又稱鼽嚏《素問玄機原病式·六氣為病》中曰“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也?！北静〉陌l(fā)生，乃在肺、脾、腎三臟虛損基礎之上，感受風寒異氣，鼻竅受邪所致。肺脾氣虛肺虛感寒腎陽虧虛第10頁，共53頁。中醫(yī)病機肺虛感寒肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，司腠理開合。肺氣充足，則衛(wèi)外堅固。若因稟賦異常而致素體肺氣虛弱，則衛(wèi)表不固，腠理疏松，風寒異氣乘虛而入，致宣降失調(diào)，津液停聚，鼻竅不利而為病。肺脾氣虛脾屬土，為肺金之母。鼽嚏久不愈，肺氣虛弱日甚，發(fā)生子盜母氣之變，致脾氣亦因而虛弱，進一步加劇肺氣不足，衛(wèi)表不固，更易感風寒異氣之邪，故而鼻鼽反復發(fā)作久不愈，黏膜病變趨于嚴重腎為先天之本，諸陽之根，主納氣。同時，命門之火溫煦脾土。本病患者多有稟賦異常，腎陽不足。在肺脾之氣均現(xiàn)虛弱的情況下，經(jīng)此一系列的生、克、乘、侮等復雜病機變化，可進而波及腎命之火，出現(xiàn)三臟氣陽虧虛，寒水上泛而不能制，尤易受風寒異氣之刺激而發(fā)病。腎陽虧虛第11頁，共53頁。臨床表現(xiàn)癥狀鼻癢鼻塞噴嚏鼻涕嗅覺減退

出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。第12頁，共53頁。速發(fā)相&遲發(fā)相第13頁，共53頁。體查可見鼻粘膜蒼白水腫，或淡白、灰白或呈淺藍色。以下鼻甲明顯。鼻腔內(nèi)可見清稀分泌物。以1%麻黃素溶液收縮，可使腫脹鼻甲縮小，但嚴重水腫的鼻黏膜反應較差。反復發(fā)作不愈，部分患者鼻黏膜可呈息肉樣變或形成息肉。第14頁，共53頁。輔助檢查變應原檢測皮膚點刺試驗（skinpricktest，SPT）：使用標準化變應原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7d后進行。血清特異性IgE檢測可作為診斷變應性鼻炎的特異性指標之一。第15頁，共53頁。變應原檢測過敏原檢測室變應原試劑第16頁，共53頁。變應原檢測第17頁，共53頁。輔助檢查鼻黏膜激發(fā)試驗第18頁，共53頁。分型傳統(tǒng)分類的不足一些患者對不同季節(jié)多種花粉過敏,可表現(xiàn)為常年性癥狀某地區(qū)或國家的季節(jié)性花粉過敏原，在其它國家地區(qū)可能是常年性過敏原常年性過敏原如塵螨在某些地區(qū)，也有顯著的季節(jié)差異許多患者對多種變應原過敏，其癥狀常年存在，但呈季節(jié)性加重上述患者較難按傳統(tǒng)法歸類。第19頁，共53頁。分型ARIA的制定2001年WHO召開變應性鼻炎的處理和預防工作會議出版ARIA手冊，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手冊論述變應性鼻炎發(fā)病機理、診斷、治療及其與哮喘關系的進展供醫(yī)護人員使用第20頁，共53頁。分型變應性鼻炎的ARIA分類:

根據(jù)癥狀持續(xù)時間和嚴重程度(對生活質(zhì)量的影響)間歇性≤4天/周或病程≤4周持續(xù)性>4天/周且病程>4周輕度睡眠正常日?；顒印Ⅲw育鍛煉和娛樂正常工作學習正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項或多項：不能正常睡眠日常活動、體育鍛煉、娛樂等受影響不能正常工作和學習有令人煩惱的癥狀第21頁，共53頁。并發(fā)癥過敏性眼結(jié)膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎第22頁，共53頁。并發(fā)癥支氣管哮喘：是過敏性鼻炎最常見的并發(fā)癥，鼻腔的病癥導致其病毒防御功能失效，侵襲支氣管乃至腹部。第23頁，共53頁。變應性鼻炎與哮喘變應性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應性。兒童哮喘患者93%有鼻炎。成人哮喘患者58%有鼻炎。第24頁，共53頁。并發(fā)癥變應性鼻竇炎：由于竇口粘膜水腫，導致鼻塞引流不通暢，且竇腔內(nèi)漸生負壓，此時患者多有頭痛，如伴有感染，可有變應性鼻竇炎產(chǎn)生。第25頁，共53頁。并發(fā)癥分泌性中耳炎：咽喉受累，進而發(fā)生水腫，使咽口狹窄、阻塞，造成鼓室負壓，中耳滲出性液體產(chǎn)生。過敏性咽喉炎：患者也可出現(xiàn)咽喉發(fā)癢、咳嗽、或有輕度聲嘶，嚴重者可出現(xiàn)會厭、聲帶粘膜水腫導致呼吸困難。

第26頁，共53頁。并發(fā)癥鼻息肉：反復鼻腔粘膜充血水腫致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通氣障礙；嗅覺障礙：鼻粘膜水腫或鼻腔感染傷及嗅神經(jīng)；失眠：長期鼻塞，使得人更加不容易入睡，導致睡眠不良引起精神不濟，注意力不集中；憋氣窒息：鼻腔經(jīng)常性大量液體堵塞，當人入睡的時候，口部習慣性閉合，會引起人體憋氣，嚴重可導致窒息。鼻息肉、嗅覺障礙、失眠、憋氣窒息第27頁，共53頁。鑒別診斷血管運動性鼻炎：稍碰觸鼻子，便引起閃電式發(fā)作，突然消失，快癥狀與過敏性鼻炎相似，但鼻內(nèi)多不發(fā)癢，口服感冒藥物癥狀即可得到緩解，如遇冷熱變化、體位變化（起床）情緒激動時可誘發(fā)本病。嗜酸細胞增多癥性鼻炎：癥狀與常年性過敏性鼻炎相似，病因不明，與過敏無關，患者經(jīng)常出現(xiàn)間歇性鼻塞伴噴嚏，連連大量漿粘液性鼻涕，常有頭暈、耳鳴、乏力、陳發(fā)性咳嗽等全身癥狀。感冒：兩者區(qū)別是感冒可伴有發(fā)熱等全身不適，并可發(fā)現(xiàn)鼻腔粘膜紅腫。第28頁，共53頁。與感冒區(qū)別1.感冒具有較強的傳染性，多數(shù)為群發(fā)，如家庭、學校、工作環(huán)境等；過敏性鼻炎不傳染，但可以遺傳，所以如果有血緣關系的親屬有過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、皮膚過敏、藥物過敏等過敏史的家族，發(fā)作的可能性更大；2.感冒的打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀往往是持續(xù)性的，會連續(xù)幾天，隨感冒的控制，癥狀逐步減輕，最后緩解；而過敏性鼻炎發(fā)作則呈陣發(fā)性，一天中可能僅發(fā)作一次或數(shù)次，以清晨或異味等刺激后更為明顯，發(fā)作過后如常人；過敏性鼻炎一般不會伴有發(fā)燒，而感冒通常是伴有發(fā)燒的；

第29頁，共53頁。與感冒區(qū)別4.感冒時全身癥狀較重，如發(fā)冷、發(fā)熱、四肢無力、肌痛、頭痛、咽痛、胃腸道不適等，而過敏性鼻炎僅僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或伴發(fā)哮喘或皮膚過敏；5.感冒的病程較短，通常1-2周即可，而過敏性鼻炎則病程較長，常年反復發(fā)作。3.過敏性鼻炎的噴嚏頻頻、流清水樣鼻涕，而感冒時噴嚏較少，鼻癢不明顯，鼻塞明顯而且持續(xù)，鼻分泌物可由清涕或粘性轉(zhuǎn)為膿性；第30頁，共53頁。與慢性鼻炎鑒別1、病史：過敏性鼻炎患者通常本人或其家族中成員有其它過敏性疾病史。發(fā)病經(jīng)常與某種吸入物，如某種氣昧．塵土、動物皮毛或花粉等有關。而慢性鼻炎患者常常詢問不出這類病史，而是與氣候變化、內(nèi)分泌因素、精神因素、工作環(huán)境等有關。2、癥狀：慢性鼻炎的發(fā)病較緩慢而持續(xù)，癥狀消退也很慢，發(fā)病時表現(xiàn)為鼻塞、流濁涕，可為粘白或為鉆黃涕，或鼻干易出血，并常伴有頭昏、頭痛、精神萎靡等癥狀。第31頁，共53頁。與慢性鼻炎鑒別3、檢查：過敏性鼻炎患者的鼻腔粘膜蒼白、水腫．鼻腔分泌物涂片可查出較多的嗜酸性白細胞或肥大細胞。變態(tài)反應皮膚試驗、鼻粘膜激發(fā)試驗等通?？沙赎栃越Y(jié)果。慢性鼻炎患者的鼻腔粘膜多呈暗紅色，鼻甲常肥大增生，上述試驗無明顯的陽性結(jié)果。4、治療：過敏性鼻炎患者經(jīng)用抗過敏藥物和脫敏療法治療，通常能很快痊愈。慢性鼻炎患者用上述藥物治療則無效。第32頁，共53頁。診療誤區(qū)誤區(qū)一：小毛病挺挺就好——不僅不會挺過去，反而會加重過敏性鼻炎的嚴重性；誤區(qū)二：治不治療都一樣——認為只在發(fā)病時給人帶來痛苦，過后，就會和正常人一樣；誤區(qū)三：滴鼻水就能根治——時間一長，不但沒有治好病，還因為使用滴鼻液時間過長，導致藥物性鼻炎發(fā)作；誤區(qū)四：打噴嚏就是感冒——明顯癥狀為連續(xù)打噴嚏，流鼻涕。以是感冒，按感冒治療，吃點、打點抗炎針，結(jié)果，不但治不好，還誤了病情。第33頁，共53頁?；疾÷矢呶：τ绊憣W習損害生活質(zhì)量缺工缺課影響睡眠第34頁，共53頁。治療藥物治療避免接觸過敏原免疫治療外科治療第35頁，共53頁。治療ARIA階梯治療方案免疫治療

避免接觸過敏原

減充血劑

口服或局部非鎮(zhèn)靜H1受體拮抗劑輕度間歇性

色酮

鼻內(nèi)應用激素中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性第36頁，共53頁。藥物治療藥物治療糖皮質(zhì)激素H1受體阻斷劑抗白三烯藥色酮類減充血劑抗膽堿能藥第37頁，共53頁。藥物治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。缺點或副作用:起效慢：6-12小時生效，最大療效在數(shù)天后產(chǎn)生長期應用對兒童生長發(fā)育是否有影響迄無定論，長期應用可致局部鼻黏膜干燥、出血、真菌感染，應用不得法可致鼻中隔穿孔。注意事項：對變應性鼻炎合并哮喘患者，糖皮質(zhì)激素經(jīng)鼻與吸入（經(jīng)支氣管）兩種途徑給藥，可致over-treatment與副作用的疊增。第38頁，共53頁。藥物治療糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松鼻噴霧劑具有強效的局部抗炎與抗過敏作用白色水溶性混懸液，每100mg藥液中含50mg丙酸氟替卡松。適用于預防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎（包括枯草熱）和常年過敏性鼻炎。使用方法是鼻腔噴入：左手噴右側(cè)鼻孔，右手噴左側(cè)鼻孔，避免直接噴向鼻中隔。第39頁，共53頁。H1受體阻斷劑抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。療程：一般不少于2周。適應證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用治療中-重度變應性鼻炎。優(yōu)點：快速緩解癥狀（1小時內(nèi)）口服（全身應用）可同時改善伴隨的眼部癥狀以及下呼吸道癥狀。缺點或副作用：非抗炎性抗組胺藥對鼻堵效果差，第一代抗組胺藥有明顯嗜睡作用，特非那定、阿司咪唑明確有心臟毒性。用法：抗組胺藥物是變應性鼻炎治療的首選用藥，適于各種類型變應性鼻炎。第40頁，共53頁。抗白三烯藥物：對變應性鼻炎和哮喘有效。色酮類藥物：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。鼻內(nèi)減充血劑：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應控制在7天以內(nèi)。鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應慎用各種藥物。第41頁，共53頁。免疫治療變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用標準化變應原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進行操作。適應證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導致的變應性鼻炎。禁忌證：①合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF＜預期值的85%）；②患者正在使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾??；④5歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。第42頁，共53頁。免疫治療不良反應可分為局部反應和全身反應全身反應癥狀程度分級及搶救措施第43頁，共53頁。免疫治療通用名稱：粉塵螨滴劑商品名稱：暢迪英文名稱：DermatophagoidesFarinaeDrops漢語拼音：FenchenmanDiji【性狀】本品為無色至微黃色澄明液體?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】孕婦及哺乳期婦女應用本品的安全性和有效性尚未研究。孕婦不宜開始療程。哺乳期婦女用藥請咨詢醫(yī)生。【兒童用藥】兒童一般4周歲以上再開始療程。兒童一般只使用粉塵螨滴劑1號、2號、3號、4號，其中4號為長期維持量，一般不使用粉塵螨滴劑5號。尚無4歲以下兒童應用本品的臨床資料?！舅幬镞^量】可能發(fā)生副作用，以過敏癥狀加劇的形式出現(xiàn)，應立即去醫(yī)院就診。如果忘記服藥或者服用了較小劑量的藥物，下次服藥時不要服用大一級劑量的藥物，而應該從最近一次有良好耐受的劑量開始。

第44頁，共53頁。免疫治療粉塵螨滴劑（暢迪）的用藥方式：（遞增期）兒童維持期成人維持期免疫治療面臨的問題：1.療程較長：一般需2~3年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴重的并發(fā)癥；5.標準化變應原制劑品種較單一。第45頁，共53頁。外科治療激光和微波治療——通過高溫燒灼鼻甲和黏膜組織，對鼻甲表面黏膜損傷大，對鼻黏膜正常功能有一定影響，術后反應較重（一般不采用）；內(nèi)窺鏡下等離子低溫消融術——選擇性地進行篩前神經(jīng)、翼管神經(jīng)阻斷術，降低鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，消除過敏區(qū)域神經(jīng)對外界各種刺激。由于很難查清過敏原,無法使用脫敏療法.只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微創(chuàng)方法來阻斷與外界接觸是最徹底的治療手段第46頁，共53頁。外科治療鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳外科治療第47頁，共53頁。中醫(yī)治療肺氣虛寒，衛(wèi)表不固主證：陣發(fā)性鼻塞，鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，嗅覺減退，早晚易發(fā)，畏風怕冷，遇風(寒)即作，容易感冒;氣短懶言，語聲低怯，自汗，面色蒼白，咳嗽痰稀或咳喘無力。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細虛弱。檢查見下鼻甲腫大光滑，鼻粘膜淡白或灰白水腫，鼻道可見水樣分泌物。第48頁，共53頁。中醫(yī)治療方藥：偏于氣虛選用：玉屏風散加減：防風10克、黃芪30克(蜜炙)、白術15克。若鼻癢如蟻行，可酌加僵蠶、蟬蛻;若噴嚏、清涕、語聲低怯者，可酌加人參、茯苓、山藥;若腰膝酸軟者，可酌加枸杞子、制首烏;若畏風怕冷、清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大棗等。治法：補益肺氣，固表護衛(wèi)，溫肺散寒。第49頁，共53頁。脾氣虛弱，化生不足主證：鼻塞鼻脹較重，鼻涕清稀，鼻塞不通，淋漓而下，嗅覺遲鈍。鼻塞，鼻癢，清涕連連，噴嚏突發(fā)，面色萎黃無華，消瘦，食少納呆，腹脹便溏，四肢倦怠乏力，少氣懶言，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈細弱無力。檢查見下鼻甲腫大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水樣分泌物。(小兒過敏性鼻炎，多表現(xiàn)肺脾氣虛之證)治法：益氣健脾，溫運中陽方藥：可選用補中益氣湯《脾胃論》卷中組成：黃芪、人參、白術、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗若腹脹便溏、清涕如水、點滴而下者，可酌加山藥、干姜、砂仁等;若畏風怕冷，遇寒則噴嚏頻頻者，可酌加防風、桂枝等;若四肢不溫、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。偏于肺脾氣虛，水濕泛鼻選用：參苓白術通竅湯《太平惠民和劑局方》組成：黨參、茯苓、澤瀉各12克，苡仁、白扁豆、白術、紅花、菖蒲各9克，陳皮、木通、燈芯各6克水煎服偏于脾虛氣滯痰濕選用：香砂六君子丸《國典》組成：廣木香24克西砂仁24克炒黨參60克炒白術60克茯苓60克炙甘草30克炒廣皮30克制半夏60克共研細末，每料用生姜、棗子各30克，煎湯代水泛丸，如綠豆大，約成丸300克。每日二次，每次6克，食后開水吞服。注：常用于慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍而見的胃脘脹痛。偏于脾胃虛寒亦可選用：理中湯或小建中湯化裁理中湯：人參、白術、炙甘草、干姜小建中湯：飴糖(30克)桂枝(9克)芍藥(18克)生姜(9克)大棗(6枚)炙甘草(6克)第50頁，共53頁。腎陽虧虛，肺失溫煦主證：鼻鼽多為長年性，鼻塞，鼻癢，噴嚏頻作，連連不已，鼻流清涕，量多如注。面色蒼白，形寒肢泠，小便清長，夜尿頻，腰酸腿軟，腰膝冷痛，神疲倦怠。婦人則宮寒不孕，男子則陽萎，遺精或見早泄。舌淡胖，舌苔白，脈沉細無力。局部檢查可見下鼻甲腫大光滑，粘膜淡白，鼻道有水樣分泌物。治法：溫補腎陽，固腎納氣方藥：選用：濟生腎氣丸《濟生方》卷四方加減。方中熟地、山茱萸、山藥滋補肝腎，共為三補;丹皮、澤瀉、茯苓降火滲濕，輔助上三補藥而為三瀉，以補而不膩;配