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中風(fēng)偏癱康復(fù)醫(yī)學(xué)新進展第1頁/共21頁大腦神經(jīng)功能重塑第2頁/共21頁與腦可塑性有關(guān)的因素系統(tǒng)內(nèi)功能重組①軸突側(cè)支長芽②失神經(jīng)過敏③潛伏通路和突觸的啟用④離子通道的改變⑤病灶周圍組織的代償⑥低級或高級部分的代償⑦神經(jīng)營養(yǎng)因子和某些基因的作用系統(tǒng)間功能重組①對側(cè)大腦半球的代償②不同系統(tǒng)的潛伏通路和突觸③由不同系統(tǒng)產(chǎn)生的行為①從外部給予的神經(jīng)營養(yǎng)因子②基因治療和神經(jīng)移植③促進腦功能恢復(fù)的藥物④功能恢復(fù)訓(xùn)練⑤環(huán)境⑥恒定電場功能重組外部促進因素系統(tǒng)內(nèi)重組
––是在同一系統(tǒng)內(nèi)相同或不同水平上出現(xiàn)的代償例如,由病灶周圍組織代償,或病灶以上或以下的結(jié)構(gòu)來代償
系統(tǒng)間重組
––是由另一個在功能上完全不同的系統(tǒng)來代償例如,由皮膚觸覺來代替視覺等第3頁/共21頁傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練療法物理療法(physicaltherapy,PT);包括運動療法和理療。作業(yè)療法(occupationaltherapy,OT);言語療法(speechtherapy,ST);心理療法(psychotherapy);康復(fù)護理假肢和矯形器的應(yīng)用(prosthesisandorthoses,P&O)康復(fù)工程(rehabilitationengineering)中國傳統(tǒng)康復(fù)療法第4頁/共21頁新康復(fù)方法神經(jīng)反饋吞咽訓(xùn)練智能化康復(fù)訓(xùn)練強制性訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練經(jīng)顱磁刺激技術(shù)腦卒中單元中風(fēng)病再發(fā)的預(yù)防傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練療法第5頁/共21頁神經(jīng)反饋治療技術(shù)其支持技術(shù)是EMG的峰值和肌肉的電刺激的獨特組合。通過測量EMG,可探測到癱瘓病人在運動過程中發(fā)出的非常微小的神經(jīng)信號,當(dāng)達到動態(tài)EMG界限值,產(chǎn)生一個電刺激,幫助病人建立隨意的肌肉收縮。第6頁/共21頁神經(jīng)反饋視覺反饋(LED)觸發(fā)點(閾值)反饋聽覺反饋電流刺激反饋圖形反饋第7頁/共21頁電刺激與吞咽訓(xùn)練電刺激療法是近年出現(xiàn)的一種新的吞咽障礙治療技術(shù)。它是利用一定強度的,通過預(yù)設(shè)的刺激程序來刺激咽部肌肉,誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動,以達到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。其作用機制是通過電流在神經(jīng)進入肌腹的地方(肌神經(jīng)接點或運動終板)產(chǎn)生外周運動神經(jīng)的去極化,依次引起肌肉收縮,同時刺激大腦能更大程度地自身重組。電刺激可興奮咽喉部肌肉,防止失用性萎縮;通過刺激受損部位的腦神經(jīng),使其活性增加;反復(fù)刺激興奮大腦的高級運動中樞能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧,促進新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成。持續(xù)刺激可使中樞突觸增強或重建,實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合。反復(fù)電刺激可使休眠狀態(tài)的突觸能被代償使用。第8頁/共21頁介紹3款吞咽障礙治療儀第9頁/共21頁強制性訓(xùn)練強制性使用運動療法通過限制健側(cè)上肢的使用,改變了患側(cè)上肢在恢復(fù)過程中的廢用性強化過程;重復(fù)使用和強化訓(xùn)練引起控制患肢的對側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)擴大和同側(cè)皮質(zhì)的募集,導(dǎo)致功能依賴性皮質(zhì)重組,這是肢體功能持續(xù)改善的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)代運動再學(xué)習(xí)理論認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復(fù)是一種再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練的過程,治療重點應(yīng)在于特殊任務(wù)訓(xùn)練(Task-specific)或任務(wù)指向性訓(xùn)練(Taskoriented),即運動控制是由指向性行為為目標(biāo)而組織的,訓(xùn)練需要指向性,應(yīng)以功能性動作為目的,通過重復(fù)的、密集的練習(xí),多樣化的運動形式來獲得最大程度的功能改善。限制健側(cè)上肢的使用、個體化的任務(wù)指向性塑形訓(xùn)練和大量、重復(fù)的練習(xí)都是產(chǎn)生療效的主要內(nèi)容。Duncan(1977)稱其是“腦損傷患者在生活環(huán)境中有目的的使用患側(cè)上肢來促進運動功能恢復(fù)的最明顯證據(jù)”。第10頁/共21頁強制性訓(xùn)練受試者標(biāo)準(zhǔn):(1)中風(fēng)時間超過3~7個月以上。(2)年齡18歲以上。(3)患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展>20°,拇指和其他4指中任何兩個手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展>10°,且動作1分鐘內(nèi)可重復(fù)3次。(4)患側(cè)被動關(guān)節(jié)活動度:肩關(guān)節(jié)屈曲和外展>90°,肩關(guān)節(jié)外旋>45°,肘關(guān)伸展<30°,前臂旋后和旋前>45°。(5)無嚴(yán)重的認(rèn)知問題,例如:失語癥、注意力障礙、視覺障礙、記憶力或溝通上的問題。(6)無嚴(yán)重藥物不能控制的問題,例如:高血壓、糖尿病、心臟病皆能在藥物穩(wěn)定控制下。(7)穿上吊帶或夾板后能維持一定的平衡,有基本的安全保證。(8)坐、站以及如廁的轉(zhuǎn)位能夠自己獨立動作,能維持靜態(tài)站姿(可以手扶東西)至少2分鐘。健側(cè)的限制:中風(fēng)患者的健側(cè)必須穿戴一個固定手夾板,還要穿上一個吊帶固定兩端。在治療期間要求受試者穿戴吊帶和夾板一整天,除了睡覺和一些特殊狀況,例如:洗澡、穿衣、洗手、睡覺或為了安全平衡考慮,才可考慮除去這些裝備。每天清醒時固定時間不少于90%,連續(xù)12天?;紓?cè)的使用塑形技術(shù):訓(xùn)練時,讓練習(xí)者用患肢連續(xù)地做一剛剛超過現(xiàn)有運動能力的動作或接近一行為目標(biāo),患者要付出相當(dāng)?shù)呐Σ拍芡瓿桑瓿珊罄^續(xù)增加任務(wù)難度,逐步增加患肢的運動幅度,提高運動能力。通過塑形訓(xùn)練,結(jié)合限制健肢使用,能最大限度地克服患者的習(xí)得性廢用。每一任務(wù)都有具體的動作描述、反饋變量、動作訓(xùn)練目的和潛在的難度增加方法。根據(jù)每個患者功能缺損情況,來選擇不同的塑形任務(wù),制定個體化的訓(xùn)練方案。選擇塑形任務(wù)主要依賴以下3個方面。(1)選定的動作能糾正最明顯的關(guān)節(jié)運動缺陷。(2)研究者認(rèn)為所訓(xùn)練的關(guān)節(jié)運動有最大的提高潛力。(3)在幾個有相似功能的任務(wù)中,要考慮患者的偏好。第11頁/共21頁運動想像療法“運動想像”(motorimagery,mentalpractice)是指運動活動在內(nèi)心(cognitively)反復(fù)地模擬、排練,而不伴有明顯的身體運動。數(shù)十年來,業(yè)已有不少報道認(rèn)為“運動想像”和身體鍛煉相結(jié)合可促進運動學(xué)習(xí),改善活動能力。因其可改善肌力、耐力和活動的精確性,故常被專業(yè)和業(yè)余的運動員所采用。費用低機會多運動想像”療法改善運動學(xué)習(xí)的最有力的解釋是心理神經(jīng)肌肉理論(Psychoneuromusculartheory,簡稱PM理論)。PM理論是基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存了進行運動的運動計劃或“流程圖”(schema)這一概念,假定在實際活動時所涉及的運動“流程圖”,在“運動想像”過程中可被強化和完善,因為想像涉及與實際運動同樣的運動“流程圖”。想像通過改善運動技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式,并給予肌肉額外的技能練習(xí)機會而有助于學(xué)會或完成活動。大量的證據(jù)支持PM理論。許多研究顯示在“運動想像”時被活化的運動皮層區(qū)、基底節(jié)和小腦區(qū)與實際進行該活動時活化的部位相同。第12頁/共21頁運動想像療法讓患者移至安靜的房間聽10分鐘“運動想像”指導(dǎo)語錄音帶患者仰臥于床,用2~3分鐘進行全身放松。指導(dǎo)患者想像其躺在一個溫暖、放松的地方(如沙灘),讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松,隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用5~7分鐘提示患者進行間斷的“運動想像”。如“想像你自己用患手去抓桌子上的杯子”。“你在一頁一頁地翻一本書”等。最后2分鐘讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境。告訴患者回到了房間,讓其體會身體的感覺,然后讓其注意聽周圍的聲音(如燈管的嗡嗡聲、說話聲或房間內(nèi)外其它的噪音),最后解說者從10倒數(shù)至1,在數(shù)到1時讓患者睜開眼。“運動想像”療法必須和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合才能取得良好的效果,“想像”的活動應(yīng)是有針對性地從康復(fù)訓(xùn)練活動中選擇的活動。第13頁/共21頁減重步行訓(xùn)練1960年動物實驗研究:脊髓橫斷性損傷的貓,在幾周減重步行訓(xùn)練后,能夠產(chǎn)生步行模式,即貓的身體重量被懸掛,身體重量部分抵消,用手輔助其后肢行走。
貓的這一能力得益于所謂的centralpatterngenerator(簡稱CPG),是在損傷平面以下的腰段脊髓中產(chǎn)生的,能控制感覺相關(guān)的運動。這一對脊髓“學(xué)習(xí)”機制的研究引發(fā)了對脊髓CPG的研究。第14頁/共21頁減重步行訓(xùn)練使患者步行中身體重心的分布趨于對稱,提高患者步行穩(wěn)定性。減少步行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷,使下肢肌力不到3級的患者能提早進行步態(tài)訓(xùn)練,有利于患者早期下床步行活動。下肢關(guān)節(jié)負(fù)荷的減輕可以改善和加大下肢關(guān)節(jié)的活動范圍。減重狀態(tài)下,可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力,避免和緩解由于早期負(fù)重行走帶來的不必要的下肢伸肌協(xié)同運動,和由這種異常模式導(dǎo)致的足下垂、足內(nèi)翻等病理性步態(tài),及早輸入符合正常人生理的步行模式,促進正常步態(tài)恢復(fù),提高步行能力。患者在減重裝置的保護下,安全性提高,消除患者步行中的緊張和恐懼心理,更好的配合治療師的治療,治療師也可以把精力主要放在異常步態(tài)的矯治上。殘留的肌肉力量和肌張力變化肌肉的牽拉引起反射性收縮強制性運動促進中樞重塑克服習(xí)得性廢用脊髓步行反射中樞的存在機理推測治療作用第15頁/共21頁腦卒中單元
是指在醫(yī)院的一定區(qū)域,如病房內(nèi),由神經(jīng)??漆t(yī)生和專職的物理治療師、作業(yè)治療師、語言康復(fù)師、心理醫(yī)生、社會工作者、專業(yè)護理人員組成一定的有機整體,對中風(fēng)(腦卒中)患者進行全面的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育,以改善預(yù)后、提高療效的中風(fēng)管理模式。(strokeunit)第16頁/共21頁中風(fēng)單元的人員組成神經(jīng)??漆t(yī)生專業(yè)護理人員心理康復(fù)醫(yī)生專科檢測設(shè)備臨床實驗室腦卒中病人專業(yè)康復(fù)醫(yī)生第17頁/共21頁中風(fēng)病再發(fā)的預(yù)防天氣變冷,有不少中老年人去醫(yī)院排隊輸液,降低血液黏稠度,防止腦中風(fēng)、心梗的發(fā)生。這種做法不僅沒有科學(xué)依據(jù),還具有一定的危險。輸液藥方標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。輸液的實質(zhì)是降低血液黏稠度,而將血液黏稠度作為腦中風(fēng)檢測的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)還有待考證。在實際用藥上,不同醫(yī)院開出的輸液藥方也不同,沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),而且所有的藥物都有半衰期,就是失效期,輸液預(yù)防腦中風(fēng)的半衰期在5個小時以內(nèi),不像很多人想象的那樣,輸一次液就能保證幾個月不發(fā)病。而且輸液用藥也會有藥物不良反應(yīng),更重要的是,任何疾病用藥我們都強調(diào)能口服不“肌服”,能肌服不“靜點”。預(yù)防腦中風(fēng)是個長期過程。輸液行為只是一種突擊手段,低密度脂蛋白膽固醇在動脈壁慢慢沉積形成動脈粥樣硬化斑塊,這些斑塊隨時可能破裂,導(dǎo)致急性腦梗、心梗。拆除“炸彈”,需要控制動脈粥樣硬化進程,所以預(yù)防腦中風(fēng)與控制動脈粥樣硬化進程密不可分,是個長期過程。“突擊”的
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