臨床醫(yī)學椎管內麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥的防治

臨床醫(yī)學椎管內麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥的防治第1頁/共48頁主要內容(以剖宮產手術為例)1、椎管內麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥病因分類2、常見神經(jīng)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)3、預防及治療第2頁/共48頁

一、椎管內麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥病因分類

1、主要有孕婦本身因素引起，這些因素可能與分娩有關，也可能是一些同時發(fā)生的與分娩、麻醉無關的病理因素

2、完全由麻醉因素引起。

3、手術及體位

4、由孕婦本身因素和麻醉手術因素共同起。第3頁/共48頁1、孕婦本身因素某大學醫(yī)院對于1957年至1983年8年間總共23827例分娩調查發(fā)現(xiàn)，產后神經(jīng)功能異常的發(fā)生率在硬膜外麻醉為1：276，在全身麻醉為1：289，二者相差無幾，說明硬膜外和全麻后出現(xiàn)的這些神經(jīng)功能異常是由分娩因素而非麻醉因素造成。第4頁/共48頁Bademosi等的回顧性研究對1966-1976年10年間Ibadan大學醫(yī)院34例產后麻痹的病人進行了回顧性研究，其中的29例在1-2年能完全康復，其余5例病人出現(xiàn)了永久性的癱瘓。作者與該項調查的主要作者取得聯(lián)系證實所有34例病人均未接受硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，因此排除了錐管內麻醉造成5例病人永久截癱的可能性。第5頁/共48頁對這些潛在的風險保持警惕，對安全實施產科麻醉有以下三個方面的作用

A.促進對所有產科病人在麻醉前病情估計、產后訪視過程中進行有效的神經(jīng)病學檢診。B.幫助對原有神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人選用神經(jīng)阻滯以外的麻醉鎮(zhèn)痛方法以避免糾紛。C.對麻醉實施過程中嚴格無菌，精確操作，避免損傷，起到警示作用。第6頁/共48頁實施椎管內麻醉時，應慎重考慮以下情況1.胎頭對下行跨躍骨盆邊緣的腰骶神經(jīng)的機械壓迫；2.盆腔內髂血管發(fā)出的上行向低位脊髓供血的動脈受壓；3.孕婦脊柱及脊柱內血管畸形；4.孕婦已有的影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染或腫瘤形成。第7頁/共48頁

胎頭對腰骶神經(jīng)的機械壓迫第8頁/共48頁第9頁/共48頁脊髓供血85％的人阿達姆基維支動脈在T9到L3水平起源上行對大部分脊髓供血，而起源于髂內動脈的分支相對纖細，其損傷不會引起脊髓永久性的缺血損傷。15％的人阿達姆基維支動脈起于中到上胸段水平（平均為T5）并相對細小，而自髂內動脈發(fā)出后經(jīng)骨盆后壁穿過骶骨翼的前方上行的分支相對粗大也更為重要，兩支供血動脈的重要性逆轉。第10頁/共48頁脊髓供血正是這15%的少數(shù)在動脈長時間受胎頭壓迫時有脊髓缺血壞死的危險，頭盆不稱，產程延長或需產鉗輔助分娩的難產等情況下，這種危險顯著增加。第11頁/共48頁脊柱閉合不全（脊柱隱裂）單純脊柱隱裂不伴有其他異常的發(fā)生率為17%,罕見的腦脊膜膨出的發(fā)生率為0.1%，在這兩個極端之間，較少見的異常脊柱隱裂伴脊髓終止位置過低達L4和L5脊椎水平，而正常終止應該在T12和T1水平。第12頁/共48頁脊柱閉合不全（脊柱隱裂）這些病例其皮膚或皮下往往存在一些可覺察的特征，如局部皮膚顏色異常或凹陷、頰脂墊、皮膚毛從等，麻醉前背部體檢對此應予以重視。由于此類病例腰段硬膜外間隙往往異?；虿淮嬖冢瑧苊鈬L試硬膜外穿刺。第13頁/共48頁脊柱AVMs大約20%的脊柱AVMs在其相應位置表面伴有皮膚血管瘤，起到警示作用。在懷孕后期，激素水平改變、血容量增加促使局部血管擴張，下腔靜脈受壓回流受阻使硬膜外腔靜脈壓力增高，這一系列改變使這些脊柱內異常病變開始出現(xiàn)癥狀。第14頁/共48頁常見但也可能被忽視的情況椎管內疾病凝血功能障礙（血小板及抗凝治療）第15頁/共48頁2、麻醉原因穿刺引起的損傷操作粗暴遇到穿刺困難時反復試穿腰麻時穿刺點偏高或相對偏醫(yī)源性氣體損傷第16頁/共48頁2、麻醉原因大約2%-4%的硬膜外導管被置于椎間孔。如果導管恰巧與脊髓前動脈同處一個椎間孔，較硬導管的機械壓迫及動脈反應性的痙攣，可引起低位脊髓前2/3的缺血性損傷。如果及時發(fā)現(xiàn)，在造成永久缺血損傷前撥除導管，據(jù)報道這種少見的技術事故可以完全恢復。穩(wěn)定、柔軟、易屈的導管的應用降低了這種少見但又極其嚴重的并發(fā)癥發(fā)生的可能性。第17頁/共48頁2、麻醉原因脊柱表面骨性標志在三個方面容易變異。①脊髓終止于第一腰椎間隙這一概念，僅僅是一個平均的近似水平，實際上其變異于T12椎體上緣到L3-L4椎間隙之間。②嵴間線作為L4-5椎間隙的標志，可能向上跨過中線半個節(jié)線水平而實際標志為L4脊椎③當病人側臥位時，由于女性寬大骨盆的傾斜，嵴間線可能進一步上移，放射診斷及尸檢研究顯示，硬膜外穿刺時椎間隙的定位往往偏高。第18頁/共48頁第19頁/共48頁2、麻醉原因穿刺部位選擇錯誤其危險并不是內在的，穿刺針的控制要準確無誤，穿刺過程中，操作者接到停止進針的信號后緊握的穿刺針能在1mm左右迅速停止，如果這種立即停針的基本技術失敗，沒有控制的穿刺針會繼續(xù)前進損傷脊髓，引起強烈的撕裂樣疼痛和某種程度的神經(jīng)損傷，如果病人處在全麻下，警示性反射遲鈍，藥物注入脊髓會造成空腔性損傷而導致永久性癱瘓。第20頁/共48頁2、麻醉原因產科實踐中用更為安全的硬膜外麻醉替代蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的根本原因在于保護脆弱的蛛網(wǎng)膜下間隙，避免醫(yī)源性感染。腰硬聯(lián)合麻醉技術現(xiàn)已廣泛應用于臨床，并為產科和外科所歡迎。事實上，由于從潛在感染的皮膚表面到硬膜穿孔附近通道的存在，蛛網(wǎng)膜下腔周圍腦脊膜屏障被破壞，腦脊液被入侵感染的機會增加。第21頁/共48頁2、麻醉原因醫(yī)源性氣體損傷，用阻力消失法鑒別是否到達硬膜外間隙時，應用無壓縮的流體如生理鹽水比空氣要精確得多。不幸的是，大量空氣注入如超過10-15ml，注射空氣試驗阻力消失的辦法可能造成氣體神經(jīng)并發(fā)癥，另外如果硬膜被意外穿破，小量空氣注入蛛網(wǎng)膜下腔同樣會引起不良后果。第22頁/共48頁2、麻醉原因

局麻藥的毒性作用高濃度局麻藥加高濃度葡萄糖液據(jù)報道2.5%以上利多卡因并發(fā)癥最多，布比卡因和羅哌卡因都有發(fā)生第23頁/共48頁2、麻醉原因穿刺過程中的污染及感染手套上的滑石粉經(jīng)穿刺針帶入硬膜外藥液配制過程中混入肉眼看不到的雜質環(huán)境及消毒不合格第24頁/共48頁2、麻醉原因今天刷手越來越粗略，絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生放棄了無菌手術衣，甚至帽子口罩也被許多人省略了。在產科，不戴口罩的護士和多達三至四名的家庭成員可以接近產房無菌區(qū)，因此，飛沫感染的風險由于硬膜外穿刺時這種自由參觀的便利而大大增加。故應堅持在場的醫(yī)護人員都應該戴干凈的外科口罩，麻醉準備及操作前所有參觀者除非采取戴帽子口罩等措施都應該離開產房。第25頁/共48頁3、手術的因素手術中體位：截石位發(fā)生率最高，高于麻醉本身引起手術中牽拉:盆腔手術第26頁/共48頁出院后因素最后也是不斷增加的一個危險在于罕見的麻醉并發(fā)癥可能在產婦出院回家后發(fā)生，再入院過程中的任何延誤都威脅到迅速的診斷與緊急治療。應盡告知義務第27頁/共48頁二、常見神經(jīng)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)1馬尾綜合癥由于L2～S5脊髓神經(jīng)根受損引起

其臨床癥狀：膀胱直腸功能受損，會陰部感覺障礙，下肢運動障礙

發(fā)生率：1.2-5/萬第28頁/共48頁2短暫神經(jīng)癥狀(transientneurologysymptomTNS)

臨床表現(xiàn)：燒灼樣和放射性疼痛發(fā)生部位：臀部和下肢發(fā)生時間：椎管內麻醉后12—36小時持續(xù)時間：2天—1周發(fā)生率：1.8-2.6/萬第29頁/共48頁3下肢神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷主要原因：分娩，手術體位如截石位，手術牽拉第30頁/共48頁4硬膜外血腫

穿刺部位阻滯平面以下感覺運動障礙、根性背痛發(fā)生時間：穿刺后48小時之內發(fā)生率：6/百萬(國外報道)第31頁/共48頁5脊髓前動脈綜合征

癥狀：術后無痛性截癱，其特點：一側或雙側下肢癱瘓，伴或不伴有痛覺溫覺消失，但不影響脊髓后半部分功能，如輕觸覺、關節(jié)位置覺、振動覺等。發(fā)生時間：術后立即出現(xiàn)第32頁/共48頁6褥瘡育齡期的健康婦女，在麻醉后運動恢復遲滯、低微的低血壓、感覺恢復遲滯的共同作用下，18-20H即可形成臀部或腳跟部的潰瘍。對于那些有一定程度微血管病變的糖尿病產婦來說更是如此。第33頁/共48頁7背痛自然分娩產婦產后背痛持續(xù)6周以上的發(fā)生率約10.5%，與剖宮產后背痛的發(fā)生率基本相同，然而，采用硬膜外無痛分娩或自然分娩失敗又剖宮產的產婦，產后持續(xù)背痛的發(fā)生率上升到18.9%，這種顯著差異是產程活躍期與硬膜外麻醉共同作用的結果，也可能與硬膜外鎮(zhèn)痛下某些不當姿勢體位造成韌帶損傷有關。第34頁/共48頁7背痛無痛分娩時應用外科手術濃度的局麻藥會引起相應部位不同程度的運動阻滯，如果藥物擴散到骶段，可使盆底肌肉張力消失，導致產后長時間背痛及運動障礙。普遍采用的蛛網(wǎng)膜下腔稀釋的局麻藥、阿片類藥物通過保持足夠鎮(zhèn)痛與有效運動能力的協(xié)調，可避免上述問題的發(fā)生。分析顯示產后背痛與以往背痛史、年齡低、過度肥胖有關。第35頁/共48頁8脊麻后頭痛鑒別診斷:產后病人可以出現(xiàn)非特異性頭痛、偏頭痛、與高血壓有關的頭痛等，評估病人的產后頭痛應首先詢問病人產前頭痛史。研究發(fā)現(xiàn)12%的產后頭痛病人雖應用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩但沒有硬脊膜穿刺損傷，15%產后頭痛病人未接受硬膜外鎮(zhèn)痛。第36頁/共48頁8脊麻后頭痛脊麻后頭痛是由腦脊液壓力過低引起，主要特征為坐位站立時頭痛持續(xù)，臥床后迅速減輕，如果臥位時頭痛不減輕，應尋找其他病因。硬膜外血腫的病人無論是站立還是仰臥，頭痛始終持續(xù)，遺憾的是，這種區(qū)別不是絕對的。對于罕見的希阿利畸形I型病例在繼發(fā)性自發(fā)腦脊液漏時，同樣表現(xiàn)為仰臥時癥狀減輕，但這種病一般在腰穿前即存在體位性頭痛的病史。第37頁/共48頁8脊麻后頭痛產科臨床傾向于允許病人選擇舒適的體位并早下床活動，如發(fā)生頭痛時再臥床休息，如果頭痛持續(xù)，可進行積極的硬膜外補血療法。同樣，增加水化作用并不增加腦脊液正常的生成速度，既不能防止脊麻后頭痛的產生，也無改善癥狀的作用。因此，臥床休息或增加輸液等以往經(jīng)典的防治措施，臨床現(xiàn)已不再常規(guī)使用。第38頁/共48頁8脊麻后頭痛硬膜外輸注生理鹽水以支撐由腦脊液壓力降低造成的脊髓下沉已有長達40年的應用歷史，但相對來說并不成功。一項研究報道，56例患者在其他方法失敗情況下，硬膜下注射20-30ml葡聚糖-40能明顯減輕脊麻后頭痛，其作用出現(xiàn)較緩慢，大多數(shù)病人5-30min起效。第39頁/共48頁8脊麻后頭痛-硬膜外充填自體血

第一，凝血機制正常。第二，自體血充填部分應在或接近損傷位置。將自體血在硬膜損傷部位的下一個硬膜外間隙注入，可確保自體血在傳遞到硬膜外腔的胸膜內負壓的作用下頭向擴散，有效覆蓋穿刺孔。第三，充填的血量必須足夠，以達到以下兩個目的：封閉穿刺孔，在硬膜周圍產生足夠的壓力以恢復腦脊液壓力，迅速減輕頭痛。第40頁/共48頁8脊麻后頭痛-硬膜外充填自體血育齡婦女的椎間孔是自由開放的，由注射自體血15ml產生的腦脊液壓力升高可在15min內迅速下降。硬膜外補血過程無菌技術不嚴格，就如同注入了一個細菌培養(yǎng)液，造成感染，導致硬膜外及脊髓旁的膿腫，腦脊髓膜炎，如不及時有效治療最終將導致截癱的嚴重后果，因此整個操作過程的無菌技術應該完美無缺。第41頁/共48頁三預防及治療強化神經(jīng)解剖意識，操作過程中反復提醒自己穿刺針、硬膜外導管、藥液進入椎管的解剖路徑，這樣有助于熟悉穿刺針造成的脊髓損傷及其矢狀面在磁共振像上的表現(xiàn)，也有助于了解某些與麻醉無關的病理情況如病毒性脊髓炎、脊髓空洞癥的特點。這種思