骨折病人護(hù)理-3

第二十九章骨折病人的護(hù)理滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校郭書芹第1頁，共50頁。第三節(jié)

脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第2頁，共50頁。■脊柱骨折（脊椎骨折)，約占全身骨折的5%～6%■以胸腰段（T10～L2）骨折最多見■脊柱骨折可合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷骨折多見T10L2第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理一、概述第3頁，共50頁。

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥■多發(fā)生在頸椎下部和胸腰段■常導(dǎo)致截癱，造成病人終生殘疾，甚至危及病人生命頸椎下部胸腰段脊髓損傷摔傷致截癱截癱病人長期臥床，易形成壓瘡、泌尿系感染、肺部感染三大并發(fā)癥，常危及病人生命。并發(fā)癥是截癱病人的主要死因預(yù)防并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)一、概述第4頁，共50頁。一、概述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致截癱，造成病人終生殘疾，還會(huì)繼發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，危及病人生命截癱病人長期臥床，易形成壓瘡、泌尿系感染、肺部感染三大并發(fā)癥，常危及病人生命。并發(fā)癥是截癱病人的主要死因預(yù)防并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第5頁，共50頁。二、護(hù)理評估（一）健康史造成截癱的原因較多，外傷最常見，其次為腫瘤、結(jié)核。外傷中又以脊柱骨折最常見第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理運(yùn)動(dòng)失誤任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷。如交通意外事故、工傷事故、運(yùn)動(dòng)失誤、格斗等脊柱骨折絕大多數(shù)是由間接暴力引起少數(shù)是由直接暴力所致第6頁，共50頁。脊柱骨折的臨床表現(xiàn)癥狀

1局部疼痛受傷部位疼痛，腫脹、淤血、瘀斑，局部壓痛，棘突隆起，叩擊痛陽性活動(dòng)受限，胸腰椎損傷后站立及翻身困難（二）身體狀況二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理由于腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，致腹脹、腹痛，腸蠕動(dòng)減慢，甚至腸麻痹等癥狀2腹脹、腹痛1局部疼痛有損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至截癱3合并脊髓損傷者第7頁，共50頁。體征■局部壓痛、叩擊痛■

腫脹■

畸形■

脊柱活動(dòng)受限——頸、胸、腰段骨折病人，常表現(xiàn)為活動(dòng)受限和后突畸形，嚴(yán)重者常合并脊髓損傷，造成截癱脊柱骨折的臨床表現(xiàn)二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第8頁，共50頁。脊髓損傷的臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷脊髓圓錐損傷脊髓損傷可因損傷部位和程度不同而有不同表現(xiàn)（二）身體狀況二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第9頁，共50頁。1.

脊髓損傷主要表現(xiàn)為受傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部或部分喪失；如截癱或四肢癱及大小便異常等二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第10頁，共50頁。癱瘓?jiān)缙谑軅矫嬉韵露喑蔬t緩性癱瘓（肌張力降低和反射減弱）胸髓和頸髓損傷常在傷后3～6周逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓（肌張力增強(qiáng)和反射亢進(jìn)）1.

脊髓損傷感覺纖維二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第11頁，共50頁。脊髓半橫切損傷時(shí)，損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和深感覺消失，對側(cè)肢體的痛覺和溫覺消失，稱脊髓半切征又名Brown-Skquard征1.

脊髓損傷脊髓半切綜合征二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第12頁，共50頁。(1)脊髓震蕩

是最輕微的脊髓損傷，無組織形態(tài)學(xué)病理變化。損傷后脊髓暫時(shí)性功能抑制，立即發(fā)生弛緩性癱瘓，即損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失，但在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)。(2)脊髓挫傷是脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，脊髓外觀完整，但內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷1.脊髓損傷的分類及臨床表現(xiàn)二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第13頁，共50頁。(3)脊髓斷裂脊髓連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性斷裂(5)馬尾神經(jīng)損傷第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓(4)脊髓受壓骨折移位、椎體滑脫、碎骨塊和破裂的椎間盤突入椎管內(nèi)，直接壓迫脊髓，產(chǎn)生一系列病理變化第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理1.脊髓損傷的分類及臨床表現(xiàn)二、護(hù)理評估第14頁，共50頁。表現(xiàn)：會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失，大小便不能控制，性功能障礙。雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)正常2.

脊髓圓錐損傷

第1腰椎骨折可造成脊髓圓錐損傷二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第15頁，共50頁。表現(xiàn)：受傷平面以下弛緩性癱瘓，感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，括約肌功能喪失，腱反射消失3.馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾神經(jīng)損傷二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第16頁，共50頁。癱瘓程度估計(jì)第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理截癱指數(shù)脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以用截癱指數(shù)來表示截癱指數(shù)=肢體自主運(yùn)動(dòng)+感覺+大小便功能情況表示正?；蚪咏１硎竟δ懿糠謫适П硎竟δ芡耆珕适Щ蚪咏耆珕适?0""1""2"從截癱指數(shù)可以大致反映脊髓損傷的程度及發(fā)展情況第17頁，共50頁。（三）心理-社會(huì)支持狀況病人對突如其來的外傷所致截癱沒有心理準(zhǔn)備，對日后的工作、生活不能自理充滿擔(dān)憂，表現(xiàn)為煩躁、焦慮，甚至絕望二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第18頁，共50頁。1

X線檢查

可確定椎體損傷部位、類型和移位等情況

2

CT、MRI檢查

可清楚地顯示椎管內(nèi)軟組織的變化及脊髓壓迫的情況，有助于進(jìn)一步明確診斷（四）輔助檢查二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第19頁，共50頁。（五）治療要點(diǎn)治療原則搶救生命首先搶救危及傷員生命安全的嚴(yán)重顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷穩(wěn)定脊椎恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性盡早解除脊髓壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問題恢復(fù)功能二、護(hù)理評估第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第20頁，共50頁。最早記錄是1749年出版的《醫(yī)宗金鑒》中記述的“攀索疊磚”法，采用自身重力牽引及脊柱后伸方法進(jìn)行脊柱骨折的復(fù)位脊柱骨折的治療第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第21頁，共50頁。脊柱骨折治療手術(shù)治療非手術(shù)治療>>>>急救處理第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第22頁，共50頁。急救處理1.

搶救生命脊柱損傷伴顱腦、胸腹臟器損傷或伴發(fā)休克時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理，以挽救生命■吸氧、保持呼吸道通暢和有效通氣■輸液或輸血，維持有效循環(huán)血量■藥物治療以減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害①地塞米松10~20mg靜脈滴注，每日2次連續(xù)5~7日后改為口服，0.75mg/次3次/日，維持2周左右②20%甘露醇250ml靜脈滴注，2次/日連續(xù)5~7日■留置尿管

防止膀胱過度膨脹或破裂第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第23頁，共50頁。翻身、固定、轉(zhuǎn)送法急救處理2.正確搬運(yùn)病人

至關(guān)重要第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第24頁，共50頁。急救處理2.正確搬運(yùn)病人第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第25頁，共50頁。急救處理錯(cuò)誤的搬運(yùn)病人第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第26頁，共50頁。非手術(shù)治療1.

復(fù)位較輕的頸椎骨折和脫位者用枕頜吊帶臥位牽引復(fù)位明顯壓縮脫位者，持續(xù)進(jìn)行顱骨牽引復(fù)位第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第27頁，共50頁。頸椎骨折或脫位非手術(shù)治療顱骨牽引第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理枕頜帶牽引第28頁，共50頁。非手術(shù)治療1.

復(fù)位

胸腰椎單純性壓縮骨折,椎體壓縮不到1/3或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床，骨折部位墊厚枕，使脊椎過伸。椎體壓縮超過1/5的青少年及中年患者可采用兩桌法復(fù)、雙踝懸吊法復(fù)位第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第29頁，共50頁。利用懸垂的體重約10分鐘即可逐漸復(fù)位非手術(shù)治療兩桌法復(fù)位25-30cm第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第30頁，共50頁。非手術(shù)治療雙踝懸吊法復(fù)位

依靠懸垂的腹部和經(jīng)下肢的縱向牽

拉使脊椎過伸，消除后突畸形，前

縱韌帶緊張，棘突重新互相靠攏，壓縮成楔形的椎骨復(fù)位。L1壓縮骨折，后突畸形，棘突在后側(cè)分離，前縱韌帶起皺第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第31頁，共50頁。復(fù)位后用石膏背心、腰圍或支具固定3個(gè)月

過伸位石膏背心帶領(lǐng)石膏背心非手術(shù)治療2.

固定第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第32頁，共50頁。哈羅氏架固定非手術(shù)治療第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第33頁，共50頁。非手術(shù)治療頭頸胸支具固定第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第34頁，共50頁。3.功能鍛煉非手術(shù)治療01根據(jù)病人病情，制定合理功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行頸部活動(dòng)、上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)腰背肌鍛煉02對于癱瘓肢體，指導(dǎo)病人及家屬做關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩。每日2~3次每次30~60分鐘03功能鍛煉注意事項(xiàng)要適度，以病人不感到疲勞為宜，用力不可過急過猛，以防加重?fù)p傷飛燕式第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第35頁，共50頁。脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)交鎖者脊柱骨折復(fù)位后不滿意或仍有不穩(wěn)定因素存在者影像學(xué)顯示有碎骨片突至椎管內(nèi)壓迫脊髓者01020304截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者適應(yīng)癥手術(shù)治療目的：盡早解除對脊髓的壓迫和穩(wěn)定脊柱第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第36頁，共50頁。脊

柱

骨

折

內(nèi)

固

定第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第37頁，共50頁。三、常見護(hù)理診斷/問題1.軀體活動(dòng)障礙與下肢肌肉癱瘓有關(guān)2.清理呼吸道無效與長期臥床痰液引流不暢有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、軀體不能自主活動(dòng)、皮膚受壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：泌尿系感染、肺部感染等第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理第38頁，共50頁。四、護(hù)理目標(biāo)1．日常生活得到有效幫助2．呼吸道得到有效清理3．病人皮膚清潔、完整4．并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制第39頁，共50頁。五、護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療

及手術(shù)前護(hù)理第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理1.現(xiàn)場急救2.體位采取平臥硬板床3.飲食護(hù)理4.病情觀察5.生活護(hù)理

6.皮膚護(hù)理7.藥物治療的護(hù)理

8.牽引護(hù)理

9.心理護(hù)理第40頁，共50頁。1.現(xiàn)場急救先搶救生命，再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)病人（1）搶救生命首先處理呼吸心跳驟停、氣道梗阻窒息、大出血、休克、腦疝等危及生命的并發(fā)癥第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理（2）搬運(yùn)病人生命體征平穩(wěn)后，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)病人凡疑有脊柱骨折者，采用三人搬運(yùn)法頸椎損傷的病人，采用四人搬運(yùn)法第41頁，共50頁。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理2．體位采取平臥硬板床，協(xié)助指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位注意軸式翻身。等基本愈合后指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理3．飲食護(hù)理根據(jù)病人的飲食習(xí)慣及口味調(diào)配飲食，提供能刺激食欲、營養(yǎng)豐富、易消化吸收的食物，進(jìn)而提高機(jī)體抵抗力；鼓勵(lì)病人多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，成人每天2.5Ｌ以上，以利大小便通暢，預(yù)防泌尿系感染第42頁，共50頁。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理4．病情觀察傷后每1～2小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；觀察有無咳嗽、咳痰，呼吸困難，有無尿頻、尿急、尿痛；骨突部位有無紅腫、糜爛。截癱病人，觀察肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射和自主神經(jīng)功能恢復(fù)第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理5．生活護(hù)理在護(hù)理生活能力低下或不能自理的病人時(shí)，盡量滿足病人的生活要求，照顧好病人的洗漱、飲食、大小便，按期沐浴、更換衣褲；保持會(huì)陰部、被褥、床單的清潔；定期指導(dǎo)病人用力咳嗽，促使肺膨脹和排痰第43頁，共50頁。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理6．皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡是護(hù)理工作的重要任務(wù)定時(shí)翻身，早期應(yīng)每2～3小時(shí)1次，分別采用仰臥、左、右側(cè)臥對易受壓的骨突部位可用氣墊或棉圈使其懸空，減輕壓迫，翻身后要進(jìn)行按摩，在骨突部位可涂擦乙醇、滑石粉，使局部干燥床單保持平整、干燥、清潔。發(fā)生壓瘡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理7．藥物治療的護(hù)理遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，預(yù)防治療藥物的毒副作用和不良反應(yīng)，觀察藥物療效第44頁，共50頁。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理8．牽引護(hù)理使用枕頜帶牽引和顱骨牽引病人做好牽引護(hù)理，詳見本章第一節(jié)第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護(hù)理9．心理護(hù)理

關(guān)心病人，了解病人及家屬的想法和情緒，對因護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人及家屬解釋有關(guān)治療、護(hù)理和康復(fù)教育的目的和意義，教會(huì)病人及家屬進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)第45頁，共50頁。（二）手術(shù)后護(hù)理1．體位生命體征平穩(wěn)后，采取平臥位，按時(shí)翻身，局部按摩2．飲食手術(shù)后禁飲禁食，待腸功能恢復(fù)后，逐漸給予飲食，由流食、少量到普食、足量3．病情觀察觀察生命體征的變化，防止窒息。觀察傷口有無出血、有無感染的發(fā)生4．維持體液平衡遵醫(yī)囑補(bǔ)液、營養(yǎng)支持5．使用抗生素6．做好各種引流管的護(hù)理記錄引流液的質(zhì)和量、性狀，保持引流通暢7．心理護(hù)理術(shù)后與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，正視現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)克服困難，進(jìn)行主動(dòng)功能