臨床合理用藥基本原則

藥物治療是臨床醫(yī)師治病的基本手段，而藥物除了發(fā)揮治療作用以外，也常會產(chǎn)生不良反應(yīng)或誘發(fā)疾病(藥源性疾病)。雖然，藥物的不良反應(yīng)有時是難以避免的，但許多藥物不良反應(yīng)和療效不佳是由于臨床上不合理用藥所引起的，因此，臨床合理用藥的問題已受到廣大醫(yī)藥界人士的重視。第一頁，共35頁。合理用藥的“標準”，目前還未見有確切的定義。一般認為：在對患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎(chǔ)上，安全有效地選用藥物，使病人在冒最少的風(fēng)險下，獲得最大的治療效益。

第二頁，共35頁。1臨床用藥中較常見的問題

1.1應(yīng)用藥物種類過多或過雜

目前，醫(yī)療單位在治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效，擴大治療范圍或減少不良反應(yīng)，然而，合并用藥不當，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。合并用藥更常見的是藥物不良反應(yīng)的增加。據(jù)調(diào)查，合并應(yīng)用藥物的種類愈多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也愈高。

第三頁，共35頁。1.2用藥指征不強或無用藥指征

抗生素及激素類藥物的使用最為突出。據(jù)調(diào)查，國內(nèi)抗生素的合理使用率只有40%；濫用抗生素的情況主要表現(xiàn)在：①無細菌或抗生素敏感病原體感染的治療。②無感染指征的預(yù)防性應(yīng)用抗生素。根據(jù)國內(nèi)外研究表明，無指征地濫用抗生素并不能達到預(yù)防感染的目的，而且還會造成不良反應(yīng)及細菌耐藥性的情況發(fā)生，給病人帶來了經(jīng)濟上和健康上的損失。③無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。第四頁，共35頁。1.3選藥對患者缺乏針對性

醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應(yīng)的生理或病理因素等。例如：①新生兒易發(fā)生藥物溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；②老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基苷類或與第一代頭孢菌素(尤其如頭孢噻啶)合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；③妊娠婦女如選藥不當可導(dǎo)致畸胎等；第五頁，共35頁。④肝、腎功能不良時的選藥問題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應(yīng)。

第六頁，共35頁。1.4給藥方案的不合理

許多醫(yī)師認為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應(yīng)運而生。

據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。①不恰當?shù)乃幬锱湮?，產(chǎn)生體外的藥物相互作用，藥物產(chǎn)生理化性質(zhì)的變化使療效降低。第七頁，共35頁。②缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要(如地高辛、苯妥英鈉等)，否則，將會出現(xiàn)藥理作用過強，甚至嚴重中毒。③忽視用藥途徑的藥動學(xué)特征，不同的給藥途徑能把劑量相同的藥物達到不同的血藥濃度，甚至完全不同的治療目的。④不注意滴速：臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點，然而，有時卻忽視了靜滴速度的標準化。第八頁，共35頁。隨病人而異，500ml的液體滴注了10h，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過快可以出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性；而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。第九頁，共35頁。2用藥不當所導(dǎo)致的不良后果

2.1得不到預(yù)期的治療效果

藥物的療效一般取決于3種因素：藥物劑量，用藥方法和病人機體反應(yīng)狀態(tài)。而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時，必需正確地解決“應(yīng)該選擇什么藥才具有這種療效”和“制定什么治療方案”(劑量、給藥途徑、療程)等問題，才能達到預(yù)期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。第十頁，共35頁。

2.2引起藥物不良反應(yīng)，甚至“藥源性疾病”

據(jù)報道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。當然，合理的用藥也不能完全避免不良反應(yīng)的發(fā)生，然而，選藥不當，濫用藥物(包括多藥聯(lián)用)、劑量及用藥途徑的錯誤等，都大大地增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，給病人帶來痛苦，嚴重者可導(dǎo)致死亡。

第十一頁，共35頁。3合理用藥基本原則

3.1正確選擇藥物

明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。

3.2了解藥物發(fā)展的動態(tài)，掌握不同藥物的作用特點，針對病情選藥

近20多年來，國際上科學(xué)發(fā)展迅速，上市的新藥往往基于新的理論研究成果，根據(jù)作用機理定向篩選出來的，具有更強的藥理活性和作用特點，分別適用于一種疾病的不同階段或狀態(tài)。

第十二頁，共35頁。3.3熟識藥物體內(nèi)過程與病理狀態(tài)的關(guān)系

治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有的藥物(前體藥)進入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識藥物的體內(nèi)過程，結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。

吸收

藥物制劑可分為供注射或口服兩大類，它們的適應(yīng)癥多數(shù)相同，但也可不同。第十三頁，共35頁。注射劑因起效快，常供急性或較重癥者使用；對于嚴重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對口服藥物的吸收有影響，此時，也應(yīng)采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。

分布

藥物進入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達腦部因此，顱內(nèi)疾病需要藥物進入腦脊液時應(yīng)注意選用腦脊液濃度較高的藥物。第十四頁，共35頁。例如抗生素中的氯霉素、氨芐西林、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達到治療細菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內(nèi)注射?？鼓[瘤藥中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透過血腦屏障，故對原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。

活化

有些原型藥物無藥理活性，進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物才能起效。

第十五頁，共35頁。消除肝、腎是主要消除藥物的器官，肝腎功能不良時，將影響藥物的消除、血藥濃度升高，從而增加藥物毒性。第十六頁，共35頁。4掌握患者對藥物反應(yīng)的特殊性

4.1過敏或特異性體質(zhì)

4.1.1藥物的過敏反應(yīng)早已為廣大醫(yī)師所熟識，不另述。

“特異質(zhì)”是某些患者對藥物產(chǎn)生異常反應(yīng)的統(tǒng)稱，現(xiàn)已證明，“特異質(zhì)”實質(zhì)上是患者遺傳上的缺陷而對藥物產(chǎn)生的異常代謝反應(yīng)，它可導(dǎo)致藥效學(xué)或藥動學(xué)的異常。第十七頁，共35頁。4.2年齡與性別

年齡不同年齡，特別新生兒和老年人對藥物的處置和效應(yīng)往往與成年人有差別。(1)新生兒體內(nèi)藥物處置有如下特點：①體表面積比較大，皮膚用藥吸收量較大；②體液比例與成人不同，細胞外液較高(45%～50%)；③血漿蛋白水平和結(jié)合力較低，血漿中游離藥物較成人高；④血腦屏障發(fā)育尚未完善，全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥等易進入腦內(nèi)；

第十八頁，共35頁。⑤肝代謝能力較差，藥物與葡萄糖醛酸結(jié)合少，地西洋、水楊酸、苯巴比妥等藥物消除減慢，新生兒(特別早產(chǎn)兒)應(yīng)用氯霉素因解毒不足，可產(chǎn)生灰嬰綜合征；⑥腎功能發(fā)育未完善，藥物消除能力較差。新生兒及兒童對藥效反應(yīng)也有一定的特殊性。

(2)老年人的合理用藥問題也受到了人們的重視。

據(jù)報道，老年人對藥物的吸收、分布(脂溶性藥物分布容積增加，水溶性藥物分布容積減第十九頁，共35頁。少，血漿蛋白減少，結(jié)合力降低，藥物游離濃度增加等)和消除減少(肝血流量和肝藥酶活性降低，腎臟過濾和腎小管功能減弱)等，可導(dǎo)致血藥濃度過高，產(chǎn)生過強的藥效作用或毒性反應(yīng)。老年人在藥效反應(yīng)上也與成年人有差異。第二十頁，共35頁。性別在一般情況下，性別對藥效及藥代動力學(xué)影響不大，但女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應(yīng)，用藥時應(yīng)注意。如(1)月經(jīng)期婦女血凝性降低，應(yīng)避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。(2)妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應(yīng)停及視黃酸類，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應(yīng)慎用和合理應(yīng)用。第二十一頁，共35頁。(3)哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對嬰兒的影響，必要時，暫停哺乳，以免對嬰兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。

4.3其他因素(1)長期吸煙者可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。(2)長期飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶，促進藥物代謝，如苯妥英、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。第二十二頁，共35頁。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。

5合理配伍用藥

5.1聯(lián)合用藥目的明確

5.1.1增強療效:例如(1)抗菌藥磺胺加TMP（甲氧芐胺嘧啶）:在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷,抗菌力增加,抗菌譜擴大;(2)青霉素類加氨基苷類抗生素:青霉素類妨礙細菌胞壁合成,增加氨基苷類進入細菌胞內(nèi),增強殺菌作用;第二十三頁，共35頁。(3)在高血壓治療中,降血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用也?？稍鰪姱熜?如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加β-受體阻斷劑;(4)急性哮喘時,β2-受體激動藥如沙丁胺醇與茶堿類合用可收到相加的療效;(5)抗癌藥物只有在聯(lián)合應(yīng)用時才能獲得較好效果。

5.1.2降低毒性:如(1)異煙肼與維生素B6合用可減少異煙肼引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性;(2)氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等。

第二十四頁，共35頁。5.1.3延緩耐藥性的發(fā)生:抗結(jié)核治療的聯(lián)合用藥是典型的例子,結(jié)核菌對單藥治療時易產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)合用藥則可延緩細菌耐藥性產(chǎn)生。

5.1.4避免合用發(fā)生不良反應(yīng)

5.2注意藥物的相互作用

聯(lián)合用藥對病人可以有益(如上述),也可以有害。藥物相互作用通常是指兩種或兩種以上的藥物在病人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生的不良影響,可以是藥效降低或失效,也可以是毒性增加,而這些不良影響是單獨應(yīng)用一種藥物時所沒有的。第二十五頁，共35頁。藥物相互作用機制可分為3類。

5.2.1體外藥物相互作用:指藥物進入人體前,相互配伍可能引起的理化反應(yīng),從而使藥效降低或失效,如青霉素類與氨基苷類抗生類混合,可使氨基苷類效價降低或失效等，如需合用這兩種藥物應(yīng)分開使用。

5.2.2藥效學(xué)相互作用:藥效降低或毒性增加,例如癲癇病人用抗癲癇藥期間,如加用利血平,可因驚厥閾降低,引起癲癇發(fā)作。

第二十六頁，共35頁。5.2.3藥代動力學(xué)相互作用:是體內(nèi)藥物相互作用的主要類型,出現(xiàn)的機會最多,最常見?？杀憩F(xiàn)為兩方面:(1)血藥游離濃度升高,藥效及或毒性增加。(2)血藥游離濃度下降,藥效下降或無效。

各因素中,尤以酶誘導(dǎo)劑及酶抑制劑引起的藥物相互作用更值得注意。

5.3選擇適當?shù)挠盟幏桨?/p>

第二十七頁，共35頁。5.3.1給藥途徑的確定

常用給藥途徑的藥代動力學(xué)特征：

(1)口服給藥,藥物的吸收速度和生物利用度較注射方法略差,且易受制劑和機體環(huán)境等多種因素的影響。

但本法便于病人執(zhí)行,費用較廉,適用于慢性或輕癥病人。

(2)肌內(nèi)及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于靜脈內(nèi)給藥,用藥后要經(jīng)過一定的吸收

第二十八頁，共35頁。時間才能達到較高的血藥濃度,其血藥濃度受注射部位血流速度、pH及制劑的影響較大,但維持有效血藥濃度時間較靜脈注射要長。

(3)靜脈注射,能迅速將藥物直接輸入血循環(huán),絕對生物利用度100%,起效快,起始血藥濃度高,但落差較大、多次用藥時血藥濃度波動大、對治療范圍較窄的藥物不宜選用。

(4)靜脈滴注,為臨床上較常選用的給藥方式,它具有生物利用度高(100%)的優(yōu)點,

本法優(yōu)點是:生物利用度好,既可避免靜脈推注時血藥濃度過高而產(chǎn)生的不良反應(yīng),但仍保第二十九頁，共35頁。且可通過控制滴注藥物速率(濃度及滴速)而達到臨床用藥所需的血藥濃度,因為血中藥物濃度與滴注速率成正比。臨床上靜脈滴注又分為快速滴注和恒速滴注,各有優(yōu)缺點,臨床上可根據(jù)治療的需要而選用。

①靜脈快速滴注法:把藥物單次劑量溶于較少量溶液中(常用100ml),在半小時至1小時內(nèi)滴完。第三十頁，共35頁。留一定的沖擊峰濃度,適用于抗菌藥治療應(yīng)用。缺點是每天常需多次給藥(2-3