危重病人凝血異常演示文稿

危重病人凝血異常演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六危重病人凝血異?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六膿毒癥被認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)、出凝血異常及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的綜合征。膿毒癥是微生物感染引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和促凝血反應(yīng)，這兩者是密切相關(guān)的，炎癥反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生大量炎癥因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒細(xì)胞、促進(jìn)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)組織因子增加，促進(jìn)凝血和抑制纖溶；而促凝血酶可以激活多種炎癥通路?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六血液凝固血管損傷后出血止血過(guò)程：1.血管收縮

●血管變窄 ●目的是減少血液流向受損區(qū)域2.血小板堆積 ●血小板快速流向創(chuàng)傷處●粘附在血管壁上●凝血因子促進(jìn)血小板堆積3.纖維蛋白凝塊形成●在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)●通過(guò)凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌”現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六靜脈血栓形成

低流速對(duì)血小板依賴程度很低靜脈TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六動(dòng)脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動(dòng)脈TMPGI2預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過(guò)程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六傳統(tǒng)凝血模式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑內(nèi)源性(接觸因子)途徑外源性(組織因子)途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六無(wú)論是動(dòng)脈系統(tǒng)血栓還是靜脈系統(tǒng)血栓均起始于內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷后暴露的組織因子啟動(dòng)了外源性凝血途徑，隨后生成了少量的凝血酶(IIa因子)，這些早期生成的Ⅱa因子由于局部濃度低，并不直接激活纖維蛋白原成纖維蛋白，而是首先大量激活血小板，為進(jìn)一步血栓形成提供了更多的平臺(tái)，隨后又激活V因子、Ⅷ因子，最后激活了Ⅺ因子。以血小板的磷脂表面為反應(yīng)平臺(tái)，Ⅺa因子進(jìn)一步激活Ⅸ因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷa因子的輔助下大量激活X因子生成Xa.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)

（自身血栓途徑）修訂的凝血模式XIIa血小板激活現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子X(jué)III纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)(經(jīng)典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六

1)因子I--纖維蛋白原，

fibrinogen,Fg(FIB)為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六AAαBβ

AαBβ（340K）纖維蛋白原Fg為兩個(gè)單體組成的二聚體蛋白每個(gè)單體都有Aα、Bβ及γ三條肽鏈分子的三維空間構(gòu)形是由6條肽鏈形成3個(gè)球狀區(qū)域中央?yún)^(qū)稱E區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱D區(qū)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六纖維蛋白形成過(guò)程FgFM纖維蛋白聚合物交聯(lián)纖維蛋白凝血酶FXIIIa現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子II---凝血酶原，prothrombin分子量72000，血漿濃度1500nmol/L生理活化途徑：

FIIA和B兩條肽鏈構(gòu)成的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶精274-蘇275肽鍵斷裂，釋放出F1+2中間產(chǎn)物凝血酶原酶精323-異亮324肽鍵斷裂現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六

因子III---組織因子，組織凝血活酶

tissuefactor,TF

廣泛存在于各組織細(xì)胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、單核細(xì)胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表現(xiàn)TF。

FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復(fù)合物?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子IV--鈣離子，

calcium,Ca2+與其他二價(jià)金屬離子（Mg2+和Zn2+）共同參與凝血過(guò)程Ca++參與：FXI和XIII的活化。

FIXa與FVIIIa、(內(nèi)源)

FIII與FVIIa、(外源)

FXa與FVa(共同)等復(fù)合物的活化。

在凝血反應(yīng)中，Ca++主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物。Ca++對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無(wú)Ca++血液不能凝固。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子V--易變因子，

labilefactor

在體外，是最不穩(wěn)定

的凝血因子，是FXa的輔因子，參與II的激活。

起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺陷有副血友病之稱，有輕度出血癥狀?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子VII--穩(wěn)定因子，stablefactor

分子量48000，血漿濃度10nmol/L組織損傷時(shí)，TF釋放到血液中，F(xiàn)VII與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，暴露活性部位，成為VIIa，凝血活性增強(qiáng)約100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通由TF釋放到TF-FVIIa-Ca2+形成的過(guò)程是體內(nèi)最重要的凝血途徑FVII缺陷常合并嚴(yán)重出血?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子VIII復(fù)合物--抗血友病球蛋白，

antihemophilicglobulin,AHG由因子VIII促凝活性與vWF形成復(fù)合物形式存在（1：99）

是FIXa的輔因子，可被IIa激活FVIIIa

FVIII缺乏為血友病A，是最常見(jiàn)的出血性疾病。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子IX--血漿凝血活酶成分，

plasmathromboplastincomponent,PTC

分子量57000，血漿濃度80nmol/L?？杀籉XIa或TF-FVIIa-Ca2+復(fù)合物激活

FIXFXIa精146-丙147肽鍵斷裂無(wú)活性雙鏈α-FIXFXIa使重鏈上的精181-纈182肽鍵斷裂有活性β-FIXa

FIX缺乏為血友病B，是一種性聯(lián)隱性遺傳性疾病現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六4)因子X(jué)--stuart-prower因子

分子量55000，血漿濃度160nmol/L。處于--內(nèi)源、外源及共同途徑的交點(diǎn)，具有重要的生理和病理意義?？杀籌Xa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+

激活有活性的α-FXaFX重鏈上的精51-異亮52肽鍵斷裂，從其N端釋出一小肽從其C端釋出含17個(gè)氨基酸殘基的一小肽有酶活性的β-FXa現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六血液中FXI是與HMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在。FXIa激活纖溶的作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa對(duì)纖溶的作用

FXI凝血酶或體外FXIIa精369-異亮370肽鍵斷裂FXIa（活性中心位于2條輕鏈C端的絲氨酸殘基）2)因子X(jué)I--血漿凝血活酶前質(zhì)，

plasmathromboplastinantecedent,PTA現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六因子X(jué)II---接觸因子，

hagemanfactor,HF為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始動(dòng)因子。FXII的激活不再是體內(nèi)凝血的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活作用更大）體外凝血試驗(yàn)仍有沿用各種物質(zhì)去激活FXII現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六反映內(nèi)源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六反映外源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍平均值為（12±1）s，超過(guò)正常對(duì)照值3s為異常凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過(guò)正常對(duì)照3秒以上為有病理意義

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血漿現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六創(chuàng)傷性凝血病定義：

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”

AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六創(chuàng)傷性凝血病過(guò)程

大量血液丟失組織間液進(jìn)入血管大量輸液血液稀釋大量庫(kù)血

凝血紊亂低體溫（臨床小于36°≥4小時(shí)或中心體溫≤34°）酸中毒（pH

≤7.2)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過(guò)程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)（solublethromboplastin）入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過(guò)程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六DIC的病因分類類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期六彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷1.PC減低或進(jìn)行性減低,低于100×10