多發(fā)傷急診救治流程樓天正演示文稿

優(yōu)選多發(fā)傷急診救治流程樓天正演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期五概論

創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步和經(jīng)濟發(fā)展的必然需求現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期五創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)專科治療現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期五院前創(chuàng)傷救護基本原則先救命后救傷迅速識別有無大出血，頭部、胸部、腹部等致命傷保持呼吸道通暢維持循環(huán)穩(wěn)定通氣障礙是比失血性休克更快的致死因素現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期五如何做？患者，男，22歲，因車禍傷30分鐘于凌晨2am送至急診搶救室入室體征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO292%，輕度煩躁現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期五教科書上的具體措施迅速診查、插管、補充血容量必要時進行胸穿、引流、加壓包扎大的外出血傷口；夾板固定肢體骨折迅速進行進一步的檢查，請相關(guān)?？漆t(yī)師會診，決定下一步的診治措施現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期五

院內(nèi)處置急診搶救室、手術(shù)室、EICU/ICU

現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期五評估內(nèi)容現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期五初次評估結(jié)果現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期五下一步做什么？B超、CT、血常規(guī)、配血、血氣分析如何做？現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期五床旁超聲：脾臟破裂、肝周積液CT:肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折導(dǎo)尿后少量血尿（泌尿系損傷？）普外科———脾臟破裂，但腹腔出血量不大，建議暫時保守治療胸外科——無明顯血氣胸，肋骨骨折對呼吸影響不大，建議保守治療骨科——優(yōu)先處理其他危及生命的出血檢查結(jié)果現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期五30分鐘后。。。。?！，F(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期五迅速建立多條液體通道加壓輸、液血快速補充血漿、代用品頸內(nèi)靜脈置管現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期五后續(xù)的生命體征變化現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期五追蹤神志恢復(fù)急性腎功能衰竭，持續(xù)床旁血液濾過腹腔滲液，繼發(fā)腹腔感染血流感染最后病人雖然存活，……不理想我們要做的是那些改變？現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期五救治經(jīng)驗總結(jié)搶救在“黃金時間”內(nèi)進行首先保證良好的通氣手術(shù)是液體復(fù)蘇的重要一部分術(shù)中積極抗休克多發(fā)傷搶救團隊，協(xié)同手術(shù)專門的救治小組病情的動態(tài)監(jiān)護術(shù)后重視各重要臟器功能的維護流程建設(shè)團隊建設(shè)現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期五一、初步迅速判斷病情一、目的：確定給予何種程度的搶救支持現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期五ABC法則Airway保持氣道，通過控制頸椎Breathing呼吸氧氣Circulation保持循環(huán)，控制外出血Disability神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，脊柱脊髓損傷、顱腦損傷Exposure暴露，但應(yīng)環(huán)境溫度（維持體溫）Fracture四肢骨折快速、有序明確和治療生命威脅的損傷剛接觸創(chuàng)傷的醫(yī)師，這一規(guī)則沒有例外，是你實踐的程序。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，可以通盤考慮所有指南，但ABC原則是必須的?，F(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期五迅速觀察簡單交流初步判斷患者嚴重程度心中有數(shù)(AVPU)初級評估前判斷現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期五25

視診

顏色呼吸困難意識狀態(tài)胸廓運動分泌物牙關(guān)舌后綴及異物32A＆B：氣道與呼吸評估現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期五26打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運動紫紺

33氣道梗阻的體征現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期五27呼吸頻率雙側(cè)對稱腹式呼吸使用輔助呼吸肌紫紺穿透傷連枷胸胸廓“吮吸樣”傷口42視診現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期五28氣管移位皮下氣腫肋骨骨折43觸診現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期五29張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸19警惕現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期五30血容量外出血

21C：循環(huán)評估現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期五覆血難收循環(huán)系統(tǒng)的優(yōu)先治療是控制外出血為什么不避免丟失而采用補充的方法呢？出血的傷口應(yīng)先壓迫。對于明顯出血的病人應(yīng)快速評價仰臥時的背部，可以采用帶手套的手檢查胸腹背部、腿的背部以及頭部注意床單和擔(dān)架的帆布?，F(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期五神志末梢皮溫毛細血管充盈實驗≤2s正常；＞3s為充盈時間延長心率血壓尿量評估內(nèi)容現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期五33皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細血管充盈時間>2秒血壓中心靜脈壓(IVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸頻率59臨床體征現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期五34骨盆骨折 3L閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口 500ml拳頭大小的凝血塊

500ml55失血的部位與失血量現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期五35

意識狀態(tài)改變：正?！箲]→嗜睡→昏迷脈搏有無？-橈動脈 收縮壓>80mmHg

-股動脈收縮壓>70mmHg

-頸動脈收縮壓>60mmHg心動過速脈壓減小

58臨床體征現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期五36低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克54休克的評估現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期五37瞳孔檢查意識狀態(tài)A 清醒V 對語言指令有反應(yīng)P 對疼痛刺激有反應(yīng)U 無反應(yīng)24神經(jīng)功能障礙現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期五GCS評估GCS是反應(yīng)檢測時腦功能的指標(biāo)，不能判斷預(yù)后。<9重度顱腦損傷9～12中度顱腦損傷>12輕度顱腦損傷GCS可能誤導(dǎo)，如有缺氧而無明顯腦傷的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒間隙期”

GCS可能等于15，更重要的是記錄GCS的趨勢，GCS下降2分，提示惡化。GCS結(jié)合其他創(chuàng)傷評分系統(tǒng)可用于評價預(yù)后。現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期五39去掉全身衣服，全面檢查

防止低體溫25E-顯露現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期五病人前面、后面、兩側(cè)、頂端和底部病人應(yīng)全面檢查，手法控制下翻身檢查

遺漏背部傷口可能導(dǎo)致致命的出血，尤其是穿透傷時。完全暴露應(yīng)結(jié)合病人的環(huán)境。在院前階段，時間不允許完全暴露，應(yīng)強調(diào)ABC原則。到醫(yī)院需檢查所有病人，不必都在同一時間，應(yīng)采取措施避免低體溫。E-顯露現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期五用科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)來評定傷員損傷程度的方法將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)等作為參數(shù)并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)計算得出分值，以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。創(chuàng)傷評分現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期五創(chuàng)傷評分的場合分類院前評分法院內(nèi)評分法ICU評分現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期五創(chuàng)傷評分的指標(biāo)分類生理評分（TI、PHI、TS、RTS、CRAMS）解剖評分（AIS、ISS、AP）綜合評分-生存概率Ps（TRISS、ASCOT、LD50）現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期五創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院(1971年提出，1974年修改)項目1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脈搏測不到意識倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期五CRMAS評分法指標(biāo)分值

210循環(huán)（C）毛細血管充盈正常毛細血管充盈遲緩無毛細血管充盈

SBP>100mmHgSBP85~99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常費力，淺或>35次/分無自主呼吸胸腹（A）無壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿通傷運動（M）正常只對疼痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)語言（S）正常言語錯亂，語無倫次說話聽不懂或不能發(fā)音總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷

80年提出，85年修訂現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期五損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）

ISS的分區(qū)：⑴頭或頸部：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、頜面骨骼

⑶胸部：內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔內(nèi)臟器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛帶⑹體表現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期五損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）計算ISS的一般原則：本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。

ISS=AIS12+AIS22+AIS32現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期五損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）一般將ISS=16分作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)：ISS＜16分定為輕傷，

ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為嚴重傷?，F(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期五對于致命性創(chuàng)傷處理方法目前沒有統(tǒng)一的規(guī)程和權(quán)威性指南是目前比較推崇的嚴重致命性創(chuàng)傷搶救流程

VIPCO救治程序Ｖ(Ventilation)──通氣Ｉ(Infusion)──灌注Ｐ(Pulsation)──搏動

C(Controlbleeding)──控制出血

O（Operation）──手術(shù)二、院內(nèi)急救程序現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期五VIPCO過程中產(chǎn)生的指南現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期五呼吸道的建立和管理原則在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應(yīng)最強。呼吸異?，F(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期五呼吸道的建立和管理原則現(xiàn)在是52頁\一共