外院講課核心能力心梗介入

歡迎語現(xiàn)在是1頁\一共有107頁\編輯于星期六錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院現(xiàn)在是2頁\一共有107頁\編輯于星期六歷史沿革遼西省立醫(yī)院（1949.1-1954.8）中國人民解放軍遼吉軍區(qū)第三十六后方病院（1946.3-1948.7）遼寧省第一省立醫(yī)院（1954.8-1958.7）錦州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（1961-2005）錦州醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院（1959.10-1960.5）遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（2006.11-今）錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（2016.3更名）現(xiàn)在是3頁\一共有107頁\編輯于星期六醫(yī)院基本情況開放床位1650編制床位2800

年門診量71萬余人次年住院病人6萬人次年手術(shù)病人1.8萬人次研究所4個(gè)教研室40個(gè)碩士學(xué)位授予權(quán)學(xué)科22個(gè)臨床、醫(yī)技科室40個(gè)臨床病區(qū)82個(gè)省重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室4個(gè)現(xiàn)在是4頁\一共有107頁\編輯于星期六護(hù)理人力資源管理全院共有臨床一線護(hù)理人員962人◆病房護(hù)士681人（70.8%）

◆門診醫(yī)技人員275人（28.6%）

◆護(hù)理部7人（0.5%）現(xiàn)在是5頁\一共有107頁\編輯于星期六心血管內(nèi)科概況心內(nèi)科床位230張心內(nèi)一（CCU）病區(qū)冠心病病區(qū)心內(nèi)二病區(qū)心律失常病區(qū)心內(nèi)三病區(qū)心力衰竭病區(qū)心內(nèi)四病區(qū)高血壓高血脂病區(qū)心內(nèi)五病區(qū)瓣膜病病區(qū)現(xiàn)在是6頁\一共有107頁\編輯于星期六心內(nèi)一（CCU）病區(qū)心內(nèi)一病區(qū)轄設(shè)CCU病房，負(fù)責(zé)各種冠心病的診斷和治療（無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心臟猝死）、其中冠心病的介入治療（冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）、急性心肌梗死的患者的介入治療處于國內(nèi)領(lǐng)先地位?，F(xiàn)在是7頁\一共有107頁\編輯于星期六介入團(tuán)隊(duì)以陶貴周主任為首的冠脈介入治療團(tuán)隊(duì)有12人，其中冠脈介入治療資質(zhì)者4名，冠心病介入治療近三年共3089例，其冠心病的介入數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)入全國百強(qiáng)醫(yī)院，每年急診PCI達(dá)300多例，建立了急性心肌梗死救治綠色通道，是國家冠心病介入培訓(xùn)基地，是遼西地區(qū)1500多萬人口的冠心病介入中心，達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。最近又是中國心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)指定的急性心肌梗死救治項(xiàng)目研究中心，并建立了遼西地區(qū)急性心肌梗死救治項(xiàng)目微信圈，有十余家縣級醫(yī)院參與，為急性心肌梗死患者搶救提供不間斷的24小時(shí)服務(wù)?，F(xiàn)在是8頁\一共有107頁\編輯于星期六什么疾病奪走了他們的生命？侯耀文高秀敏陳逸飛古月現(xiàn)在是9頁\一共有107頁\編輯于星期六冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死現(xiàn)在是10頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的護(hù)理

及介入治療護(hù)理錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)一閆旭現(xiàn)在是11頁\一共有107頁\編輯于星期六主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制誘因臨床表現(xiàn)病情判斷與分析實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查一般護(hù)理與觀察介入治療相關(guān)知識介入術(shù)前及術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是12頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的概念

心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)的胸骨后疼痛，血清心肌酶高、心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。現(xiàn)在是13頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持續(xù)急劇缺血達(dá)到1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使管腔完全閉塞，少數(shù)是血管持續(xù)痙攣?，F(xiàn)在是14頁\一共有107頁\編輯于星期六冠狀動(dòng)脈現(xiàn)在是15頁\一共有107頁\編輯于星期六現(xiàn)在是16頁\一共有107頁\編輯于星期六早期為脂質(zhì)條紋現(xiàn)在是17頁\一共有107頁\編輯于星期六

纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成?，F(xiàn)在是18頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的誘因（1）工作過累、重體力勞動(dòng)等均可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量猛增（2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，發(fā)生心絞痛甚至心肌梗塞。（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)或不易消化食物，均有誘發(fā)急性心肌梗塞，尤其多見于老年人。（4）便秘（5）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗塞。（6）寒冷刺激現(xiàn)在是19頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛發(fā)作比以前頻繁、性質(zhì)較劇，持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。癥狀（1）疼痛：胸骨后或后背部劇烈疼痛，可向腹部、下頜、頸部、左肩放散（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常（5）低血壓和休克（6）心力衰竭現(xiàn)在是20頁\一共有107頁\編輯于星期六心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：①心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續(xù)時(shí)間不超過15分鐘；②發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；③舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。急性心肌梗死：①心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；②持續(xù)時(shí)間超過15分鐘，有的可達(dá)半小時(shí)或更長；③休息后疼痛不減輕；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。

現(xiàn)在是21頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死分型非ST段抬高型心肌梗死

白血栓（血小板）抗栓治療不能溶栓ST段抬高型心肌梗死

紅血栓（纖維蛋白）溶栓治療

現(xiàn)在是22頁\一共有107頁\編輯于星期六心肌梗死的病理生理基礎(chǔ)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高現(xiàn)在是23頁\一共有107頁\編輯于星期六ST段抬高型心肌梗死按梗死血管部位不同分為：現(xiàn)在是24頁\一共有107頁\編輯于星期六兩種典型急性心肌梗死特點(diǎn)急性廣泛前壁心肌梗死心電圖變化：Ｖ１----Ｖ５ＳＴ段抬高堵塞血管：左主干或前降支根部常見主要臨床表現(xiàn)：劇烈胸骨后疼痛，常合并惡性心律失常（室速、室顫），心功能不全，甚至急性左心衰。處理注意事項(xiàng)：限制液體量急性下壁心肌梗死心電圖變化：ⅡⅢavFＳＴ段抬高堵塞血管：右冠狀動(dòng)脈常見主要臨床表現(xiàn)：心前區(qū)伴后背部疼痛，常有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者，血壓低、心率慢，甚至出現(xiàn)心源性休克和傳導(dǎo)阻滯。處理注意事項(xiàng)：補(bǔ)充血容量，慎用擴(kuò)血管藥物和利尿劑現(xiàn)在是25頁\一共有107頁\編輯于星期六病例患者，孫某，男，51歲1.主訴：心前區(qū)悶痛4小時(shí)2.現(xiàn)病史：4小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，伴后背放散痛，伴惡心、嘔吐，伴泌汗，無氣短，疼痛持續(xù)不緩解，于凌海市醫(yī)院住院診斷為“急性下壁右室心肌梗死”，給予“阿司匹林”，等藥物對癥治療后疼痛癥狀稍緩解，但仍持續(xù)存在，今經(jīng)120來我院，急診以“急性心肌梗死”收入我科，飲食、睡眠可，二便正常。3.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。4.入院查體：T：36.3℃P：83次/分R：18次/分BP：101/72mmHg。神志清晰，周身散在皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。無貧血貌，乳突無壓痛，頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕啰音，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)自如、肌力V級。雙側(cè)巴氏征，查多克氏征陰性。5.輔助檢查：心電圖：竇性心律IIIIIaVFV3R-V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1—0.4mV。IaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.15—0.3mV，并T波倒置，V2—5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.3—0.4mV現(xiàn)在是26頁\一共有107頁\編輯于星期六心電圖現(xiàn)在是27頁\一共有107頁\編輯于星期六心電圖現(xiàn)在是28頁\一共有107頁\編輯于星期六心肌組合現(xiàn)在是29頁\一共有107頁\編輯于星期六血常規(guī)現(xiàn)在是30頁\一共有107頁\編輯于星期六病例分析初步診斷：冠心病

急性下壁心肌梗死心律失常

現(xiàn)在是31頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的病情判斷與分析意識胸痛心功能及生命體征：

呼吸血壓體溫脈搏/心率心律尿量

現(xiàn)在是32頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的病情判斷與分析意識：隨時(shí)密切觀察，特別注意是否有突然地意識喪失，四肢抽搐、尖叫、鼾聲等異常反應(yīng)，防止心室顫動(dòng)、心搏驟停的發(fā)生。如出現(xiàn)煩躁、出汗、恐懼、瀕死感，應(yīng)警惕心源性休克及猝死的發(fā)生?，F(xiàn)在是33頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析胸痛：

為最早、最突出的癥狀，注意與心絞痛的區(qū)別。（程度頻度時(shí)間藥物伴隨癥狀）現(xiàn)在是34頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征現(xiàn)在是35頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征呼吸:觀察是否可以平臥，頸部有無靜脈怒張，若突然出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、出冷汗、憋氣、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，提示急性左心衰發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理?，F(xiàn)在是36頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征血壓：心肌梗死時(shí)，多數(shù)病人（尤其是下壁、右室）伴有血壓降低，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血壓，收縮壓下降至80mmHg以下，脈壓20mmHg或原發(fā)高血壓者，血壓下降超過原有水平的20%以上時(shí)，防止心源性休克發(fā)生。處理：應(yīng)用升壓藥:多巴胺補(bǔ)充血容量：生理鹽水葡萄糖低分子右旋糖酐

注意：廣泛前壁梗死限制液體量

下壁梗死擴(kuò)容補(bǔ)液現(xiàn)在是37頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征體溫：

升高：一般在38℃左右，由壞死心肌組織吸收所引起，程度與梗死范圍成正相關(guān)。血常規(guī)有白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快。

降低：若體溫低，濕冷、說明末梢循環(huán)不良，與心排血量低或者血容量不足。現(xiàn)在是38頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征脈搏/心率：心率過快：＞100次/分,警惕心功能不全,防止肺水腫.心率過慢:＜50次/分,多見下壁、右室心梗，觀察有無傳導(dǎo)阻滯如果心率降至30-40次，提示竇房結(jié)功能受損?，F(xiàn)在是39頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征心律：心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律失常。心電圖波形出現(xiàn)室性期前收縮呈頻發(fā)性（＞5次/分）、多源性、二聯(lián)律或三聯(lián)律，Ron-T現(xiàn)象（R波落在前一搏動(dòng)的T波上），有可能發(fā)展為室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用利多卡因等抗心律失常藥物?，F(xiàn)在是40頁\一共有107頁\編輯于星期六心功能及生命體征心律：當(dāng)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或室顫時(shí)，予緊急電除顫復(fù)律。（以上常見于廣泛前壁心肌梗死病人。）合并房顫的心肌梗死病人，注意控制心室率，防止加重心功能不全。常應(yīng)用胺碘酮?，F(xiàn)在是41頁\一共有107頁\編輯于星期六惡性心律失常

室性早搏(二聯(lián)律、成對）現(xiàn)在是42頁\一共有107頁\編輯于星期六惡性心律失常室性心動(dòng)過速現(xiàn)在是43頁\一共有107頁\編輯于星期六惡性心律失常

室顫惡性心律失?，F(xiàn)在是44頁\一共有107頁\編輯于星期六

室性早搏演變現(xiàn)在是45頁\一共有107頁\編輯于星期六惡性心律失常R-on-T現(xiàn)象現(xiàn)在是46頁\一共有107頁\編輯于星期六心律失常

房顫現(xiàn)在是47頁\一共有107頁\編輯于星期六病情判斷與分析

----心功能及生命體征

尿量:反應(yīng)末梢循環(huán)的敏感指標(biāo).

＜30ml/h,提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表現(xiàn)，及時(shí)觀察心功能、血容量等指標(biāo)，尋找原因，準(zhǔn)確及時(shí)處理。現(xiàn)在是48頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死病人

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

----心電圖現(xiàn)在是49頁\一共有107頁\編輯于星期六急性下壁、右室心肌梗死心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V3R-V5RST段抬高現(xiàn)在是50頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死病人

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

----實(shí)驗(yàn)室檢查血像：

白細(xì)胞：起病24-48h后增至（10-20）×10

9/L

中性粒細(xì)胞：增高嗜酸性粒細(xì)胞：較少或消失紅細(xì)胞沉降率：增快

C反應(yīng)蛋白（CRP）:增高可持續(xù)1-3周

現(xiàn)在是51頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死病人

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

----實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物：增高的程度能有效地反映梗死的范圍。肌紅蛋白：起病后2h升高12h達(dá)高峰24-48h內(nèi)恢復(fù)正常

(出現(xiàn)最早)

肌鈣蛋白：起病后3-4h升高11-24h達(dá)高峰7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(特異性最高)肌酸激酶：起病后4h內(nèi)升高16-24h達(dá)高峰3-4天內(nèi)恢復(fù)正常同工酶乳酸脫氫酶：升高肌酸激酶：升高

現(xiàn)在是52頁\一共有107頁\編輯于星期六病例患者，孫某，男，51歲1.主訴：心前區(qū)悶痛4小時(shí)2.現(xiàn)病史：4小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，伴后背放散痛，伴惡心、嘔吐，伴泌汗，無氣短，疼痛持續(xù)不緩解，于凌海市醫(yī)院住院診斷為“急性下壁右室心肌梗死”，給予“阿司匹林”，等藥物對癥治療后疼痛癥狀稍緩解，但仍持續(xù)存在，今經(jīng)120來我院，急診以“急性心肌梗死”收入我科，飲食、睡眠可，二便正常。3.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。4.入院查體：T：36.3℃P：83次/分R：18次/分BP：101/72mmHg。神志清晰，周身散在皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。無貧血貌，乳突無壓痛，頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕啰音，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)自如、肌力V級。雙側(cè)巴氏征，查多克氏征陰性。5.輔助檢查：心電圖：竇性心律IIIIIaVFV3R-V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1—0.4mV。IaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.15—0.3mV，并T波倒置，V2—5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.3—0.4mV現(xiàn)在是53頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心梗治療原則開通血管抗凝抗血小板擴(kuò)冠調(diào)脂改善微循環(huán)現(xiàn)在是54頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死護(hù)理↓現(xiàn)在是55頁\一共有107頁\編輯于星期六

急性心肌梗死的主要護(hù)理診斷／問題1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、心輸出量減少與心肌供血不足有關(guān)3、活動(dòng)無耐力與心肌氧的供應(yīng)失調(diào)有關(guān)4、有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：猝死6、潛在并發(fā)癥：心力衰竭7、潛在并發(fā)癥：心源性休克

現(xiàn)在是56頁\一共有107頁\編輯于星期六急性心肌梗死的一般護(hù)理與觀察一般護(hù)理與觀察臥床休息止痛吸氧飲食皮膚排便用藥觀察現(xiàn)在是57頁\一共有107頁\編輯于星期六一般護(hù)理與觀察臥床休息：環(huán)境安靜、舒適，謝絕探視，保證充足睡眠，利于心功能恢復(fù)。注意觀察有無活動(dòng)無耐力，變換體位，防止適應(yīng)能力降低而引起直立性低血壓。觀察有無肢體血栓形成，定時(shí)做肢體主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，屈伸運(yùn)動(dòng)。心電監(jiān)護(hù)：心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，觀察心率、心律變化現(xiàn)在是58頁\一共有107頁\編輯于星期六止痛：

心肌梗死時(shí)→交感神經(jīng)興奮→心肌耗氧量增加→梗死范圍增大,可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常或心源性休克要迅速止痛：輕者罌粟堿靜脈注射重者嗎啡靜脈注射杜冷丁肌注現(xiàn)在是59頁\一共有107頁\編輯于星期六吸氧可以改善心肌缺氧狀況，減輕疼痛。也可減輕氣促、胸悶，早期吸氧有助于縮小心肌壞死的范圍。一般情況：鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/分。如血氧飽和度低于90%，根據(jù)血?dú)夥治觯嬲治?-8L/分?，F(xiàn)在是60頁\一共有107頁\編輯于星期六飲食以低鹽低脂、清淡易消化為主，少食多餐勿過飽。合并高血壓、心力衰竭，應(yīng)限鹽＜5g/天。尤其下壁心肌梗死病人，食欲差，有惡心等胃腸道癥狀，進(jìn)食少，易發(fā)生血容量不足，血壓持續(xù)偏低，或發(fā)生低血鉀，進(jìn)而發(fā)生室性早搏，甚至室速、室顫。應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食?，F(xiàn)在是61頁\一共有107頁\編輯于星期六皮膚年老、體瘦、浮腫、肢體活動(dòng)不靈的患者，做好壓瘡評分，要按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。（減壓貼、氣墊床）應(yīng)用刺激性藥物（多巴胺、氯化鉀、胺碘酮）觀察有無靜脈炎發(fā)生（水膠體）現(xiàn)在是62頁\一共有107頁\編輯于星期六排便用力排便可引起病情突變，甚至心臟驟停、猝死。應(yīng)用緩瀉藥，必要時(shí)應(yīng)用開塞露?，F(xiàn)在是63頁\一共有107頁\編輯于星期六用藥觀察擴(kuò)血管藥：血壓血管活性藥物：心率血壓抗凝藥：出血利尿藥：離子抗心律失常藥：心律現(xiàn)在是64頁\一共有107頁\編輯于星期六心肌梗死病人并發(fā)癥觀察意識喪失，血壓“0”，脈搏“0”，心音無→心臟破裂，室顫，停搏心功能在短期內(nèi)明顯降低，心前區(qū)聽到雜音→乳頭肌缺血壞死（彩超明確）偏癱、呼吸困難、嗆咳、凝視→左室附壁血栓脫落，誘發(fā)腦梗肢體突然發(fā)涼，皮色發(fā)紺、麻木、疼痛→四肢動(dòng)脈栓塞現(xiàn)在是65頁\一共有107頁\編輯于星期六下肢動(dòng)脈閉塞現(xiàn)在是66頁\一共有107頁\編輯于星期六冠心病一級預(yù)防的核心高血脂危險(xiǎn)因素一級預(yù)防吸煙性別家族史糖尿病肥胖高血壓A型性格年齡…現(xiàn)在是67頁\一共有107頁\編輯于星期六冠心病一級預(yù)防的生活方式措施冠心病一級預(yù)防目標(biāo)：＞30min/d,最少5d/wBMI:18.5~24.9kg/m2、腰圍：男<90,女<85cm目標(biāo)：徹底戒煙定期體檢血糖、血脂、血壓…目標(biāo)：<50g白酒/d穩(wěn)定情緒、勞逸結(jié)合現(xiàn)在是68頁\一共有107頁\編輯于星期六吸煙對心肌梗死的影響機(jī)制:吸煙導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加,血小板活性增強(qiáng)和凝血酶形成,從而促進(jìn)血管收縮和血栓形成，同時(shí)還可增加心肌耗氧,降低心肌供氧,促進(jìn)冠脈痙攣，除上述急性作用外,長期吸煙還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,干擾其對脂質(zhì)沉積的阻礙作用,同時(shí)引起的血小板功能改變可通過增加對損傷內(nèi)皮的粘附和刺激平滑肌細(xì)胞的增殖而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展?，F(xiàn)在是69頁\一共有107頁\編輯于星期六

心肌梗塞這一醫(yī)學(xué)難題，患者可以根據(jù)自己不同的情況、不同的患病程度，采取不同的治療方式?，F(xiàn)在的醫(yī)療發(fā)展，使得心肌梗塞獲得較為顯著的治療成效，大大減低急性心肌梗塞的發(fā)病率，為人們的健康和生命帶來了福音。但是，值得大家注意的是患病者的平均年齡趨于年輕化，這是由于人們忽視身體健康、抽煙、喝酒等不良習(xí)慣造成的，所以希望人們能夠早預(yù)防、早治療，從根本上減少心肌梗塞的發(fā)病率。現(xiàn)在是70頁\一共有107頁\編輯于星期六冠心病的治療藥物保守治療藥物溶栓治療介入治療(支架)外科手術(shù)治療（搭橋）現(xiàn)在是71頁\一共有107頁\編輯于星期六藥物保守治療

1、抗血小板：阿司匹林硫酸氫氯比格雷（波利維或泰嘉）

2、抗凝：

低分子肝素鈣（鈉）3、擴(kuò)張血管：

硝酸酯類

4、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：

他汀類：阿托伐他汀鈣（立普妥）5、改善微循環(huán)：

中藥類

現(xiàn)在是72頁\一共有107頁\編輯于星期六藥物溶栓治療1、特異性重組組織型纖溶酶原激活劑：

（rt-PA）阿替普酶

（t-PA）瑞替普酶2、非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶尿激酶現(xiàn)在是73頁\一共有107頁\編輯于星期六溶栓的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：1、兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

2、（胸導(dǎo)聯(lián)>=0.2MV,肢導(dǎo)聯(lián)>=0.1MV)或提示有伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病小于12小時(shí)，最好6小時(shí)之內(nèi)。3、患者小于75歲。

4、ST段抬高的心梗已達(dá)12——24小時(shí)但有進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高。現(xiàn)在是74頁\一共有107頁\編輯于星期六溶栓的禁忌癥禁忌癥：

1、以往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。2、顱內(nèi)腫瘤

3、疑似主動(dòng)脈夾層

4、近2—4周內(nèi)有內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇大于10分鐘

5、高血壓未控制

6、正使用治療劑量抗凝藥

7、近3周內(nèi)大手術(shù)，2周內(nèi)有壓迫部位大血管穿刺現(xiàn)在是75頁\一共有107頁\編輯于星期六溶栓的再通指標(biāo)直接指標(biāo):

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)間接指標(biāo):

1、心電圖ST2、疼痛癥狀3、酶學(xué)峰值現(xiàn)在是76頁\一共有107頁\編輯于星期六

冠狀動(dòng)脈介入性診斷與治療方法

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）↓

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)↓

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）現(xiàn)在是77頁\一共有107頁\編輯于星期六定義：是利用導(dǎo)管對冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目的：檢查全部冠狀動(dòng)脈(自身冠狀動(dòng)脈及橋血管)的冠狀動(dòng)脈分布、解剖及功能病理學(xué)（動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）：現(xiàn)在是78頁\一共有107頁\編輯于星期六定義：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：現(xiàn)在是79頁\一共有107頁\編輯于星期六心臟示意圖現(xiàn)在是80頁\一共有107頁\編輯于星期六心臟示意圖現(xiàn)在是81頁\一共有107頁\編輯于星期六冠脈造影體位示意圖現(xiàn)在是82頁\一共有107頁\編輯于星期六A:肱動(dòng)脈途徑：少用B:股動(dòng)脈途徑：常用C:橈動(dòng)脈途徑：最常用D:尺動(dòng)脈途徑：極少用冠脈造影途徑現(xiàn)在是83頁\一共有107頁\編輯于星期六PCI現(xiàn)在是84頁\一共有107頁\編輯于星期六右冠造影

RCA近中段100%閉塞，TIMI血流0級現(xiàn)在是85頁\一共有107頁\編輯于星期六RCA球囊擴(kuò)張球囊Stormer3.0*20mm6~8atm擴(kuò)張8~30”現(xiàn)在是86頁\一共有107頁\編輯于星期六RCA球囊

擴(kuò)張后造影擴(kuò)張后RCA血流恢復(fù)接近TIMI3級原閉塞處仍75%殘余狹窄，中段有一處70%左右局限性狹窄現(xiàn)在是87頁\一共有107頁\編輯于星期六RCA支架定位將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon4.0*19mm

現(xiàn)在是88頁\一共有107頁\編輯于星期六支架置入支架釋放壓15atm*20”現(xiàn)在是89頁\一共有107頁\編輯于星期六冠脈血流分級(TIMI分級)TIMI0級:閉塞遠(yuǎn)端血管無血流

TIMI1級:病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床

TIMI2級:造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)心動(dòng)周期）TIMI3級:造影劑迅速充盈和清除

（<3個(gè)心動(dòng)周期）現(xiàn)在是90頁\一共有107頁\編輯于星期六現(xiàn)在是91頁\一共有107頁\編輯于星期六介入治療現(xiàn)在是92頁\一共有107頁\編輯于星期六

二.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅰ）1、向患者講明手術(shù)的方法與意義、手術(shù)的必要性與安全性，解除患者思想顧慮和精神緊張，保證睡眠。2、擬行股動(dòng)脈穿刺者，觸診雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對比足背動(dòng)脈搏動(dòng)；擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)以了解患者血液循環(huán)。3、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前進(jìn)食少量易消化飲食；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（代替沙袋）。4、皮膚準(zhǔn)備：會(huì)陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。

現(xiàn)在是93頁\一共有107頁\編輯于星期六5、藥物準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次服300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林每日100~300mg，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、指導(dǎo)病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如出凝血時(shí)間.肝腎功能）胸片，超聲心動(dòng)圖。7、特殊準(zhǔn)備：對于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高心功能較差和高危左主干等患者，做好隨時(shí)搶救準(zhǔn)備，攜帶氧氣及除顫器在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下前往導(dǎo)管室；對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。8、建立靜脈通路：左下肢建立靜脈通路。

二.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅱ）

現(xiàn)在是94頁\一共有107頁\編輯于星期六1、介入手術(shù)的患者回到病房后要持續(xù)監(jiān)測生命體征，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，注意有無心律失常，有無穿刺部位的出血，血腫，血管栓塞以及感染等并發(fā)癥，如有異常及時(shí)處理。2、無須予抗生素預(yù)防感染。3、對于需要拔除鞘管者，術(shù)后4h方可拔除，拔管時(shí)最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要持續(xù)監(jiān)測血壓，生理鹽水快速靜點(diǎn)，準(zhǔn)備好阿托品等搶救藥品備用，拔管完畢按壓15-20min后立即彈力繃帶包扎或拔管后直接止血器加壓止血，鹽袋壓迫6小時(shí)。

三.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅰ）

現(xiàn)在是95頁\一共有107頁\編輯于星期六4、對于臥床期間排尿困難者，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效后應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，以免引起心率和血壓的波動(dòng)。5、術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水（前壁病變者除外），行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患者應(yīng)盡快排出造影劑，因?yàn)樵煊皠┦峭ㄟ^腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，一般要求達(dá)2000ml以上，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿800ml。6、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平時(shí)喜歡的不產(chǎn)氣的飲料，不要進(jìn)食油膩、不易消化的食物。注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹。

三.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅱ）

現(xiàn)在是96頁\一共有107頁\編輯于星期六不同穿刺部位的壓迫措施及護(hù)理

橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)手臂皮膚的顏色、溫度、傷口有無滲血及穿刺周圍有無血腫，術(shù)側(cè)肢體勿用力，旋腕，2小時(shí)后可給予加壓閥松解，以后每小時(shí)松解一次，6小時(shí)后如無出血，可去除加壓閥（及時(shí)去除加壓閥很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時(shí)間過長，水皰與動(dòng)脈