中國新生兒復(fù)蘇項目進展和熱點問題小時

中國新生兒復(fù)蘇項目進展和熱點問題小時第1頁/共89頁新生兒復(fù)蘇項目進展第2頁/共89頁新生兒復(fù)蘇項目新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4?？紤]到運用當(dāng)代先進的科學(xué)手段進行復(fù)蘇，可以大大減少新生兒窒息導(dǎo)致的死亡和各種并發(fā)癥的發(fā)生。1987年美國新生兒學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）。第3頁/共89頁新生兒復(fù)蘇項目

新生兒復(fù)蘇項目的目標(biāo)確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的衛(wèi)生工作人員，降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。本項目的主要任務(wù)是在世界范圍內(nèi)培訓(xùn)醫(yī)護人員骨干，然后逐級培訓(xùn)其他醫(yī)務(wù)人員，使他們掌握最先進的新生兒復(fù)蘇流程和技術(shù),并能熟練應(yīng)用新生兒復(fù)蘇實踐中。

第4頁/共89頁新生兒復(fù)蘇教材

培訓(xùn)教材是由美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）編寫的“新生兒復(fù)蘇教材”。1987年出版第一版，以后每4年再版一次，現(xiàn)在應(yīng)用的是“新生兒復(fù)蘇教材”第五版，2006年出版。每次再版都增加了經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證的新生兒復(fù)蘇的新理論新技術(shù)。第5頁/共89頁新生兒窒蘇項目的開展新生兒窒蘇項目（NRP）自1987年在美國首次提出后，迅速傳至全世界，已有25,000多位教員和超過140萬醫(yī)護人員接受過培訓(xùn)，發(fā)行了超過75萬份課本，并被譯為22種語言，目前，它已發(fā)展為國際知名的教育項目，擴展到72個國家，不僅在發(fā)達國家，而且在發(fā)展中國家開展，明顯降低了新生兒窒息的病死率和傷殘率。第6頁/共89頁中國新生兒窒蘇項目在中國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2005年新生兒死亡率為19.0‰。新生兒前三位的死因分別為：早產(chǎn)和低出生體重、窒息、肺炎，窒息占第二位。2005年統(tǒng)計5歲以下兒童因出生窒息死亡的比例為20.5%，為第二大致死原因。

第7頁/共89頁根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。產(chǎn)時窒息為致殘的首位原因。第8頁/共89頁中國新生兒窒蘇項目

我國自90年代開始引進新生兒窒息復(fù)蘇項目1991年首先在福建省廈門市開展了新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，翻譯了“新生兒復(fù)蘇教材”第一版。以后又在全國多個城市開展了培訓(xùn)工作，1992年上海石樹中教授編寫了“新生兒窒息復(fù)蘇必讀”。對降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率起了重要作用。第9頁/共89頁中國新生兒窒蘇項目為了繼續(xù)推進我國的新生兒窒息復(fù)蘇工作，中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會和強生兒科研究院、美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立了新生兒窒息復(fù)蘇項目，并于2003年7月成立了項目工作組，制定了五年工作規(guī)劃。第10頁/共89頁現(xiàn)項目已進行了四年多，

做了如下工作第11頁/共89頁教材將美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教材”

2000年第四版和2006年第五版

翻譯成中文作為本項目的主要培訓(xùn)教材。第12頁/共89頁第13頁/共89頁指南結(jié)合中國國情，制定了中國新生兒窒息復(fù)蘇指南，在全國推廣使用。已在中華兒科雜志（2005年第5期）、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志（2007年第4期，修訂稿）發(fā)表。第14頁/共89頁第15頁/共89頁培訓(xùn)

在全國范圍內(nèi)開展新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)工作。自2004年7月開始，4年多來先后舉辦了項目的國家級師資培訓(xùn)班、省級師資培訓(xùn)班，并在全國各省、地、市縣一級一級辦學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)工作已普及到縣級。據(jù)初步統(tǒng)計，截至2008年底，在20個項目省共培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員67655人。接受培訓(xùn)人員為產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士及部分麻醉師。第16頁/共89頁督導(dǎo)為檢查、評估復(fù)蘇培訓(xùn)情況2007年5、6月及2008年4、5月組織了新生兒復(fù)蘇督導(dǎo)組（衛(wèi)生部組織，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家參加）分赴全國20個項目省進行檢查、評估、督導(dǎo)。每省檢查4所不同等級的醫(yī)院，共檢查了40所醫(yī)院。檢查復(fù)蘇培訓(xùn)進行情況，復(fù)蘇設(shè)備的配備情況，并對每所醫(yī)院隨機抽取產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士各一名進行復(fù)蘇操作的考核。第17頁/共89頁第18頁/共89頁評估結(jié)論

項目開展以來取得了很大的成績衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)的支持：各省衛(wèi)生廳對新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)工作非常重視，有紅頭文件。舉辦了多期省、市、縣級培訓(xùn)班，配備了必須的復(fù)蘇器械。提高了各級醫(yī)院兒科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士的新生兒復(fù)蘇水平。降低了新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。第19頁/共89頁項目開展以來窒息發(fā)生率和死亡率變化情況：通過對20個項目省2003年－2008年各年度的活產(chǎn)數(shù)、新生兒窒息發(fā)生數(shù)、新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場人數(shù)等指標(biāo)的調(diào)查，結(jié)果顯示：新生兒窒息發(fā)生率從2003年的6.3%下降到2008年的2.9%；新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率從2003年的7.5/10000下降到2008年的3.4/10000。第20頁/共89頁獲的國際承認(rèn)和贊揚2007年8月，我國新生兒復(fù)蘇項目專家應(yīng)邀參加了在希臘雅典召開的第25屆世界兒科大會，并在新生兒復(fù)蘇論壇上介紹了我們的工作，受到了與會者的好評。2008年5月3～6日我們又參加了美國兒科學(xué)會的年會，匯報和交流了我國的新生兒復(fù)蘇的工作，受到了與會者的關(guān)注和歡迎。第21頁/共89頁任重道遠，繼續(xù)努力！綜上所述，近年來我國的新生兒復(fù)蘇工作，由于有了行政領(lǐng)導(dǎo)（衛(wèi)生部）的領(lǐng)導(dǎo)和支持，有了我們圍產(chǎn)學(xué)會和全國從事圍產(chǎn)工作的專家和廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力，取的了很大的成績，但是問題還很多，任務(wù)還很艱巨，還要做長期的艱苦的努力。第22頁/共89頁新生兒復(fù)蘇進展和熱點問題第23頁/共89頁新生兒復(fù)蘇技術(shù)新進展隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近年來國際上對有關(guān)新生兒窒息復(fù)蘇的理論和實踐的研究也有了很大的進展，復(fù)蘇的技術(shù)有了很大的改進。第24頁/共89頁現(xiàn)就新生兒復(fù)蘇的進展和幾個熱點問題介紹如下第25頁/共89頁新的新生兒復(fù)蘇流程圖第26頁/共89頁第27頁/共89頁第28頁/共89頁流程圖的關(guān)鍵點

5次評估出生后快速評估（早產(chǎn)、羊水、呼吸和哭聲、肌張力）初步復(fù)蘇（30秒）后評估（呼吸、心率、膚色）正壓人工呼吸（30秒）后評估（心率)正壓人工呼吸＋胸外按壓（30秒）后評估（心率)羊水胎糞污染評估有無活力（呼吸、心率、肌張力）第29頁/共89頁流程圖的關(guān)鍵點

3個30秒快速評估（3～5秒）＋初步復(fù)蘇正壓人工呼吸正壓人工呼吸＋胸外按壓第30頁/共89頁保溫防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下其他因地制宜的方法?2000AAP/AHA復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器第31頁/共89頁早產(chǎn)兒的保溫極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施減少熱丟失仍會發(fā)生低溫。低溫的危害：第32頁/共89頁早產(chǎn)兒保溫

床單干燥、溫暖預(yù)熱床墊增加環(huán)境溫度輻射熱保溫裝置用塑料包裹法體溫過低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高

SilvermanWAetal.Pediatrics1958 LaptookARetal.PediatrRes2005第33頁/共89頁塑料膜保溫早產(chǎn)兒(<1500g)，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜。第34頁/共89頁羊水胎糞污染的處理過去羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸?，F(xiàn)在的新觀點是：當(dāng)羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，不插管；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。第35頁/共89頁羊水胎糞污染的處理有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。第36頁/共89頁第37頁/共89頁正壓人工呼吸第38頁/共89頁正壓人工通氣

給氧濃度的研究近年來人們關(guān)注100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對復(fù)蘇時正壓通氣應(yīng)用100％氧和21％氧（空氣），進行了臨床和動物試驗的對照研究。第39頁/共89頁正壓人工通氣

給氧濃度的研究有研究發(fā)現(xiàn)：空氣復(fù)蘇能得到與純氧復(fù)蘇相近的效果，如兩種復(fù)蘇的新生兒死亡率、1分鐘、5分鐘Apgar評分、出現(xiàn)首次呼吸的時間、HIE的發(fā)病率等無差異。第40頁/共89頁呼吸空氣和100%氧氣

尚無最后結(jié)論目前雖然許多研究發(fā)現(xiàn)空氣復(fù)蘇能獲得與純氧相同的結(jié)果但現(xiàn)有研究的研究結(jié)果還不完全一致，臨床研究缺乏嚴(yán)格的隨機對照試驗。目前也無證據(jù)顯示短期應(yīng)用100%氧有害。尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。

第41頁/共89頁正壓人工呼吸

有關(guān)用氧的推薦本指南仍推薦復(fù)蘇時用純氧，但也可用21%~100%之間的濃度的氧進行復(fù)蘇。尤其無純氧時可用空氣復(fù)蘇。如用﹤100%氧復(fù)蘇至出生后90s時仍無改善，則應(yīng)將氧濃度提高到100%。第42頁/共89頁正壓人工呼吸

有關(guān)早產(chǎn)兒用氧的推薦早產(chǎn)兒（＜32周）易受氧損害復(fù)蘇時應(yīng)配備空氣-氧混合儀、經(jīng)皮氧飽和度儀。使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧（以<40%為宜）并及時使用經(jīng)皮氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在90%~95%。

第43頁/共89頁正壓人工呼吸裝置

氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）自動充氣氣囊T-組合復(fù)蘇器應(yīng)掌握其原理并熟練應(yīng)用

第44頁/共89頁第45頁/共89頁自動充氣式氣囊不加儲氧器，可得到40%濃度的氧，加儲氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。第46頁/共89頁第47頁/共89頁

通氣頻率氣囊面罩正壓通氣頻率為40～60次/分。

吸氣峰壓

開始幾次呼吸30-40CMH2O，以后20－25CMH2O

第48頁/共89頁T組合復(fù)蘇器（T-piece）

第49頁/共89頁早產(chǎn)兒的輔助通氣早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20—25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對抗肺損傷。第50頁/共89頁第51頁/共89頁T組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點單手操作預(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓?？裳娱L供氣時間（如需）第52頁/共89頁

胸外按壓：方法?2000AAP/AHA胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）第53頁/共89頁胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志第54頁/共89頁胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右

?2000AAP/AHA第55頁/共89頁胸外按壓的手法拇指法壓力必須用在胸骨上?2000AAP/AHA拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力第56頁/共89頁

胸外按壓的手法?2000AAP/AHA雙指法正確和不正確的用力第57頁/共89頁

呼吸配合胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次人工通氣后第1次按壓時呼氣。第58頁/共89頁第59頁/共89頁氣管插管

適應(yīng)癥羊水胎糞污染新生兒無活力需吸引胎糞者氣囊面罩正通氣無效或延長者需要進行胸外接壓者需要氣管插管給藥者特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒第60頁/共89頁氣管插管長度

按體重計算管端至口唇的長度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm口腔外留<4cm,故常于插管后將管剪至13cm?；虿逯谅晭Ь€。第61頁/共89頁

氣管插管管徑

管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>38第62頁/共89頁?2000AAP/AHA

氣管插管是否成功的判斷迅速的心率增加是導(dǎo)管插管位置正確并給予有效通氣的最好指標(biāo)另一個氣管插管正確與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胸壁運動和雙肺呼吸音。呼氣時氣管導(dǎo)管內(nèi)的水汽及患兒的呼出氣CO2檢測也是氣管插管是否成功的有效指標(biāo)。第63頁/共89頁氣管插管的替代裝置

喉罩氣道（LMAs）第64頁/共89頁適應(yīng)癥如氣囊面罩通氣失敗，氣管插管不能進行或插管失敗者可用LMA進行有效的通氣。第65頁/共89頁第66頁/共89頁喉罩氣道（LMAs）構(gòu)造喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。第67頁/共89頁喉罩氣道（LMAs）使用用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。第68頁/共89頁以下情況應(yīng)給氣管內(nèi)插管而不應(yīng)用LMA：吸引胎糞污染的羊水，需要氣管內(nèi)給藥，同時給胸外按壓，極低出生體重兒。第69頁/共89頁藥物在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴容或二者皆給。第70頁/共89頁腎上腺素的劑量和給藥途徑首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg（0.01—0.03mg/kg）,

吸于1ml的注射器中給藥在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大：1：10000溶液0.3~1.0ml/kg（0.03－0.1mg/kg）,

吸于3ml~5ml的注射器中給藥第71頁/共89頁擴容對復(fù)蘇處理患兒反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容可用：NS或乳酸林格氏液全血（與母血交叉配合陰性的O型血）含白蛋白的溶液不再是最初擴容的溶液選擇，因有傳染疾病的危險。10ml/kg，5~10分鐘以上緩慢推入。第72頁/共89頁

納洛酮

指征：應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。注意：1、必須首先完成建立通暢的氣道和氣囊面罩正壓通氣。

2、母親吸毒者或使用美沙酮者不能使用鈉洛酮，否則導(dǎo)致新生兒驚厥。

第73頁/共89頁納洛酮途徑和劑量：鈉絡(luò)酮可給靜脈或肌注。因缺乏新生兒的臨床資料，不推薦氣管內(nèi)給藥。推薦劑量為0.1mg/kg，尚未見對此劑量效果的研究。第74頁/共89頁在新生兒復(fù)蘇時不推薦使用碳酸氫鈉第75頁/共89頁對早產(chǎn)兒復(fù)蘇給予特別的關(guān)注

對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇和復(fù)蘇后的處理提出了更高的要求第76頁/共89頁早產(chǎn)兒需要特別關(guān)注的原因缺乏肺表面活性物質(zhì)呼吸中樞發(fā)育不完善散熱快，體溫調(diào)控能力弱有感染的風(fēng)險容易顱內(nèi)出血容易出現(xiàn)繼發(fā)于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困難組織發(fā)育不成熟，易受過度吸氧的傷害第77頁/共89頁

體溫管理因地制宜的采取各種方法保溫（見保溫節(jié)）