宮頸癌靶區(qū)勾畫張軍

宮頸癌靶區(qū)勾畫張軍第1頁/共58頁概述盆腔解剖宮頸癌臨床特點宮頸癌的靶區(qū)勾畫第2頁/共58頁概述婦女第二位腫瘤死亡原因，全球年發(fā)病49.32萬，死亡27.35萬，78%在發(fā)展中國家，中國是第一大國。HPV感染：是宮頸癌發(fā)病的最重要因素。篩查能早期發(fā)現(xiàn)，有疫苗預防前景（葛蘭素史克-卉妍康；默沙東-佳達修）。鱗癌占85%，腺癌約10%，其他：透明細胞癌、小細胞癌。過去30年腺癌的發(fā)生率增加，可能與篩查方法有關。第3頁/共58頁盆腔解剖（子宮、宮頸的解剖位置）位于盆腔中部，毗鄰：前膀胱后直腸通過宮旁組織和韌帶與盆壁相連通過宮骶韌帶與骶骨相連第4頁/共58頁子宮的韌帶闊韌帶(Broadlig.)子宮前后面的腹膜向兩側(cè)伸展而成,內(nèi)2/3包圍輸卵管,外1/3由輸卵管傘下方延伸到盆腔側(cè)壁,形成骨盆漏斗韌帶。圓韌帶（Roundlig.）起于宮角，穿過腹環(huán)，可以維持子宮位置，但作用有限。主韌帶（CardinalLig.）也稱主要韌帶、子宮頸橫韌帶。起始于宮頸水平，兩側(cè)至提肛肌筋膜，支持子宮和陰道。宮骶韌帶（Uterosacrallig.）實際系主韌帶后部,并未附著于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。第5頁/共58頁前邊是宮頸膀胱韌帶后邊是子宮骶骨韌帶兩邊有主韌帶（子宮頸橫韌帶）、圓韌帶闊韌帶是飄逸的“幔帳”輸卵管是夫人的“發(fā)辮”卵巢是發(fā)上的“鮮花”兩朵

子宮是位“貴夫人”，她炫耀于“八臺大轎”之上子宮的韌帶第6頁/共58頁腹主動脈左髂總動脈右髂總動脈髂總動脈髂內(nèi)動脈髂外動脈后干前干髂腰動脈骶外側(cè)動脈臀上動脈閉孔動脈臀上動脈子宮動脈膀胱上動脈膀胱下動脈陰部內(nèi)動脈盆腹腔血管第7頁/共58頁盆腔淋巴結(jié)引流腰淋巴組：在主動脈旁；骶前淋巴組：位于骶骨前與直腸之間；髂淋巴組：沿髂動脈排列，分為髂總、髂外和髂內(nèi)三部。腰淋巴組骶前淋巴組髂淋巴組第8頁/共58頁盆腔淋巴結(jié)引流第9頁/共58頁宮頸癌的蔓延浸潤向上：子宮宮體。向下：陰道穹窿及陰道向前：膀胱，膀胱三角區(qū)首先受累。向后：宮骶韌帶，至直腸。向兩側(cè)：宮頸周圍組織，可擴散至盆壁組織。第10頁/共58頁宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移最多見、最重要的轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移特點：以一定順序發(fā)生，跳躍轉(zhuǎn)移相對較少第11頁/共58頁宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移最先受累：宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)外組；骶前繼而受累：髂總、腹股溝深淺、腹主動脈旁晚期：鎖骨上及全身其他淋巴結(jié)第12頁/共58頁宮頸癌2009FIGO分期I期腫瘤嚴格局限于子宮頸（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌，間質(zhì)浸潤深度≤5mm，水平擴散≤7mm

IA1間質(zhì)浸潤深度≤3mm，水平擴散≤7mm

IA2間質(zhì)浸潤深度>3mm,且5≤mm，水平擴散≤7mm

IB肉眼可見病灶局限于宮頸，或者臨床前病灶>IA2期IB1肉眼可見病灶最大徑線≤4cm

IB2肉眼可見病灶最大徑線>4cmII期腫瘤超越子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3

IIA無宮旁浸潤IIA1肉眼可見病灶最大徑線≤4cm

IIA2肉眼所見病灶最大徑線>4cm

IIB有宮旁浸潤III期腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴散至骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無能

IV期腫瘤播散超出真骨盆或（活檢證實）侵犯膀胱粘膜或者直腸粘膜。泡狀水腫不能分為IV期。IVA腫瘤播散至鄰近器官IVB腫瘤播散至遠處器官第13頁/共58頁宮頸癌的治療ⅠA：手術(shù)ⅠB1：手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅠB2：放療加化療為主（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅡA1：手術(shù)或放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅡA2：放療加化療為主（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅡB：放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅢA：放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅢB：放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅣA：放療加化療或/和系統(tǒng)化療（順鉑為基礎）ⅣB：系統(tǒng)化療（順鉑為基礎）+為局部控制放療第14頁/共58頁宮頸癌的靶區(qū)勾畫GTV-T（宮頸腫瘤原發(fā)灶）GTV-LN（陽性盆腔淋巴結(jié)）CTV-TCTV-LN第15頁/共58頁宮頸癌靶區(qū)的定義（GTV）GTV-T（宮頸腫瘤原發(fā)灶）：包括宮頸、宮頸腫物、受侵宮體和陰道盆腔CT和MRI的平掃+增強，影像配準融合第16頁/共58頁GTV-T的勾畫1

宮頸腫瘤第17頁/共58頁GTV-T的勾畫2受侵宮體第18頁/共58頁GTV-T的勾畫3受侵陰道第19頁/共58頁宮頸癌靶區(qū)的定義（GTV-LN）GTV-LN（陽性盆腔淋巴結(jié)）：目前一般認為，在CT和MRI中，當淋巴結(jié)短徑≥10mm，或成簇存在時，認為是盆腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；中央壞死，或環(huán)形強化；淋巴結(jié)包膜外侵犯第20頁/共58頁GTV-LN的勾畫陽性盆腔淋巴結(jié)第21頁/共58頁宮頸癌靶區(qū)的定義（CTV）CTV的具體勾畫目前無統(tǒng)一標準，爭議最多。CTV-TCTV-LN第22頁/共58頁宮頸癌靶區(qū)的定義 （CTV-T）CTV-T：包括GTV-T、整個宮頸、宮體、宮旁、陰道第23頁/共58頁CTV-T的勾畫1（宮體）CTV-T（宮體）：整個宮體、宮頸第24頁/共58頁CTV-T的勾畫1（宮體）整個宮體第25頁/共58頁CTV-T的勾畫2（宮旁組織）CTV-T（宮旁）前界：膀胱后壁/髂外血管后緣；后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣；外界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等；內(nèi)界：緊挨子宮、宮頸及陰道；上界：乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處，或輸卵管的頂部/闊韌帶；下界：泌尿生殖隔第26頁/共58頁CTV-T的勾畫2（宮旁組織）乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處，或輸卵管的頂部/闊韌帶上界：第27頁/共58頁CTV-T的勾畫2（宮旁組織）泌尿生殖膈下界：第28頁/共58頁CTV-T的勾畫2（宮旁組織）膀胱后壁/髂外血管后緣前界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣后界：緊挨子宮、宮頸及陰道內(nèi)界：外界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等第29頁/共58頁CTV-T的勾畫3（陰道）CTV-T（陰道）陰道未受侵時，勾畫至閉孔下緣;陰道受侵時，勾畫至受侵陰道下3cm；陰道受侵達下1/3時，勾畫至坐骨下緣（陰道口）；第30頁/共58頁CTV-T的勾畫3（陰道）下界：閉孔下緣第31頁/共58頁宮頸癌靶區(qū)的定義 （CTV-LN）CTV-LN：髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)上界：腹主動脈分叉處，約L4-5間隙；下界：閉孔下緣；左右界：包括雙側(cè)髂總、髂內(nèi)外血管周圍、閉孔淋巴區(qū)勾畫方法：根據(jù)血管走行勾畫第32頁/共58頁CTV-LN的勾畫1（髂總淋巴結(jié)）髂總淋巴引流區(qū)上界：腹主動脈分叉下緣水平，約L4-5間隙；下界：髂總動脈分叉下緣水平；其余界：血管外放7mm基礎上根據(jù)情況調(diào)整(避開腸道、肌肉等)；

上界下界第33頁/共58頁CTV-LN的勾畫1（髂總淋巴結(jié)）上界：腹主動脈分叉下緣水平，約L4-5間隙第34頁/共58頁CTV-LN的勾畫1（髂總淋巴結(jié)）下界：髂總動脈分叉下緣水平第35頁/共58頁CTV-LN的勾畫1（髂總淋巴結(jié)）血管前7mm前界：后界：血管后7mm，椎體前緣外界：血管外側(cè)7mm，腰大肌內(nèi)緣第36頁/共58頁CTV-LN的勾畫2（髂外淋巴結(jié)）髂外淋巴引流區(qū)上界：髂總動脈分叉下緣水平；下界：股骨頭上緣水平；其余界：血管外放7mm基礎上根據(jù)情況調(diào)整；

下界上界第37頁/共58頁CTV-LN的勾畫2（髂外淋巴結(jié)）髂總動脈分叉下緣水平上界：第38頁/共58頁CTV-LN的勾畫2（髂外淋巴結(jié)）下界：股骨頭上緣水平第39頁/共58頁CTV-LN的勾畫2（髂外淋巴結(jié)）前后左右界：血管外放7mm第40頁/共58頁CTV-LN的勾畫3（髂內(nèi)淋巴結(jié)）髂內(nèi)淋巴引流區(qū)上界：髂總動脈分叉下緣水平；下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宮動/靜脈的上端；其余界：血管外放7mm基礎上根據(jù)情況調(diào)整；

下界上界第41頁/共58頁CTV-LN的勾畫3（髂內(nèi)淋巴結(jié)）上界：髂總動脈分叉下緣水平第42頁/共58頁CTV-LN的勾畫3（髂內(nèi)淋巴結(jié)）下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宮動/靜脈的上端第43頁/共58頁CTV-LN的勾畫3（髂內(nèi)淋巴結(jié)）前后左右界：血管外放7mm第44頁/共58頁CTV-LN的勾畫3（髂內(nèi)淋巴結(jié)）前后左右界：血管外放7mm第45頁/共58頁CTV-LN的勾畫4（閉孔淋巴結(jié)）閉孔淋巴引流區(qū)上界：骶髂關節(jié)下緣；下界：閉孔上緣；前界：連接到髂外/恥骨后緣；后界：連接到髂內(nèi)/閉孔內(nèi)肌后緣；

下界上界第46頁/共58頁CTV-LN的勾畫4（閉孔淋巴結(jié)）上界：骶髂關節(jié)下緣第47頁/共58頁CTV-LN的勾畫4（閉孔淋巴結(jié)）下界：閉孔上緣第48頁/共58頁CTV-LN的勾畫4（閉孔淋巴結(jié)）前界：連接到髂外/恥骨后緣后界：連接到髂內(nèi)/閉孔內(nèi)肌后緣內(nèi)界：膀胱、子宮或腸管外界：閉孔內(nèi)肌，髂肌、髂腰肌或髂骨第49頁/共58頁CTV-LN的勾畫5（骶前淋巴結(jié)）骶前淋巴引流區(qū)