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主要內(nèi)容妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響常見并發(fā)癥診斷處置防治進(jìn)展第一頁,共19頁。妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響妊娠期(32~34周)妊娠期血容量增加,孕早期心排出量增加為主,中晚期心率增快,體位對(duì)心排出量影響較大膈肌上移,心界擴(kuò)大,雜音,心電圖示電軸左偏血液稀釋,外周阻力下降,胎盤動(dòng)靜脈短路,早期平均動(dòng)脈壓降低,舒張壓下降為主,晚期血壓逐漸回升。靜脈壓持續(xù)升高分娩期第一產(chǎn)程:每次宮縮約有500ml液體被擠入體循環(huán);第二產(chǎn)程:產(chǎn)婦屏氣肺循環(huán)阻力增加,右向左分流,紫紺第三產(chǎn)程:胎盤循環(huán)停止,子宮縮復(fù),回心血量增加,腹壓驟降。產(chǎn)褥期(產(chǎn)后3天)子宮縮復(fù)使一血竇內(nèi)大量血液進(jìn)入體循環(huán);組織間液回到體循環(huán)。第二頁,共19頁。妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病子癇前期-子癇性心臟病圍產(chǎn)期心肌病心肌炎第三頁,共19頁。先天性心臟病左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈縮窄馬方綜合征(Marfan)右→左分流性先心病

法絡(luò)四聯(lián)癥艾森曼格綜合征第四頁,共19頁。先天性心臟病法絡(luò)四聯(lián)癥室間隔缺損肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈騎跨右心室肥大第五頁,共19頁。先天性心臟病艾森曼格綜合征一組有間隔缺損的先天性心臟畸形病情發(fā)展的后果,表現(xiàn)為進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓、右向左分流和發(fā)紺。預(yù)后極差,HF及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率高,很少能堅(jiān)持到足月分娩,應(yīng)禁止妊娠。第六頁,共19頁。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS):妊娠期血容量↑,分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑,肺循環(huán)血量↑,MVS造成左心房的壓力↑,PVP↑,急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency,MI):?jiǎn)渭僊I能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥主動(dòng)脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS):重型可發(fā)生肺水腫和充血性心力衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency,AI):重型AI可發(fā)生LHF,易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(bacterialendocarditis,BE)第七頁,共19頁。子癇前期-子癇性心臟病妊娠期子癇前期-子癇的孕婦,以往無心臟病病史及體征,而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱子癇前期-子癇性心臟病冠狀動(dòng)脈痙攣,心肌供血不足,心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死,水鈉儲(chǔ)留,血液黏度↑,加重供血不足,或合并重度貧血,出現(xiàn)HF早診斷、積極治療,常能度過妊娠及分娩。產(chǎn)后病因消除后多能恢復(fù),不遺留器質(zhì)性心臟病變。第八頁,共19頁。圍生期心肌病病因尚不十分清楚;既往無心血管疾病病史,發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy);臨床表現(xiàn)不典型,呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等;通常依靠超聲心動(dòng)診斷。超聲心動(dòng):心臟擴(kuò)大,心縮力、射血功能↓;ECG:心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因心衰(HF)、肺梗死、心律失常而死亡;第九頁,共19頁。對(duì)胎兒的影響圍生兒發(fā)病率和死亡率增加流產(chǎn),早產(chǎn),死胎,胎兒生長(zhǎng)受限,胎兒窘迫,新生兒窒息藥物毒性作用藥物通過胎盤(地高辛、胺碘酮)遺傳因素影響室缺,肥厚型心肌病,Marfan綜合征第十頁,共19頁。妊娠常見并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺栓塞第十一頁,共19頁。診斷確定性診斷病史,癥狀,體征,輔助檢查(ECG,彩超,X線)早期心力衰竭的診斷⑴輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短,⑵夜間常因胸悶而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鮮空氣⑶休息時(shí)心率HR>110bpm,R>20次/分⑷肺底出現(xiàn)少量濕羅音,咳嗽后不消失第十二頁,共19頁。診斷心功能分級(jí)Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí):一般體力活動(dòng)輕度受限,活動(dòng)后心悸、輕度氣短,休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級(jí):一般體力活動(dòng)顯著受限制,休息時(shí)無不適,輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難,或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級(jí):不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。第十三頁,共19頁。孕前咨詢?nèi)焉镞m應(yīng)癥:原則上限于心臟病變較輕,心功能1~2級(jí),既往無心衰史,無其他并發(fā)癥妊娠禁忌癥:心臟病變嚴(yán)重,心功能3~4級(jí),有心衰史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重的心率失常等,或合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病處理——孕前,妊娠期,分娩期,產(chǎn)褥期第十四頁,共19頁。處理——孕前,妊娠期,分娩期,產(chǎn)褥期妊娠期終止妊娠:12周前流產(chǎn),12周后應(yīng)度過妊娠期和分娩期定期產(chǎn)檢:防治心衰:預(yù)防:休息,避免過度勞累和情緒激動(dòng),增加營(yíng)養(yǎng),控制體重,動(dòng)態(tài)觀察心功能,防治誘因,預(yù)防感染治療:半臥位,吸氧強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管妊娠晚期心衰,原則上控制心衰后再行產(chǎn)科處理,放寬剖宮產(chǎn)指證搶救無效,邊控制心衰邊緊急剖宮取胎第十五頁,共19頁。分娩期分娩方式:心功能1~級(jí),胎兒不大,胎位正常,產(chǎn)道條件良好——經(jīng)陰分娩心功能3~4級(jí),胎兒偏大,產(chǎn)道條件不佳——擇期剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn):優(yōu)點(diǎn):技術(shù)安全,避免疲勞,減少血流動(dòng)力學(xué)變化,減輕心臟負(fù)擔(dān)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素,洋地黃減量硬膜外麻醉,左側(cè)臥位術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)經(jīng)陰分娩:產(chǎn)前應(yīng)用抗生素,吸氧第一產(chǎn)程鎮(zhèn)靜,第二產(chǎn)程避免屏氣,可助產(chǎn),分娩后腹部放置沙袋處理——孕前,妊娠期,分娩期,產(chǎn)褥期第十六頁,共19頁。產(chǎn)褥期充分休息,密切監(jiān)護(hù),必要時(shí)可用利尿劑應(yīng)用廣譜抗生素處理——孕前

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