抗菌藥物臨床合理使用

近年有關(guān)法律法規(guī)文件出臺

《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》《處方管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)法[2008]48號）

2009年衛(wèi)生部38號文件

第一頁，共103頁。衛(wèi)生部通知印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011.3《衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動》2011.5

2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案第二頁，共103頁。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定3第三頁，共103頁。第三章藥物臨床應用管理國家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應用指導原則和中成藥臨床應用指導原則、抗菌藥物臨床應用分級管理制度建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊遵循藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核配備臨床藥師，參與臨床藥物治療工作；對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥-《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四頁，共103頁。第三章藥物臨床應用管理建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預警制度，實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度開展臨床藥學和藥學研究工作，并提供必要的工作條件，制訂相應管理制度，加強領(lǐng)導與管理第五頁，共103頁。醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責（一）負責藥品采購供應、處方、用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、PIVA和醫(yī)院制劑配制，指導護士請領(lǐng)、使用與藥品管理；（二）參與臨床藥物治療，進行個體化藥物治療方案的設計與實施，開展藥學查房，為患者提供藥學專業(yè)技術(shù)服務；（三）查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師遴選藥物，提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負責；（四）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，實施處方點評與超常預警；

第六頁，共103頁。醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責（五）開展藥品質(zhì)量監(jiān)測，ADR和藥品損害的收集、整理、報告；（六）掌握藥物信息，提供用藥信息與藥學咨詢，宣傳合理用藥知識；（七）開展藥學臨床應用研究、藥物利用評價和藥物臨床應用研究；參與新藥臨床試驗和新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測-《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第七頁，共103頁。相關(guān)背景和文件全國《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》2011年8月《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》（2011年版）《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》7、27北京北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《2011年北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的通知2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案各省《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》第八頁，共103頁。北京市專項治理（一）、6月底前：布署摸底（責任書、指標梳理、培訓）品種限制：50個（三級）、35（二級）品規(guī)限制：一品二規(guī)（二）7月1日-8月15日：清理整治（上交使用調(diào)查表/月及目錄）（三）8月15日-9月15日：制度完善（分級管理、指標達標）（四）9月15日-10月15日：專項檢查（五）10月15日-11月15日：總結(jié)鞏固第九頁，共103頁。組織機構(gòu)和職責組織機構(gòu)和職責：醫(yī)療機構(gòu)負責人是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人醫(yī)療機構(gòu)應當建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學委會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責人和具有高級專業(yè)職務任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)設立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，附則具體管理工作抗菌藥物管理工作組職責（制定抗菌藥物管理制度、供應目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓和宣傳）第十頁，共103頁?？咕幬锱R床應用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種對購用抗菌藥物品種數(shù)量進行限定建立抗菌藥物遴選和定期評估制度第十一頁，共103頁。組織機構(gòu)和職責二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科和臨床微生物室配備感染專業(yè)醫(yī)師微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員抗感染臨床藥師，對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作第十二頁，共103頁。2023/3/31抗菌藥物臨床應用管理

醫(yī)師和藥師資質(zhì)-培訓考試“抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格”

（一）《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家基本藥物處方集》和《國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的作用特點；（四）常見細菌耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應的防治。第十三頁，共103頁。品種范圍本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物不納入管理的藥物具體品種抗病毒藥核苷類藥物（病毒性肝炎）、利巴韋林寄生蟲病阿苯達唑抗結(jié)核藥物（抗分支桿菌藥物）利福平外用劑型、局部使用眼用制劑、外用膏劑有抗菌作用的中藥制劑黃連素第十四頁，共103頁。采購目錄—品種、品規(guī)限制

采購目錄50種/三級、35種/二級，兒科酌情No品規(guī)數(shù)衛(wèi)生部規(guī)定1同一通用名稱口服劑型≯2個品規(guī)2同一通用名稱注射劑型≯2個品規(guī)3三、四代頭孢口服劑型≯5個品規(guī)4三、四代頭孢注射劑型≯8個品規(guī)5碳青霉烯類注射劑≯3個品規(guī)6氟喹諾酮類口服劑型≯4個品規(guī)7氟喹諾酮類注射劑型≯4個品規(guī)8深部抗真菌藥物≯5個品種第十五頁，共103頁。衛(wèi)生部專項整治活動控制指標門診:患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診:患者抗菌藥物處方比例不超過40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下（即每百個住院日，抗菌藥物累計治療日不超過40天）I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物不超過30%，使用時間不超過24小時。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%第十六頁，共103頁?？咕幣R床應用專項整治每月對抗菌藥處方、醫(yī)囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師要進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員考核的重要依據(jù)。建立省級抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，并建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。未達標并存在嚴重問題的醫(yī)療機構(gòu)，其第一責任人要接受誡勉談話。醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，省級衛(wèi)生行政部門開展專項檢查，衛(wèi)生部進行全國專項檢查和重點抽查2023/3/3117第十七頁，共103頁。抗菌藥使用在20世紀5、6十年代，全球每年死于感染性疾病約700萬人，現(xiàn)已升至2000萬全球有50%抗生素被濫用我國使用量/銷售量前15位的藥品中，有10位是抗生素醫(yī)院抗菌藥使用率達74%，英美為22～25%。住院患者抗生素使用率達70%，外科達97%。80%以上屬濫用2023/3/3118第十八頁，共103頁。2023/3/3119抗菌藥濫用全球性問題：不合理使用抗菌藥致使細菌產(chǎn)生耐藥性現(xiàn)狀不盡人意，政府十分重視我國外科手術(shù)使用抗菌藥到達95%，住院患者抗菌藥使用率為80%，遠高于國際30%的水平既對患者不利，也導致資源浪費增加細菌對抗菌藥的耐藥性第十九頁，共103頁。2008年湖北省監(jiān)測報告報告還顯示，不良反應所涉及的藥物中，抗微生物藥物造成的不良反應居多，達到6542例（總報告11089例），占總數(shù)的58%。導致用藥者出現(xiàn)不良反應的排在前十位的藥物有9種是抗菌藥物。我國抗微生物藥物的濫用、不合理使用應引起重視。第二十頁，共103頁。存在問題起點過高，越線用藥，選藥不當抗菌藥物使用過度集中(集中在幾個類別)隨意調(diào)整用藥劑量，頻繁更換品種首次給藥時間、給藥間隔、途徑、用藥療程不當為突出注射用藥頻率過高第二十一頁，共103頁。衛(wèi)生部不斷加大對不合理用藥的監(jiān)測和干預2005年,醫(yī)院管理年督導中采用處方點評制，起到一定效果2006年建立《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》、《細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》2007年實施《處方管理辦法》第二十二頁，共103頁。依托信息、從嚴管理完善計算機信息系統(tǒng)相關(guān)功能開具抗菌藥物藥時(患者是I類切口),計算機提示選擇用藥目的(治療/預防)

根據(jù)提示細填具體項目(發(fā)熱;白細胞高;感染;其他),在其他項中填加新具體原因抗菌藥物使用時間統(tǒng)計節(jié)點調(diào)整（從藥房發(fā)藥時間點調(diào)整到手術(shù)室實際用藥時間）抗菌藥物使用權(quán)限設定（非限制、限制、特殊使用、兒童用）

DDD值等相關(guān)程序設定，便于計算和及時反映醫(yī)院抗菌藥物專項整治各指標情況（可計算至各科室和各醫(yī)生）第二十三頁，共103頁。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系細菌耐藥率相應的措施超過30%及時將預警信息通報醫(yī)務人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%暫停臨床應用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用<醫(yī)療機構(gòu):定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%>細菌耐藥監(jiān)測第二十四頁，共103頁。重點內(nèi)容加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息。第二十五頁，共103頁。重點內(nèi)容落實抗菌藥物處方點評制度對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例）對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，進行通報。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)第二十六頁，共103頁。中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會在其聯(lián)合制定、發(fā)布的“抗菌藥物臨床應用指導原則”前言中指出：“抗菌藥物的不合理應用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》”第二十七頁，共103頁?！犊咕幬锱R床應用指導原則》

-衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項

各類細菌性感染的治療原則及病原治療

附件第二十八頁，共103頁。首劑用藥時機極為關(guān)鍵應在術(shù)前30min～2h給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥，20～30min滴完常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３～４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次圍術(shù)期抗生素應用方法第二十九頁，共103頁?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預防效果。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應有手術(shù)前1天給，不宜連用3天圍術(shù)期抗生素應用方法第三十頁，共103頁?？咕幬锱R床應用的基本原則治療性應用的基本原則預防性應用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

-腎功能、肝功能、老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期第三十一頁，共103頁?？咕幬锖侠響没驹瓌t診斷為細菌性感染者病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

按照藥物抗菌作用及其體內(nèi)過程選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂治療方案

-抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥

-病原菌、感染部位、感染嚴重程度

-患者的生理、病理情況

第三十二頁，共103頁。衛(wèi)生部“關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知”（38號文件）

圍手術(shù)期抗菌藥物，控制Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物掌握適應癥、藥物選擇預防給藥起始與持續(xù)時間：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量>1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時用藥劑量：頭孢拉定1-2g，頭孢唑啉1-2g，頭孢呋辛1.5g，頭孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g第三十三頁，共103頁。抗菌藥物臨床應用指導原則新生兒患者抗菌藥物的應用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測

2.新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表1.3）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免用第三十四頁，共103頁。抗菌藥物臨床應用指導原則

3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。

第三十五頁，共103頁。小兒患者在應用抗菌藥物時應注意

1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。

2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。

3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。第三十六頁，共103頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。

2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。

3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。

美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考第三十七頁，共103頁。孕期用藥對胎兒危害的等級分類

FDA根據(jù)動物和人類所具有不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分為五類。A級：在有對照組的研究中，妊娠三個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象，（也沒有對其后六個月危害的證據(jù)）這類藥物可能對胎兒影響甚微。B級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎仔的影響，在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在孕婦妊娠頭三個月得到證實，在以后六個月也無對胎兒危害的證據(jù)。第三十八頁，共103頁。孕期用藥對胎兒危害的等級分類C級：在動物研究中證明它對胎仔有致畸或殺死胚胎的作用，但未在孕婦中進行研究或未在孕婦和動物并行的進行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后方可應用。D級：對胎兒肯定有害，但孕婦受到死亡威脅或患有嚴重疾病而使用其它藥物無效，而此類藥物對孕婦有絕對好處才可使用。X級：在動物和人類均可證實可使胎兒發(fā)生異常，本類藥物禁用妊娠或?qū)⒁焉锏幕颊?。第三十九頁，?03頁。孕期用藥對胎兒危害的等級分類

綜上所述：A級 對胎兒安全B級 對胎兒相對安全。C級 權(quán)衡母親和胎兒利弊后慎用。D級 在萬不得已時才可使用。X級 絕對禁止使用問題：國內(nèi)產(chǎn)品說明書中不標等級，只能自己查詢第四十頁，共103頁。目前對致畸藥物的研究結(jié)果

證明有致畸作用的藥物

1.抗生素：四環(huán)素

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利、依托普利、賴諾普利

3.抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥

4.丙戊酸

5.抗腫瘤藥物：氨蝶啶、甲氨蝶呤

6.烷化劑：環(huán)磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥、氮芥

7.抗甲狀腺藥物：無機碘化物、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、碘131第四十一頁，共103頁。目前對致畸藥物的研究結(jié)果8.鋰

9.口服抗凝藥：華法林和其他香豆類的衍生物

10.青霉胺？

11.性激素：有雄激素作用的孕激素、睪酮衍生物、乙烯雌酚

12.沙利度胺

13.維生素衍生物：維生素A（視黃醇）和其衍生物、維生素D？

14.精神類物質(zhì)濫用：乙醇、可卡因、甲苯成癮

15.職業(yè)性暴露：鉛、有機汞第四十二頁，共103頁。目前對致畸藥物的研究結(jié)果可能的致畸藥：苯丙胺 雙硫侖乙硫異煙肼 口服降糖藥去氧苯巴比妥 奎寧維生素A(高劑量) 成癮物(吸煙)第四十三頁，共103頁。《自然》雜志

對海豹肢癥病原學的重新思考先天性疾病海豹肢癥（phocomelia）是一種罕見的肢畸形，它在上個世紀60年代作為在懷孕期間使用“反應?！保╰halidomide）“沙利度胺”的一種副作用而更為人們所知。第四十四頁，共103頁。1959年12月，西德兒科醫(yī)生Weidenbach首先報告了一例女嬰的罕見畸形。1961年10月，在原西德婦科學術(shù)會議上，有三名醫(yī)生分別報告發(fā)現(xiàn)很多嬰兒有類似的畸形。這些畸形嬰兒沒有臂和腿，手和腳直接連在身體上，很像海豹的肢體，故稱為"海豹肢畸形兒"及"海豹胎“除上述畸形外，尚可引起其他畸形的發(fā)生。第四十五頁，共103頁。哺乳期患者抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。第四十六頁，共103頁。哺乳期患者抗菌藥物的應用然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應;如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳

第四十七頁，共103頁?！短幏焦芾磙k法》第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應及時干預。第四十八頁，共103頁。《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）及其附件1：處方標準《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）處方點評標準依據(jù)49第四十九頁，共103頁。處方點評法規(guī)進展《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七條《處方管理辦法》2007.5《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(試行2010.2)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011.3《衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動》2011.5第五十頁，共103頁。

處方管理相關(guān)法規(guī)及處方點評文件

處方管理辦法醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標（2011年）中藥處方格式及書寫規(guī)范藥物臨床應用指導原則第五十一頁，共103頁。處方點評結(jié)果第十五條合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括:

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

第五十二頁，共103頁。出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，記錄不完整或者字跡難以辨認的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師對處方未進行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無審核調(diào)配藥師以及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；第五十三頁，共103頁。處方點評指南541.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；

前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認：書寫位置與格式不對應，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準確識別。第五十四頁，共103頁。處方點評指南552.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。簽名或簽章式樣改變應重新備案。第五十五頁，共103頁。處方點評指南563.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構(gòu)留樣備查，適宜性審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方后記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項。第五十六頁，共103頁。處方點評指南574.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個月用日齡表示，如：16天;大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月;大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。*根據(jù)《兒科學》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。第五十七頁，共103頁。不規(guī)范處方5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品通用名稱開具處方的；7.藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的；9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷的或診斷書寫不全的；第五十八頁，共103頁。不規(guī)范處方11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.普通門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；13.特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》分級管理規(guī)定的；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第五十九頁，共103頁。用藥不適宜處方1.適應證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當理由不首選國家基本藥物的；5.用法用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

9.其它用藥不適宜情況的

第六十頁，共103頁。出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第六十一頁，共103頁。建立處方點評公示制度，評價機制。通過舉辦展覽形式，定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門診用藥，每個月抽查100張?zhí)幏?，進行點評第六十二頁，共103頁。利用信息化手段動態(tài)監(jiān)控門診處方檢查監(jiān)控系統(tǒng)住院病人生物制品使用監(jiān)控系統(tǒng)住院病人用藥監(jiān)控系統(tǒng)藥品比例監(jiān)控系統(tǒng)第六十三頁，共103頁。危及生命的藥物相互作用地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫溴銨布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡馬西平+地爾硫卓3,克拉霉素+麥角胺4,環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7,氨甲喋呤+萘普生8,對乙酰胺基芬+華法林9,胺碘酮+地高辛10,卡馬西平+紅霉素11,西咪替丁+美散酮12,環(huán)丙沙星+茶堿13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,環(huán)孢素+地爾硫卓15,地高辛+阿普唑侖16,地高辛+紅霉素第六十四頁，共103頁。處方點評審核處方案例分析問題處方點評不合理處方案例分析第六十五頁，共103頁。

不合理處方案例分析患者女82歲初步診斷：膽結(jié)石處方：腦心通膠囊0.3*36粒*5盒，4片,tid

小檗堿片24片*3袋，3片,bid

維生素C10mg*100片*1瓶，10mg,tid第六十六頁，共103頁。點評：

1、腦心通膠囊診斷與用藥不符，且患者為80多歲的老人，用藥劑量過大。

2、小檗堿片現(xiàn)在沒有詢證醫(yī)學證明治療膽結(jié)石病有效。

3、維生素C劑量錯誤，若結(jié)實為碳酸鈣結(jié)晶，一般不宜使用酸性的維生素C。第六十七頁，共103頁。不合理處方案例分析王××，男，67歲，初步診斷：上呼吸道感染處方：5%GNS250ml*1瓶利巴韋林針0.1*5支iv,qd0.9%NS250ml*1瓶美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25*3支iv,qd,續(xù)用第六十八頁，共103頁。點評：

1、用藥采用大包圍形式，同時使用抗菌藥物及抗病毒藥物治療。

2、利巴韋林用法用量與說明書不符（說明書規(guī)定要將利巴韋林稀釋到1mg/ml,且一天二次給藥）。

3、美洛西林鈉舒巴坦鈉是一種時間依賴性抗菌藥物一天一次的給藥方式錯誤。

4、抗菌藥物的選擇沒有按照國家基本藥物目錄執(zhí)行第六十九頁，共103頁。處方1：

患者：女，37歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：產(chǎn)后處方：阿奇霉素分散片0.5g,1次/日；甲硝唑0.4g,3次/日；維生素B6片20mg,3次/日，均連用3天存在問題：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全第七十頁，共103頁。分析：產(chǎn)后不是使用抗菌藥物的理由，臨床診斷書寫不全。甲硝唑孕婦及哺乳期婦女禁用，本藥在乳汁中的濃度與血藥濃度相當動物實驗顯示對幼鼠具致癌作用，故哺乳期婦女禁用，療程結(jié)束后24~48小時后方可重新哺乳。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在乳汁中分泌量亦較高《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳第七十一頁，共103頁。處方2：

患者：女，26歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后處方：奧硝唑膠囊0.25gx18x1盒用法：0.5g2次/日存在問題：遴選的藥品不適宜。（1）剖宮產(chǎn)顯然是住院手術(shù)，一般結(jié)扎臍帶后給予第一代頭孢菌素即可，無需在出院后繼續(xù)預防厭氧菌感染。（2）奧硝唑膠囊說明書要求治療期間不適宜哺乳。若疾病治療必須，宜囑患者暫停乳第七十二頁，共103頁。處方3：女年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風阿司匹林500mgx10500mg必要時依那普利10mgx2020mgpotid可樂定75ugx2075ugpoqd辛伐他汀20mgx3020mgpoqd第七十三頁，共103頁。1.痛風病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度2.妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利開始劑量為一日5～10mg，分1～2次服，一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過40mg。4.可樂定作用持續(xù)時間6～8小時，應75ugpobid-qid5.辛伐他汀應避免應用。第七十四頁，共103頁。處方4：患者：男，11歲兒科

臨床診斷:腹痛待查處方奧美拉唑腸溶片(10mg/次)10mg,qd

胃得安片0.92g,tid

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片0.5g,tid

硫糖鋁咀嚼片0.5g,tid

克拉霉素膠囊0.25，bid

均連用4天存在問題(1)處方書寫不規(guī)范

(2)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

第七十五頁，共103頁。處方分析(1)處方用法用量沒有總劑量

(2)《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

(3)抗菌藥物與活菌制劑一般不宜同時使用第七十六頁，共103頁。處方5：

患者：女，15歲，兒科，臨床診斷：流行性腮腺炎處方：

5%葡萄糖注射液500ml+利巴韋林注射液0.4g+濃氯化鈉注射液10ml+氯化鉀注射液5ml，1次/日；

5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,1次/日；

5%葡萄糖注射液150ml+注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日，均靜脈滴注，用1天。第七十七頁，共103頁。存在問題：適應證不適宜分析：

(1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素無效，無針對病原的特效治療

(2)利巴韋林用藥頻次不足，建議按說明書要求2次/日給藥或下午口服代替第七十八頁，共103頁。處方6：

患者：女，3歲，五官科，臨床診斷：右側(cè)面頰部割傷處方：氯化鈉注射液60ml;

頭孢地嗪鈉0.5g,bid；奧硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid；均靜脈滴注，連用2天存在問題：遴選的藥品不適宜第七十九頁，共103頁。分析：

(1)奧硝唑說明書記載：“兒童慎用”，建議3歲以下兒童不用

(2)頭孢地嗪為第三代頭孢菌素，對多種G+菌、G-菌和厭氧菌有效。本品對大多數(shù)細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但在兒童中使用本品尚無臨床經(jīng)驗。外傷主要的可能致病菌為金黃色葡萄球菌，使用頭孢地嗪預防起點偏高，且本身已經(jīng)覆蓋厭氧菌，預防用藥無需如此高強度聯(lián)合。第八十頁，共103頁。處方7：

患者：男2個月，兒科，臨床診斷：發(fā)熱，感染性處方：頭孢克羅緩釋膠囊0.1875g*4粒用法：1/3粒，bid；維生素C片0.05g,bid；均連用2天存在問題：藥品劑型或給藥途徑不適宜分析：緩釋劑型一般不適宜掰開服用，以免破壞緩釋機制。頭孢克洛為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，若必須掰開使用緩釋制劑，建議一日劑量分成3次給予，盡量延長血藥濃度大于細菌的最低抑菌濃度的時間。第八十一頁，共103頁。處方8:男16歲，外科

行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天存在5個問題第八十二頁，共103頁。

1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機會。2．給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預防用藥應在術(shù)前30分鐘～1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應用1～2天結(jié)束，應用5天不合理第八十三頁，共103頁。3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，聯(lián)合用藥神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，導致嚴重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達峰時間，從而影響療效。第八十四頁，共103頁。處方9:男10Y兒科

臨床診斷：急性扁桃體炎

10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd皮試阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：po,625mg，bid

泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid第八十五頁，共103頁。1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達到滿意殺菌效果;2.重復用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。第八十六頁，共103頁。3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當,溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴重感染時，劑量可加倍。

第八十七頁，共103頁。處方10：男年齡：17Y，臨床診斷：感冒，發(fā)燒，喘咳

5%葡萄糖注射液5%100mL1瓶，100mL靜脈滴注qd

左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg靜脈滴注qd

阿奇霉素膠囊0.25g×6500mgpoqd

復方甲氧那明膠囊18粒2#potid

氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚第八十八頁，共103頁。1.處方中沒有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復用藥：復方甲氧那明膠囊為復方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復；4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。第八十九頁，共103頁。處方審核案例分析

患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥處方:克拉霉素分散片250mgx12＃/250mgbid辛伐他汀40mgx28＃/40mgqn第九十頁，共103頁。處方審核案例分析（二）不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性。第九十一頁，共103頁。處方審核案例分析（二）處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時，患者