抗菌藥物臨床合理使用

近年有關(guān)法律法規(guī)文件出臺(tái)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)法[2008]48號(hào)）

2009年衛(wèi)生部38號(hào)文件

第一頁(yè)，共103頁(yè)。衛(wèi)生部通知印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011.3《衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)》2011.5

2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案第二頁(yè)，共103頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定3第三頁(yè)，共103頁(yè)。第三章藥物臨床應(yīng)用管理國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等合理使用藥物；對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核配備臨床藥師，參與臨床藥物治療工作；對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四頁(yè)，共103頁(yè)。第三章藥物臨床應(yīng)用管理建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度開(kāi)展臨床藥學(xué)和藥學(xué)研究工作，并提供必要的工作條件，制訂相應(yīng)管理制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與管理第五頁(yè)，共103頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)（一）負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)供應(yīng)、處方、用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、PIVA和醫(yī)院制劑配制，指導(dǎo)護(hù)士請(qǐng)領(lǐng)、使用與藥品管理；（二）參與臨床藥物治療，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，開(kāi)展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)；（三）查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師遴選藥物，提出意見(jiàn)或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)；（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警；

第六頁(yè)，共103頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)（五）開(kāi)展藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)，ADR和藥品損害的收集、整理、報(bào)告；（六）掌握藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢(xún)，宣傳合理用藥知識(shí)；（七）開(kāi)展藥學(xué)臨床應(yīng)用研究、藥物利用評(píng)價(jià)和藥物臨床應(yīng)用研究；參與新藥臨床試驗(yàn)和新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測(cè)-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第七頁(yè)，共103頁(yè)。相關(guān)背景和文件全國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》2011年8月《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2011年版）《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》7、27北京北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《2011年北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的通知2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案各省《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》第八頁(yè)，共103頁(yè)。北京市專(zhuān)項(xiàng)治理（一）、6月底前：布署摸底（責(zé)任書(shū)、指標(biāo)梳理、培訓(xùn)）品種限制：50個(gè)（三級(jí)）、35（二級(jí)）品規(guī)限制：一品二規(guī)（二）7月1日-8月15日：清理整治（上交使用調(diào)查表/月及目錄）（三）8月15日-9月15日：制度完善（分級(jí)管理、指標(biāo)達(dá)標(biāo)）（四）9月15日-10月15日：專(zhuān)項(xiàng)檢查（五）10月15日-11月15日：總結(jié)鞏固第九頁(yè)，共103頁(yè)。組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制二級(jí)以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專(zhuān)職技術(shù)人員，附則具體管理工作抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)測(cè)，定期分析評(píng)估，培訓(xùn)和宣傳）第十頁(yè)，共103頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理加強(qiáng)購(gòu)用管理，建立遴選和定期評(píng)估制度優(yōu)先選用《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種對(duì)購(gòu)用抗菌藥物品種數(shù)量進(jìn)行限定建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度第十一頁(yè)，共103頁(yè)。組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員抗感染臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作第十二頁(yè)，共103頁(yè)。2023/3/31抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

醫(yī)師和藥師資質(zhì)-培訓(xùn)考試“抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格”

（一）《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國(guó)家基本藥物處方集》和《國(guó)家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的作用特點(diǎn)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第十三頁(yè)，共103頁(yè)。品種范圍本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物不納入管理的藥物具體品種抗病毒藥核苷類(lèi)藥物（病毒性肝炎）、利巴韋林寄生蟲(chóng)病阿苯達(dá)唑抗結(jié)核藥物（抗分支桿菌藥物）利福平外用劑型、局部使用眼用制劑、外用膏劑有抗菌作用的中藥制劑黃連素第十四頁(yè)，共103頁(yè)。采購(gòu)目錄—品種、品規(guī)限制

采購(gòu)目錄50種/三級(jí)、35種/二級(jí)，兒科酌情No品規(guī)數(shù)衛(wèi)生部規(guī)定1同一通用名稱(chēng)口服劑型≯2個(gè)品規(guī)2同一通用名稱(chēng)注射劑型≯2個(gè)品規(guī)3三、四代頭孢口服劑型≯5個(gè)品規(guī)4三、四代頭孢注射劑型≯8個(gè)品規(guī)5碳青霉烯類(lèi)注射劑≯3個(gè)品規(guī)6氟喹諾酮類(lèi)口服劑型≯4個(gè)品規(guī)7氟喹諾酮類(lèi)注射劑型≯4個(gè)品規(guī)8深部抗真菌藥物≯5個(gè)品種第十五頁(yè)，共103頁(yè)。衛(wèi)生部專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)控制指標(biāo)門(mén)診:患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

急診:患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下（即每百個(gè)住院日，抗菌藥物累計(jì)治療日不超過(guò)40天）I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)30%，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%第十六頁(yè)，共103頁(yè)?？咕幣R床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治每月對(duì)抗菌藥處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員考核的重要依據(jù)。建立省級(jí)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。未達(dá)標(biāo)并存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其第一責(zé)任人要接受誡勉談話。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，衛(wèi)生部進(jìn)行全國(guó)專(zhuān)項(xiàng)檢查和重點(diǎn)抽查2023/3/3117第十七頁(yè)，共103頁(yè)?？咕幨褂迷?0世紀(jì)5、6十年代，全球每年死于感染性疾病約700萬(wàn)人，現(xiàn)已升至2000萬(wàn)全球有50%抗生素被濫用我國(guó)使用量/銷(xiāo)售量前15位的藥品中，有10位是抗生素醫(yī)院抗菌藥使用率達(dá)74%，英美為22～25%。住院患者抗生素使用率達(dá)70%，外科達(dá)97%。80%以上屬濫用2023/3/3118第十八頁(yè)，共103頁(yè)。2023/3/3119抗菌藥濫用全球性問(wèn)題：不合理使用抗菌藥致使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性現(xiàn)狀不盡人意，政府十分重視我國(guó)外科手術(shù)使用抗菌藥到達(dá)95%，住院患者抗菌藥使用率為80%，遠(yuǎn)高于國(guó)際30%的水平既對(duì)患者不利，也導(dǎo)致資源浪費(fèi)增加細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥性第十九頁(yè)，共103頁(yè)。2008年湖北省監(jiān)測(cè)報(bào)告報(bào)告還顯示，不良反應(yīng)所涉及的藥物中，抗微生物藥物造成的不良反應(yīng)居多，達(dá)到6542例（總報(bào)告11089例），占總數(shù)的58%。導(dǎo)致用藥者出現(xiàn)不良反應(yīng)的排在前十位的藥物有9種是抗菌藥物。我國(guó)抗微生物藥物的濫用、不合理使用應(yīng)引起重視。第二十頁(yè)，共103頁(yè)。存在問(wèn)題起點(diǎn)過(guò)高，越線用藥，選藥不當(dāng)抗菌藥物使用過(guò)度集中(集中在幾個(gè)類(lèi)別)隨意調(diào)整用藥劑量，頻繁更換品種首次給藥時(shí)間、給藥間隔、途徑、用藥療程不當(dāng)為突出注射用藥頻率過(guò)高第二十一頁(yè)，共103頁(yè)。衛(wèi)生部不斷加大對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)和干預(yù)2005年,醫(yī)院管理年督導(dǎo)中采用處方點(diǎn)評(píng)制，起到一定效果2006年建立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2007年實(shí)施《處方管理辦法》第二十二頁(yè)，共103頁(yè)。依托信息、從嚴(yán)管理完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)功能開(kāi)具抗菌藥物藥時(shí)(患者是I類(lèi)切口),計(jì)算機(jī)提示選擇用藥目的(治療/預(yù)防)

根據(jù)提示細(xì)填具體項(xiàng)目(發(fā)熱;白細(xì)胞高;感染;其他),在其他項(xiàng)中填加新具體原因抗菌藥物使用時(shí)間統(tǒng)計(jì)節(jié)點(diǎn)調(diào)整（從藥房發(fā)藥時(shí)間點(diǎn)調(diào)整到手術(shù)室實(shí)際用藥時(shí)間）抗菌藥物使用權(quán)限設(shè)定（非限制、限制、特殊使用、兒童用）

DDD值等相關(guān)程序設(shè)定，便于計(jì)算和及時(shí)反映醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治各指標(biāo)情況（可計(jì)算至各科室和各醫(yī)生）第二十三頁(yè)，共103頁(yè)。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系細(xì)菌耐藥率相應(yīng)的措施超過(guò)30%及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員超過(guò)40%慎重經(jīng)驗(yàn)用藥超過(guò)50%參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用超過(guò)75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用<醫(yī)療機(jī)構(gòu):定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%>細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第二十四頁(yè)，共103頁(yè)。重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)信息。第二十五頁(yè)，共103頁(yè)。重點(diǎn)內(nèi)容落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例）對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，進(jìn)行通報(bào)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)第二十六頁(yè)，共103頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在其聯(lián)合制定、發(fā)布的“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”前言中指出：“抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》”第二十七頁(yè)，共103頁(yè)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

-衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療

附件第二十八頁(yè)，共103頁(yè)。首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在術(shù)前30min～2h給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過(guò)３～４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次圍術(shù)期抗生素應(yīng)用方法第二十九頁(yè)，共103頁(yè)。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)有手術(shù)前1天給，不宜連用3天圍術(shù)期抗生素應(yīng)用方法第三十頁(yè)，共103頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則治療性應(yīng)用的基本原則預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

-腎功能、肝功能、老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期第三十一頁(yè)，共103頁(yè)?？咕幬锖侠響?yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

按照藥物抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案

-抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥

-病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度

-患者的生理、病理情況

第三十二頁(yè)，共103頁(yè)。衛(wèi)生部“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”（38號(hào)文件）

圍手術(shù)期抗菌藥物，控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物掌握適應(yīng)癥、藥物選擇預(yù)防給藥起始與持續(xù)時(shí)間：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量>1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)用藥劑量：頭孢拉定1-2g，頭孢唑啉1-2g，頭孢呋辛1.5g，頭孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g第三十三頁(yè)，共103頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)

2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見(jiàn)表1.3）。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免用第三十四頁(yè)，共103頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

第三十五頁(yè)，共103頁(yè)。小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意

1.氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。

2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。

3.四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

4.喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。第三十六頁(yè)，共103頁(yè)。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。

2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。

3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。

美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類(lèi)，可供藥物選用時(shí)參考第三十七頁(yè)，共103頁(yè)。孕期用藥對(duì)胎兒危害的等級(jí)分類(lèi)

FDA根據(jù)動(dòng)物和人類(lèi)所具有不同程度的致畸危險(xiǎn)，將妊娠期用藥分為五類(lèi)。A級(jí)：在有對(duì)照組的研究中，妊娠三個(gè)月的婦女未見(jiàn)到對(duì)胎兒危害的跡象，（也沒(méi)有對(duì)其后六個(gè)月危害的證據(jù)）這類(lèi)藥物可能對(duì)胎兒影響甚微。B級(jí)：在動(dòng)物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見(jiàn)到對(duì)胎仔的影響，在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在孕婦妊娠頭三個(gè)月得到證實(shí)，在以后六個(gè)月也無(wú)對(duì)胎兒危害的證據(jù)。第三十八頁(yè)，共103頁(yè)。孕期用藥對(duì)胎兒危害的等級(jí)分類(lèi)C級(jí)：在動(dòng)物研究中證明它對(duì)胎仔有致畸或殺死胚胎的作用，但未在孕婦中進(jìn)行研究或未在孕婦和動(dòng)物并行的進(jìn)行研究。本類(lèi)藥物只有在權(quán)衡了對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的危害之后方可應(yīng)用。D級(jí)：對(duì)胎兒肯定有害，但孕婦受到死亡威脅或患有嚴(yán)重疾病而使用其它藥物無(wú)效，而此類(lèi)藥物對(duì)孕婦有絕對(duì)好處才可使用。X級(jí)：在動(dòng)物和人類(lèi)均可證實(shí)可使胎兒發(fā)生異常，本類(lèi)藥物禁用妊娠或?qū)⒁焉锏幕颊?。第三十九?yè)，共103頁(yè)。孕期用藥對(duì)胎兒危害的等級(jí)分類(lèi)

綜上所述：A級(jí) 對(duì)胎兒安全B級(jí) 對(duì)胎兒相對(duì)安全。C級(jí) 權(quán)衡母親和胎兒利弊后慎用。D級(jí) 在萬(wàn)不得已時(shí)才可使用。X級(jí) 絕對(duì)禁止使用問(wèn)題：國(guó)內(nèi)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中不標(biāo)等級(jí)，只能自己查詢(xún)第四十頁(yè)，共103頁(yè)。目前對(duì)致畸藥物的研究結(jié)果

證明有致畸作用的藥物

1.抗生素：四環(huán)素

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利、依托普利、賴(lài)諾普利

3.抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥

4.丙戊酸

5.抗腫瘤藥物：氨蝶啶、甲氨蝶呤

6.烷化劑：環(huán)磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥、氮芥

7.抗甲狀腺藥物：無(wú)機(jī)碘化物、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、碘131第四十一頁(yè)，共103頁(yè)。目前對(duì)致畸藥物的研究結(jié)果8.鋰

9.口服抗凝藥：華法林和其他香豆類(lèi)的衍生物

10.青霉胺？

11.性激素：有雄激素作用的孕激素、睪酮衍生物、乙烯雌酚

12.沙利度胺

13.維生素衍生物：維生素A（視黃醇）和其衍生物、維生素D？

14.精神類(lèi)物質(zhì)濫用：乙醇、可卡因、甲苯成癮

15.職業(yè)性暴露：鉛、有機(jī)汞第四十二頁(yè)，共103頁(yè)。目前對(duì)致畸藥物的研究結(jié)果可能的致畸藥：苯丙胺 雙硫侖乙硫異煙肼 口服降糖藥去氧苯巴比妥 奎寧維生素A(高劑量) 成癮物(吸煙)第四十三頁(yè)，共103頁(yè)?！蹲匀弧冯s志

對(duì)海豹肢癥病原學(xué)的重新思考先天性疾病海豹肢癥（phocomelia）是一種罕見(jiàn)的肢畸形，它在上個(gè)世紀(jì)60年代作為在懷孕期間使用“反應(yīng)?！保╰halidomide）“沙利度胺”的一種副作用而更為人們所知。第四十四頁(yè)，共103頁(yè)。1959年12月，西德兒科醫(yī)生Weidenbach首先報(bào)告了一例女?huà)氲暮币?jiàn)畸形。1961年10月，在原西德婦科學(xué)術(shù)會(huì)議上，有三名醫(yī)生分別報(bào)告發(fā)現(xiàn)很多嬰兒有類(lèi)似的畸形。這些畸形嬰兒沒(méi)有臂和腿，手和腳直接連在身體上，很像海豹的肢體，故稱(chēng)為"海豹肢畸形兒"及"海豹胎“除上述畸形外，尚可引起其他畸形的發(fā)生。第四十五頁(yè)，共103頁(yè)。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。第四十六頁(yè)，共103頁(yè)。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng);如氨基糖苷類(lèi)抗生素可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳

第四十七頁(yè)，共103頁(yè)?！短幏焦芾磙k法》第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。第四十八頁(yè)，共103頁(yè)。《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）及其附件1：處方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)49第四十九頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)法規(guī)進(jìn)展《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第二十七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七條《處方管理辦法》2007.5《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行2010.2)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011.3《衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)》2011.5第五十頁(yè)，共103頁(yè)。

處方管理相關(guān)法規(guī)及處方點(diǎn)評(píng)文件

處方管理辦法醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2011年）中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第五十一頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果第十五條合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括:

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

第五十二頁(yè)，共103頁(yè)。出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，記錄不完整或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師對(duì)處方未進(jìn)行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目中無(wú)審核調(diào)配藥師以及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；第五十三頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)指南541.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書(shū)寫(xiě)位置與格式不對(duì)應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識(shí)別。第五十四頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)指南552.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。第五十五頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)指南563.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查，適宜性審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng)。第五十六頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)指南574.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天;大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月;大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫(xiě)明體重。*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。第五十七頁(yè)，共103頁(yè)。不規(guī)范處方5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；6.未使用藥品通用名稱(chēng)開(kāi)具處方的；7.藥品劑量、單位書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；8.用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的；9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷的或診斷書(shū)寫(xiě)不全的；第五十八頁(yè)，共103頁(yè)。不規(guī)范處方11.單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；12.普通門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；13.特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師越權(quán)開(kāi)具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分級(jí)管理規(guī)定的；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第五十九頁(yè)，共103頁(yè)。用藥不適宜處方1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；5.用法用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；

9.其它用藥不適宜情況的

第六十頁(yè)，共103頁(yè)。出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。第六十一頁(yè)，共103頁(yè)。建立處方點(diǎn)評(píng)公示制度，評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)舉辦展覽形式，定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門(mén)診用藥，每個(gè)月抽查100張?zhí)幏?，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)第六十二頁(yè)，共103頁(yè)。利用信息化手段動(dòng)態(tài)監(jiān)控門(mén)診處方檢查監(jiān)控系統(tǒng)住院病人生物制品使用監(jiān)控系統(tǒng)住院病人用藥監(jiān)控系統(tǒng)藥品比例監(jiān)控系統(tǒng)第六十三頁(yè)，共103頁(yè)。危及生命的藥物相互作用地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復(fù)方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達(dá)唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫(kù)溴銨布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡馬西平+地爾硫卓3,克拉霉素+麥角胺4,環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7,氨甲喋呤+萘普生8,對(duì)乙酰胺基芬+華法林9,胺碘酮+地高辛10,卡馬西平+紅霉素11,西咪替丁+美散酮12,環(huán)丙沙星+茶堿13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,環(huán)孢素+地爾硫卓15,地高辛+阿普唑侖16,地高辛+紅霉素第六十四頁(yè)，共103頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)審核處方案例分析問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)不合理處方案例分析第六十五頁(yè)，共103頁(yè)。

不合理處方案例分析患者女82歲初步診斷：膽結(jié)石處方：腦心通膠囊0.3*36粒*5盒，4片,tid

小檗堿片24片*3袋，3片,bid

維生素C10mg*100片*1瓶，10mg,tid第六十六頁(yè)，共103頁(yè)。點(diǎn)評(píng)：

1、腦心通膠囊診斷與用藥不符，且患者為80多歲的老人，用藥劑量過(guò)大。

2、小檗堿片現(xiàn)在沒(méi)有詢(xún)證醫(yī)學(xué)證明治療膽結(jié)石病有效。

3、維生素C劑量錯(cuò)誤，若結(jié)實(shí)為碳酸鈣結(jié)晶，一般不宜使用酸性的維生素C。第六十七頁(yè)，共103頁(yè)。不合理處方案例分析王××，男，67歲，初步診斷：上呼吸道感染處方：5%GNS250ml*1瓶利巴韋林針0.1*5支iv,qd0.9%NS250ml*1瓶美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25*3支iv,qd,續(xù)用第六十八頁(yè)，共103頁(yè)。點(diǎn)評(píng)：

1、用藥采用大包圍形式，同時(shí)使用抗菌藥物及抗病毒藥物治療。

2、利巴韋林用法用量與說(shuō)明書(shū)不符（說(shuō)明書(shū)規(guī)定要將利巴韋林稀釋到1mg/ml,且一天二次給藥）。

3、美洛西林鈉舒巴坦鈉是一種時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物一天一次的給藥方式錯(cuò)誤。

4、抗菌藥物的選擇沒(méi)有按照國(guó)家基本藥物目錄執(zhí)行第六十九頁(yè)，共103頁(yè)。處方1：

患者：女，37歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：產(chǎn)后處方：阿奇霉素分散片0.5g,1次/日；甲硝唑0.4g,3次/日；維生素B6片20mg,3次/日，均連用3天存在問(wèn)題：開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全第七十頁(yè)，共103頁(yè)。分析：產(chǎn)后不是使用抗菌藥物的理由，臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。甲硝唑孕婦及哺乳期婦女禁用，本藥在乳汁中的濃度與血藥濃度相當(dāng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)幼鼠具致癌作用，故哺乳期婦女禁用，療程結(jié)束后24~48小時(shí)后方可重新哺乳。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物在乳汁中分泌量亦較高《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳第七十一頁(yè)，共103頁(yè)。處方2：

患者：女，26歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后處方：奧硝唑膠囊0.25gx18x1盒用法：0.5g2次/日存在問(wèn)題：遴選的藥品不適宜。（1）剖宮產(chǎn)顯然是住院手術(shù)，一般結(jié)扎臍帶后給予第一代頭孢菌素即可，無(wú)需在出院后繼續(xù)預(yù)防厭氧菌感染。（2）奧硝唑膠囊說(shuō)明書(shū)要求治療期間不適宜哺乳。若疾病治療必須，宜囑患者暫停乳第七十二頁(yè)，共103頁(yè)。處方3：女年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風(fēng)阿司匹林500mgx10500mg必要時(shí)依那普利10mgx2020mgpotid可樂(lè)定75ugx2075ugpoqd辛伐他汀20mgx3020mgpoqd第七十三頁(yè)，共103頁(yè)。1.痛風(fēng)病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度2.妊娠高血壓禁用ACEI類(lèi)、ARB類(lèi)、利尿劑和二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑、無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂(lè)定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利開(kāi)始劑量為一日5～10mg，分1～2次服，一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過(guò)40mg。4.可樂(lè)定作用持續(xù)時(shí)間6～8小時(shí)，應(yīng)75ugpobid-qid5.辛伐他汀應(yīng)避免應(yīng)用。第七十四頁(yè)，共103頁(yè)。處方4：患者：男，11歲兒科

臨床診斷:腹痛待查處方奧美拉唑腸溶片(10mg/次)10mg,qd

胃得安片0.92g,tid

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片0.5g,tid

硫糖鋁咀嚼片0.5g,tid

克拉霉素膠囊0.25，bid

均連用4天存在問(wèn)題(1)處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

(2)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方

第七十五頁(yè)，共103頁(yè)。處方分析(1)處方用法用量沒(méi)有總劑量

(2)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

(3)抗菌藥物與活菌制劑一般不宜同時(shí)使用第七十六頁(yè)，共103頁(yè)。處方5：

患者：女，15歲，兒科，臨床診斷：流行性腮腺炎處方：

5%葡萄糖注射液500ml+利巴韋林注射液0.4g+濃氯化鈉注射液10ml+氯化鉀注射液5ml，1次/日；

5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,1次/日；

5%葡萄糖注射液150ml+注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日，均靜脈滴注，用1天。第七十七頁(yè)，共103頁(yè)。存在問(wèn)題：適應(yīng)證不適宜分析：

(1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素?zé)o效，無(wú)針對(duì)病原的特效治療

(2)利巴韋林用藥頻次不足，建議按說(shuō)明書(shū)要求2次/日給藥或下午口服代替第七十八頁(yè)，共103頁(yè)。處方6：

患者：女，3歲，五官科，臨床診斷：右側(cè)面頰部割傷處方：氯化鈉注射液60ml;

頭孢地嗪鈉0.5g,bid；奧硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid；均靜脈滴注，連用2天存在問(wèn)題：遴選的藥品不適宜第七十九頁(yè)，共103頁(yè)。分析：

(1)奧硝唑說(shuō)明書(shū)記載：“兒童慎用”，建議3歲以下兒童不用

(2)頭孢地嗪為第三代頭孢菌素，對(duì)多種G+菌、G-菌和厭氧菌有效。本品對(duì)大多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但在兒童中使用本品尚無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)。外傷主要的可能致病菌為金黃色葡萄球菌，使用頭孢地嗪預(yù)防起點(diǎn)偏高，且本身已經(jīng)覆蓋厭氧菌，預(yù)防用藥無(wú)需如此高強(qiáng)度聯(lián)合。第八十頁(yè)，共103頁(yè)。處方7：

患者：男2個(gè)月，兒科，臨床診斷：發(fā)熱，感染性處方：頭孢克羅緩釋膠囊0.1875g*4粒用法：1/3粒，bid；維生素C片0.05g,bid；均連用2天存在問(wèn)題：藥品劑型或給藥途徑不適宜分析：緩釋劑型一般不適宜掰開(kāi)服用，以免破壞緩釋機(jī)制。頭孢克洛為短半衰期時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，若必須掰開(kāi)使用緩釋制劑，建議一日劑量分成3次給予，盡量延長(zhǎng)血藥濃度大于細(xì)菌的最低抑菌濃度的時(shí)間。第八十一頁(yè)，共103頁(yè)。處方8:男16歲，外科

行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天存在5個(gè)問(wèn)題第八十二頁(yè)，共103頁(yè)。

1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類(lèi)切口，注意術(shù)中無(wú)菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類(lèi)并用無(wú)必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。2．給藥時(shí)間不合理：Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時(shí)內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理第八十三頁(yè)，共103頁(yè)。3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，聯(lián)合用藥神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過(guò)大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過(guò)大，使藥物濃度過(guò)小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效。第八十四頁(yè)，共103頁(yè)。處方9:男10Y兒科

臨床診斷：急性扁桃體炎

10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬(wàn)u320萬(wàn)u靜脈滴注,qd皮試阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：po,625mg，bid

泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid第八十五頁(yè)，共103頁(yè)。1.青霉素鈉屬時(shí)間依賴(lài)性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿(mǎn)意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿(mǎn)意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。第八十六頁(yè)，共103頁(yè)。3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過(guò)大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對(duì):成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。

第八十七頁(yè)，共103頁(yè)。處方10：男年齡：17Y，臨床診斷：感冒，發(fā)燒，喘咳

5%葡萄糖注射液5%100mL1瓶，100mL靜脈滴注qd

左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg靜脈滴注qd

阿奇霉素膠囊0.25g×6500mgpoqd

復(fù)方甲氧那明膠囊18粒2#potid

氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚第八十八頁(yè)，共103頁(yè)。1.處方中沒(méi)有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒(méi)有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來(lái)酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù)；4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類(lèi)。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。第八十九頁(yè)，共103頁(yè)。處方審核案例分析

患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥處方:克拉霉素分散片250mgx12＃/250mgbid辛伐他汀40mgx28＃/40mgqn第九十頁(yè)，共103頁(yè)。處方審核案例分析（二）不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。第九十一頁(yè)，共103頁(yè)。處方審核案例分析（二）處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時(shí)，患者