腦出血的內(nèi)科治療探討鄭龍

腦出血的內(nèi)科治療探討

鄭龍定義腦出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死率，其6個(gè)月的死亡率為30-50%。長(zhǎng)期預(yù)后不良，只有20%的患者6個(gè)月能恢復(fù)自理能力。分類依據(jù)出血的原因不同可將ICH分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動(dòng)脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動(dòng)脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血。發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)動(dòng)脈有特殊的結(jié)構(gòu)特征，因其缺乏外彈力層、中層肌纖維以及外膜結(jié)締組織，而顯得格外薄弱。長(zhǎng)期高血壓將導(dǎo)致小動(dòng)脈壁硬化，即動(dòng)脈中層和內(nèi)膜膠原纖維增生和玻璃樣變，微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓突然升高時(shí)破裂而導(dǎo)致腦出血。臨床表現(xiàn)大約半數(shù)的自發(fā)性ICH出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3出現(xiàn)在大腦半球，1/6出現(xiàn)在腦干或小腦。40%的ICH伴有腦室出血，可導(dǎo)致急性腦積水、高顱壓（ICP），使好轉(zhuǎn)的機(jī)率降低。臨床表現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)的意識(shí)障礙、頭痛和嘔吐，這些表現(xiàn)通常提示診斷ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。因此，CT和MRI是確診的重要手段。診斷ICH可通過CT確診。認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可發(fā)現(xiàn)關(guān)于繼發(fā)性腦出血病因的重要線索，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動(dòng)脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），或血腫中的液平面（提示凝血功能障礙）。出血部位診斷血管造影術(shù)用于診斷血管原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血，如動(dòng)靜脈畸形等。在一項(xiàng)對(duì)有高血壓病史且出血部位為典型的高血壓性腦出血部位（基底節(jié)、小腦或橋腦）的患者進(jìn)行研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)血管畸形。然而，血管造影卻發(fā)現(xiàn)有65%的原發(fā)性腦室出血和非高血壓腦葉出血的患者存在血管畸形。早期血腫擴(kuò)大腦出血急性期血腫擴(kuò)大的機(jī)制仍不清楚。顱內(nèi)壓的突然升高，局部組織的變形，腦組織正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞可以導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)多灶性出血，即原來出血處的周圍出現(xiàn)了散在的“衛(wèi)星”出血灶，這樣就造成了出血灶的擴(kuò)大

。周圍腦組織的血管充血、靜脈流出的減少，早期的一過性缺血，血腦屏障的破壞，以及瞬間的局部凝血障礙都可以造成血腫的擴(kuò)大

。血腫周圍的腦損傷腦組織的損傷及腫脹會(huì)由于占位效應(yīng)而引起顱內(nèi)壓升高或腦疝形成，這是發(fā)病第一天后神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的主要原因

。很多學(xué)者都認(rèn)為發(fā)病后3天是腫脹和水腫的高峰期，但臨床試驗(yàn)表明在腦出血發(fā)作當(dāng)天神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的患者最多，以后是逐漸減少的

。預(yù)后腦出血后1年的死亡率大約是50%。死亡病人中有半數(shù)死于癥狀發(fā)作后2天內(nèi)。然而在發(fā)病第一個(gè)月后死亡的主要原因是繼發(fā)的并發(fā)癥。早期目標(biāo)保持氣道通暢維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定管理好血壓、體溫、控制高顱壓建立靜脈通道預(yù)防癲癇吸氧、嚴(yán)重病人氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸吸氧中國(guó)指南意識(shí)障礙血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg）美國(guó)指南所有擬診ICH都應(yīng)當(dāng)給予吸氧氣道管理神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識(shí)障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機(jī)械通氣。氣道不通暢會(huì)導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。美國(guó)指南美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦：既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于130mmHg。已行開顱術(shù)的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在70mmHg以上。中國(guó)指南血壓升高是顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)先降顱內(nèi)壓，再?zèng)Q定是否降低血壓。血壓 措施≥200/110mmHg 慎重平穩(wěn)降壓略高于發(fā)病前水平或180/105mmHgsBP170～200mmHg或暫不降壓，先降顱壓dBP100～110mmHg嚴(yán)密觀察血壓情況

sBP<165mmHg或dBP<95mmHg 不需降壓血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注?；颊叩捏w位為了降低顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通氣引起的肺炎的危險(xiǎn)性，患者頭部的傾斜度最好提高到30度。液體應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠菨舛仍龈邔?duì)于受傷腦組織是有害的。水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和體重的測(cè)量來完成。抗癲癇治療腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險(xiǎn)性?；颊叱鲅牟课皇怯绊懺缙诎d癇的獨(dú)立因素。發(fā)熱治療腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見，特別是在腦室內(nèi)出血后的患者更為常見，應(yīng)該及時(shí)治療。腦內(nèi)出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素.發(fā)熱治療撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過38.3攝氏度的患者；然而，有證據(jù)表明在神經(jīng)功能受損患者中，這些干預(yù)措施的應(yīng)用療效甚微。營(yíng)養(yǎng)支持所有神經(jīng)功能受損的危重患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要在48小時(shí)內(nèi)給予，以減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性。最近的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。深靜脈血栓預(yù)防腦出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)，這是一個(gè)潛在的致命的并發(fā)癥，因?yàn)榛颊叩闹w癱瘓，延長(zhǎng)了制動(dòng)時(shí)間。入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。顱內(nèi)壓的控制大量的腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)相關(guān)的。腦室內(nèi)出血的患者上述問題將會(huì)更加惡化，因?yàn)樗芤鸺毙怨Ｗ栊阅X積水。顱內(nèi)壓的控制顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時(shí)需要再次復(fù)查頭顱CT以評(píng)價(jià)患者是否需要外科手術(shù)治療。如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。顱內(nèi)壓的控制中國(guó)指南首先降低顱內(nèi)壓首選高滲脫水藥：甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉但注意尿量、血鉀及心腎功能。酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白盡量不使用類固醇使用脫水藥時(shí)注意水及電解質(zhì)平衡顱內(nèi)壓的控制皮質(zhì)類固醇如地塞米松不建議在腦出血患者中使用，因?yàn)槟切╇S機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒有證實(shí)腦出血患者使用皮質(zhì)類固醇有效。外科手術(shù)治療主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用方法有以下幾種；去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)癥目前對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥尚無一致意見，下列情況考慮手術(shù)治療

（1）

殼核出血≥30毫升，丘腦出血≥15毫；（2）

小腦出血，易形成腦疝，出血量≥10毫升或直徑≥

3厘米；（3）

腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病所至出血，除血腫較大危及生命需外科手