社會工作對兒童多動癥患者介入的個案研究剖析

1緒論1.1課題研究的目的奧地利精神科醫(yī)生弗洛伊德曾經(jīng)這樣子提到過“一個人的童年是決定他一生的，世界給我們的最初圖像就是在這時候出現(xiàn)。每個人其實都一樣，童年會左右他的人生，雖然他長大以后可能會做這樣或那樣的工作，但無論他做什么，世界的圖像是不可能更改的，充其量只是做了一些修改而已。只不過有些人修改得多一點，有些人修改得少一點。決定命運的最好時機就是童年?！比蜃畲蟮男睦韺W(xué)家協(xié)會，一個代表美國心理學(xué)界的專業(yè)科學(xué)組織——美國心理學(xué)會在2000年指出ADHD的患病率為3%-5%，男生與女生的比率為4:1到9：1，而在中國的患病率已達到4.31%-5.83%。直系家屬如果有患ADHD的話，還會相對地增加患病的可能性，最高達57%。本人在廣州市番禺區(qū)鐘村街道的正陽社會工作服務(wù)機構(gòu)轄下的鐘村街家庭綜合服務(wù)中心實習(xí)，在整個鐘村街道（包括了8個行政村和4個社區(qū)居委）管轄范圍里面包括11間小學(xué)（其中2間為綜合學(xué)校），幼兒園更是多達20多間。其中在讀小學(xué)生有7500多人，兒童總?cè)藬?shù)達1萬多人，潛在患有多動癥的兒童患者接近600人。因此，本文以ADHD的兒童患者為研究對象，利用了社會工作中的三大方法之一——個案工作方法，利用社會工作理論和專業(yè)方法，對現(xiàn)有介入ADHD的方法進行整合和梳理的基礎(chǔ)上，利用實際的案例，探究有關(guān)社會工作如何有效介入ADHD的兒童患者，以及其過程中可能出現(xiàn)的不足或者長處，從而總結(jié)出更加系統(tǒng)的方法。1.2課題研究的意義通過對ADHD的兒童患者研究，探究社會工作理論在實際中的應(yīng)用，為日后相同的案例提供參考依據(jù)。由于國內(nèi)關(guān)于多動癥方面的書還是比較多的，但絕大多數(shù)是由精神醫(yī)生寫的，也就是醫(yī)學(xué)角度介紹多動癥治療和相對較多。因此，該研究結(jié)果將為社會工作介入ADHD患兒的服務(wù)提供借鑒，進一步推動相關(guān)服務(wù)的專業(yè)化。利用在廣州市番禺區(qū)社會工作服務(wù)機構(gòu)實習(xí)的機會，研究社會工作利用個案手法在介入兒童多動癥患者實施幫助過程中的方法和應(yīng)用，來探討社會工作如何對兒童多動癥患者進行介入。1.3課題研究的國內(nèi)外歷史及現(xiàn)狀藥物治療（利他林，methylphenidate）也是治療ADHD的一個比較有效的方式，與此相比還有克拉克（Clarke,2009）的神經(jīng)反饋治療——通過調(diào)整相應(yīng)的腦電波刺激大腦皮層進而達到治療目的[3]。在國外，心理學(xué)研究關(guān)于ADHD的兒童患者具有認知障礙，這種認知障礙會導(dǎo)致兒童行為上的改變，如注意不集中、學(xué)習(xí)成績不佳等。多倫多大學(xué)的精神病學(xué)教授坦諾克（Tannock,2005）提出認知訓(xùn)練是一種重要的方法。而布法羅大學(xué)ADHD首席研究員威廉（William,2003）指出接受認知療法的兒童患者效果顯著。神經(jīng)科學(xué)家克林伯格（Klingberg,2006）指出工作記憶是日常生活中執(zhí)行功能的瓶頸。克格梅德（Cogmed,2006）在前者的基礎(chǔ)上，發(fā)表在《美國兒童及青少年精神病學(xué)學(xué)會雜志》（JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry）的文章上報道經(jīng)過這種工作記憶訓(xùn)練有60%不再符合ADHD的臨床診斷標準。以俄國生物學(xué)家巴甫洛夫著名的狗分泌唾液實驗和托爾曼的新行為主義中的社會學(xué)習(xí)理論為藍本，學(xué)者劉明坤（2010）[5]、湯素素（2011）[6]也針對ADHD患兒進行相應(yīng)的獎懲制度，采用正性強化（激勵）和負性懲罰（批評），從外給予ADHD患兒壓力，使其形成應(yīng)答性條件反射和操作性條件反射，治療效果也有所體現(xiàn)。我國學(xué)者對感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ADHD進行了許多研究（2005），針對藥物治療和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的效果進行對比研究，發(fā)相兩者對改善ADHD兒童的注意力和多動癥狀不存在顯著差異，故認為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以糾正ADHD患兒的感覺統(tǒng)合能力低下等癥狀[7]。除此之外，兒童多動癥主要是指智力基本正常的小兒，表現(xiàn)出與年齡不相稱的注意力不集中，活動過度，伴有認知障礙和學(xué)習(xí)困難的一組癥候群，此病乃精神、思維、運動、情志之病。特發(fā)于童期，與兒童此時處于不斷生長、發(fā)育和不斷完善階段的特點密切相關(guān)。兒童多動癥病因尚未完全明確。臨床常用藥物療主要為中樞興奮劑，如利他林、匹莫林（苯異妥英）等，取得了一定療效，但因需長期服藥，停藥后癥狀易反復(fù)。心理護理干預(yù)治療兒童多動癥一直受到臨床的廣泛關(guān)注。有研究報道，心理治療能改善機體大腦皮質(zhì)的血液循環(huán)，改善腦組織的攝氧能力和能量代謝，促進腦組織的損傷修復(fù)和新功能的形成。行為治療是利用操作性反射的原理對患者的行為予以正性或負性強化，使患者學(xué)會適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的、有效的行為來替代不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ絒N]。認知治療主要解決患者的沖動性問題?？偟母爬?，目前國內(nèi)外的治療研究包活以下幾個方面：（1）藥物治療。都是使用藥物利他林，研究發(fā)現(xiàn)藥物對改善ADHD的學(xué)業(yè)成績、專心程度的果效良好，但家庭因素會影響用藥堅持度。（2）認知行為治療團體。研究結(jié)果顯示能夠增進患者的問題解決能力等。（3）父母訓(xùn)練團體。采用行為治療取向，教導(dǎo)父母合適的管教孩子的行為。研究結(jié)果顯示對個案的干擾行為有效減低，帶給父母的困擾也減低。（4）自我管理技能訓(xùn)練。有改善的治療成效。（5）采用特殊教育方法。研究結(jié)果顯示改善ADHD的干擾行為，增強學(xué)習(xí)效果。（6）藥物與行為的整合治療法。研究結(jié)果顯示改善多動癥患兒的行為表現(xiàn)。（7）腦電生物回饋訓(xùn)練。有改善的治療成效。1.4課題研究方法（1）文獻資料法文獻資料不是直接從研究對象那里獲取研究所需要的資料，而是去收集和分析現(xiàn)存的，以文字、數(shù)字、圖片、符號以及其他形式存在的第二手資料。本文主要利用網(wǎng)絡(luò)、書籍的方式，查找并收集以往國內(nèi)外針對兒童多動癥有關(guān)的研究與干預(yù)矯正的方式方法這些方面的文獻資料。通過對大量的文獻進行研究，參考前人研究的成果和結(jié)論，總結(jié)出關(guān)于治療多動癥患兒的一些具體可靠的理論和形式。當(dāng)然在這過程中參考并用以往國內(nèi)外學(xué)者專家的研究成果來支撐本課題的研究是不可缺少的。（2）個案研究法社會工作包含了個案、小組和社區(qū)這三大專業(yè)方法。針對該研究的特殊性，以具體的個案作為研究對象，來探討社會工作在兒童多動癥中的介入方法較為恰當(dāng)合理。

2兒童多動癥相關(guān)理論2.1兒童的定義故對于每個人來說，在童年所發(fā)生的事物往往會對人的成長有著一定的影響。而這里寫的童年，換句話說是兒童，一般是指年紀小于12周歲的小孩。具體涵蓋了人類成長的三個時期：嬰幼兒期（0-3歲）、學(xué)前期（3-6歲）和學(xué)齡期（6-12歲）[1]。（1）嬰幼兒期（0-3歲）在這一段時期里面，無論是從生理還是心理上，對環(huán)境的依賴性也是最大的。同時這個時期也是整個人社會化過程的起點，嬰幼兒時期個體與社會互動關(guān)系的類型取向，對個體一生個性特征、行為模式和主觀幸福感等都有著深遠的影響。因此，作為人生社會化的起跑線和社會環(huán)境對個體直接作用的開端，嬰幼兒期是一個至為關(guān)鍵的起始階段。（2）學(xué)前期（3-6歲）這一時期的個體隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)進一步發(fā)展，突出表現(xiàn)為大腦結(jié)構(gòu)不斷完善和大腦功能逐漸成熟。這為學(xué)前兒童心理發(fā)展奠定了必備的生理基礎(chǔ)。在游戲、學(xué)習(xí)和日常生活不斷豐富復(fù)雜化的基礎(chǔ)上，個體的言語能力發(fā)展迅速。隨著活動范圍的擴大、感性經(jīng)驗的增加和語言的豐富，個體的認知水平也不斷發(fā)展，并且性意識覺醒。同時，這一時期也容易出現(xiàn)一些常見的行為問題，值得充分關(guān)注從而以避免或矯正。（3）學(xué)齡期（6-12歲）這一階段個體的身體發(fā)育正處于嬰幼兒期和青年期兩個生長高峰之間，因此該階段兒童在生理方面正處于一個相對平穩(wěn)的發(fā)展階段。從入學(xué)第一天開始面臨著對學(xué)習(xí)的適應(yīng)問題。智力、社會交往能力和運動技能在不斷的發(fā)展與提升。與此同時，當(dāng)今的兒童處在一個急劇變革的時代，他們所面臨的許多問題是成人未曾經(jīng)歷過的，容易產(chǎn)生令家長們迷惑不解的各種“問題”。總的來說，在這個過程中，小孩子將會得到身體、心理以及社會性的發(fā)展，基礎(chǔ)的認知行為也會在這期間逐步形成。2.2兒童多動癥的定義對多動癥兒童的表現(xiàn)，德國醫(yī)生霍夫曼（Hoffman）早在1854年就進行了詳細描述。1902年斯蒂爾（Still）發(fā)現(xiàn)患此癥兒童缺乏內(nèi)在外在要求和原則的能力，因而將其稱之為“道德控制力缺乏”（defectinmoralcontrol）。1932年，克雷默（Kramer）等人正式以“活動過度綜合癥”（Hyperkinesis）的名稱予以報道。1949年，格賽爾（Gesell）等人認為此癥與輕微腦損傷有關(guān)，因而將其定義為“輕微腦損傷綜合癥”（Minimalbraindamage）。1962年，各國兒童神經(jīng)病學(xué)專家在英國牛津開會討論，提出在-本癥病因尚未弄清之前，暫時定名為“輕微腦功能失調(diào)”（Minimalbraindyfuction，簡稱MBD）。在1968年出版的《美國精神病學(xué)會診斷與統(tǒng)計手冊》第二版中，此癥被定義為“兒童期活動過度反應(yīng)”（Hyperkineticreactionofchildhood）。該手冊1980年第三版則將此癥定義為“注意缺乏障礙”（Attention-deficitdisorder，簡稱ADD），指出它既包括伴隨多動癥狀的注意缺乏障礙，也包括不伴隨多動癥的注意缺乏障礙。1987年，美國精神病學(xué)會在該手冊第三版修訂本中，將該癥定義為“注意缺乏多動障礙”，并判定了相應(yīng)的診斷標準。最近，可比（Kirby）等人認為，該癥表現(xiàn)雖然多種多樣，但歸結(jié)起來，兒童自我控制能力差是一個共同原因，因此建議將此癥定義為“自我調(diào)節(jié)障礙”（Self-regulatorydisorder）?？傊捎谘芯繉W(xué)科、側(cè)重點的不同，學(xué)者們對多動癥的理解也有所不同，描述此類問題時所使用的術(shù)語也各異。有的強調(diào)“注意缺乏”或“多動”等表現(xiàn)于外的行為癥狀并以此命名；有的則強調(diào)產(chǎn)生這些癥狀的可能原因并按其命名。在本文中，我們根據(jù)美國精神病學(xué)會的最新界定，將此癥稱之為“注意缺乏多動障礙”簡稱“多動癥”。多動癥的正式說法是注意缺陷多動障礙（Attention-deficithyperactivitydisorder，簡稱ADHD），是兒童和青少年中比較常見的一類典型的慢性心理行為障礙。多動癥又稱為輕微腦損傷綜合征，以學(xué)齡兒童最為常見，其問題主要表現(xiàn)為[2]：（1）注意障礙注意力短暫，容易因外界干擾而分心，不能自始至終地做完一件事，上課時不能注意聽講，愛做小動作、東張西望等。（2）沖動多動癥兒童自控能力差，情緒不穩(wěn)定，易激動、易哭，常發(fā)脾氣，個性倔強、固執(zhí)、急躁，表現(xiàn)幼稚。（3）活動過多多動癥兒童常常手腳不停、坐不住，話多、亂跑、亂跳、爬上爬下、不知危險，喜歡擾人、常與同學(xué)吵嘴打架等。（4）感知覺障礙如拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動作笨拙，手-眼協(xié)調(diào)性差，視-運動功能障礙，視-聽轉(zhuǎn)換障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫，閱讀時眼球運動不協(xié)調(diào)，認字時把偏旁相近的字混淆，如6與9、b與p之間區(qū)分困難。（5）學(xué)習(xí)困難多動癥兒童雖然智力正常，但都表現(xiàn)出學(xué)習(xí)困難，學(xué)習(xí)成績低下；有的智力很好，但成績波動很大。2.3兒童多動癥的診斷2.3.0多動癥的評估方法ADHD的兒童在很多方面表現(xiàn)出適應(yīng)不良，對于這些兒童需要進行特殊教育。如果學(xué)校將他們與正常兒童一樣對待，會不利于這些兒童的發(fā)展。這就需要我們能夠準確的鑒別出ADHD兒童，對他們進行特殊教育，以使其病情得到改善。因此對于ADHD兒童的診斷就顯得尤為重要。然而我們意識到，沒有一種測試或者檢查是完全可靠的。故我們在進行診斷的時候，要在多種情境下，運用多種的方法，考慮來自不同人員提供的訊息，才能作出一個較為客觀準確的診斷。ADHD的診斷，需用直接評定和間接評定兩種方法。間接評定主要指從疑似者的看護人，如家長和教師處獲取資料，完成關(guān)于患者的行為評定量表，或與之訪談；直接評定主要是指通過直接觀察疑似患者的方式來獲取資料，比如心理測驗和行為觀察。2.4兒童多動癥的治療方法2.4.1行為修正模式行為修正模式以求助者的行為作為分析的起點，探討求助者不良行為產(chǎn)生的外部條件、機制以及具體發(fā)展過程，以便指導(dǎo)求助者調(diào)整或矯正其不良的行為方式，更好地適應(yīng)外部環(huán)境。在個案工作領(lǐng)域首先對行為治療進行系統(tǒng)整理和運用的是史華哲（Schwarts）在1975年出版的《社會個案工作——一種行為途徑》里面提到，這也標志著個案工作行為修正模式的形成。行為修正模式的理論基礎(chǔ)包括3種學(xué)習(xí)理論：經(jīng)典條件作用理論、操作性條件作用理論和社會學(xué)會理論。（1）經(jīng)典條件作用理論經(jīng)典條件作用又稱為反射性條件作用，它以無條件反射為基礎(chǔ)，與中性刺激建立條件反射。（2）操作性條件作用理論操作性條件作用又稱為工具性條件作用，指有機體的某個行為會導(dǎo)致環(huán)境發(fā)生變化，并進而影響有集體的繼后行為，如果這種影響是積極的，有機體就會傾向于做出同樣的行為；反之則會抑制。這樣，有機體就可以根據(jù)行為的后果調(diào)節(jié)自己的行為。（3）社會學(xué)習(xí)理論社會學(xué)習(xí)理論提出一種學(xué)習(xí)形式，即模仿學(xué)習(xí)或觀察學(xué)習(xí)。這不同于前兩者的學(xué)習(xí)，更強調(diào)認知在學(xué)習(xí)中的作用，它認為人的行為大部分是通過示范、觀察和模仿獲得的。2.4.2家庭干預(yù)家庭教養(yǎng)方式、家庭環(huán)境特征、父母個性等都會影響孩子患ADHD的概率。家庭是兒童最主要的成長環(huán)境，父母是孩子的第一任教師，對兒童無論是實施藥物治療，還是根據(jù)專家意見進行的行為干預(yù)，父母都是主要的實施者。因而，父母們有必要去了解關(guān)于ADHD的相關(guān)知識、家庭環(huán)境中常見的不良因素、父母的教養(yǎng)方式中存在的主要問題，掌握與患兒進行有效溝通的方式，進而幫助孩子建立良好的行為模式。常用的家庭干預(yù)方法有：（1）家庭記分表當(dāng)孩子表現(xiàn)出色的行為時，父母在家里可以采用記分表的方法獎勵。因為分數(shù)隨后可以轉(zhuǎn)換為具體的獎勵，孩子不僅可以得到自己喜歡的東西，孩子不僅可以得到自己喜歡的東西，還可以在加分的過程中得到表揚和激勵，有助于提高自尊心。邀請孩子參與制定記分表的過程有助于孩子成為自身矯正行為的設(shè)計師。（2）家庭激勵這里的家庭獎勵類似于社會型獎勵，包括口頭表揚、身體接觸、小干部稱號等，更多是作為激勵手段，而非典型的獎勵。家庭激勵總體可分為言語激勵和非言語激勵。①言語激勵這個就是通過言語肯定孩子的良好表現(xiàn)。父母說出的話對孩子的行為表現(xiàn)有一種潛在的影響力，強化孩子重復(fù)或養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。但要注意的是，每一次的表揚要有所改變，以免產(chǎn)生“獎勵疲勞”，并且要針對關(guān)注具體的行為。②非語言激勵這種方法主要包括了舌體接觸、各種手勢、微笑等。如果將兩者結(jié)合一起使用，能到達非常好的強化效果。2.4.3學(xué)校干預(yù)兒童大部分時間是在學(xué)校里度過，多動癥患兒也不例外。在學(xué)校里生活、學(xué)習(xí)、活動、游戲，每天和老師接觸，與同學(xué)為伴，因此如果將多動癥的干預(yù)滲透到日常的教學(xué)和生活當(dāng)中，那么多動癥問題的治療就能得到長期的保障。學(xué)校干預(yù)措施主要包括：（1）課堂行為管理①改變課堂環(huán)境：將患兒安排到靠近教師的座位，便于教師監(jiān)控其行為；封閉的教室教學(xué)鍛煉其專注力；利用更為顯眼的展板或手勢減少教師頻繁的口頭規(guī)則。②調(diào)整作業(yè)要求：作業(yè)要求應(yīng)該符合每個兒童的能力；經(jīng)常改變教學(xué)方式增加兒童學(xué)習(xí)的動機和提升學(xué)習(xí)的興趣；學(xué)習(xí)任務(wù)盡量簡短；保持上課內(nèi)容簡明，以任務(wù)為中心提高注意力；授課與短時間體育運動相結(jié)合，減少ADHD患兒長時間學(xué)習(xí)產(chǎn)生的疲乏感與單調(diào)感；提供多個作業(yè)讓兒童選擇，提高其任務(wù)相關(guān)行為和學(xué)習(xí)效率；考慮到其一天內(nèi)的活動水平和注意分心