過敏性肺炎處理

過敏性肺炎處理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日引自M.Selman免疫反應（III+Ⅳ）間質性肺炎肉芽腫性細支氣管炎易感個體反復吸入有機粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應所引起的肺部疾病。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、病因與流行病學1.抗原物質微生物(細菌、真菌及其組成成分）：生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調，濕化器動物蛋白：鳥（鴿子、鸚鵡，等）低分子量化合物：某些藥品第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.易患因素職業(yè)接觸（農作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（鴿子、鸚鵡，等）粉塵抗原顆粒： 嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C

數(shù)量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min

大?。?lt;5m80-95%的HP是非吸煙人群一、病因與流行病學第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

疾病抗原來源

農民肺霉干草，谷物，飼料嗜熱放線菌M.faeni,T.vulgaris熱吸水鏈霉菌(湖北洪湖)蔗塵肺發(fā)霉的蔗渣嗜熱放線菌蘑菇肺發(fā)霉的肥料嗜熱放線菌空調器肺空調，濕化器水系統(tǒng)污染嗜熱放線菌夏季過敏性肺炎污染的居住環(huán)境鳥禽飼養(yǎng)者肺鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，糞便，羽毛，等血清蛋白，IgA過敏性肺炎的常見類型和病因第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP流行病學新趨向傳統(tǒng)職業(yè)所致HP（FLD)↓新的環(huán)境暴露抗原和疾病(PBD,BFL,等）↑愛鴿俱樂部調查：PBD的患病率8-30%HP可能是僅次于IPF和結節(jié)病的間質性肺疾病一、病因與流行病學第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日22例HP的病因分布一、病因與流行病學第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性農民肺外科肺活檢(n=60)Interstitialinfiltrate100%Granulomas70%Unresolvedpneumonia(organizingpneumonia)65%Interstitialfibrosis65%Bronchiolitisobliterans50%Reyes1982二、病理改變特點第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性嗜鳥者肺:病理和臨床的相關性

BOOP2NSIP,細胞型5NSIP,纖維化型8UIP樣11

總數(shù)（例）26反復發(fā)作,預后好隱匿起病,預后較差OhtaniY,SaikiS,KitaichiM,etal.Chronicbirdfancier’slung:histopathologicalandclinicalcorrelation.Anapplicationofthe2002ATS/ERSConsensusclassificationoftheidiopathicinterstitialpneumonias.Thorax2005;60:665-71第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性間歇，短期接觸大量抗原,呈反復急性發(fā)作，通常可逆；流感樣癥狀：畏寒，發(fā)熱，不適，咳嗽，呼吸困難；癥狀于接觸大量抗原后4-12小時出現(xiàn)；脫離抗原后，癥狀常于48小時內緩解，有些≥1周。亞急性抗原暴露時間相對延長，則多呈亞急性發(fā)作，通?？赡妫焕^續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。三、診斷——臨床表現(xiàn)第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性過敏性肺炎長期暴露于低濃度抗原或急性反復發(fā)作，產生慢性進行性肺損害，呈不可逆肺纖維化隱性咳嗽，咳痰，進行性活動時呼吸困難容易疲勞，體重減輕杵狀指不常見，散在吸氣時爆裂音晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征三、診斷——臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日男/女:9/13年齡:22-69yr吸煙:4例接觸時間：3月-13年小氣道,限制,彌散功能障礙22例低氧血癥11例呼吸衰竭6例22例HP的臨床特點BAL:20例，16例Lym增加，15-71%第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——血清沉淀抗體HPHealthyexposedNotexposedFarmer’slungmouldyhay90-10030-60<0.5-30M.Faeni60-8520-55<0.5-10Pigeon’sbreederSerum65-10015-57<1-<3Droppings10015-40<1-<3BudgerigardiseaseSerum852.5<2.5Chicken5-50<10第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——CXR表現(xiàn)急性/亞急性磨玻璃樣或雙肺紋理模糊，以下肺野明顯微小結節(jié)<3mm，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布彌漫性斑片狀，片狀浸潤影部分患者CXR無異常表現(xiàn)（30-95%）脫離抗原后，急性病變持續(xù)4-6周或更長第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——胸部CT表現(xiàn)急性/亞急性典型改變：小葉中心結節(jié)，邊界不清，彌漫分布磨玻璃樣/實變，片狀或彌散，主要分布于下葉肺氣腫或馬賽克征象輕癥患者CT也可能無明顯異?！^CXR敏感，發(fā)現(xiàn)CXR沒有顯示的病變——典型異常改變提示HP第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性過敏性肺炎不規(guī)則索條影/網(wǎng)織結節(jié)肺結構改變，支氣管擴張，蜂窩肺肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無鈣化和空洞三、診斷——胸部CT表現(xiàn)第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日22例HP的CT表現(xiàn)彌漫小葉中心結節(jié)4例小結節(jié)+馬賽克5例磨玻璃+馬賽克4例彌漫磨玻璃/實變1例結節(jié)、馬賽克、蜂窩1例網(wǎng)格、結節(jié)伴蜂窩7例縱隔淋巴結腫大6例胸腔積液1例第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日細胞總數(shù)顯著增高(>4倍)淋巴細胞%顯著增高(>50%)中性粒細胞%輕度增高可見漿細胞,肥大細胞巨噬細胞呈泡沫樣改變CD4/CD8<1(可以正?；蛟龈?，避免抗原后6月恢復HLA-DR↑,CD57(NK)細胞↑三、診斷——BAL異常表現(xiàn)第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP不同臨床階段的BAL細胞分類Agostini2004第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日VariableOptimalCut-pointSens.Spec.PredictivevaluepositivenegativeLym5090.984.930.999.2CD57+1779.382.327.198.0CD4/CD81.382.460.313.597.8BALF不同參數(shù)診斷HP的價值比較n=482,prevalenceofEAA6.8%第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日BALF中Lym,CD4/CD8和CD57聯(lián)合診斷HP敏感性特異性預測值陽性陰性HP與non-HP96.489.040.999.7結節(jié)病與非結節(jié)病71.388.769.289.6對HP和結節(jié)病的診斷正確率達96%第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——肺功能急性/亞急性TLco↓，Kco↓A-aDO2靜息時↑，運動時↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些須6月慢性過敏性肺泡炎TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2↑第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP的臨床診斷提示HP的診斷提示其它診斷臨床表現(xiàn)可疑抗原的暴露史存在暴露相關的癥狀吸氣相爆裂音影像學表現(xiàn)彌漫分布的小葉中心性結節(jié)磨玻璃影馬賽克征胸膜下的小葉間隔增厚和蜂窩肺(→IPF)BAL表現(xiàn)細胞總數(shù)增高泡沫樣巨噬細胞淋巴細胞增高(通常>50%)CD4/CD8減低粒細胞輕度增高(通常<10%)可見漿細胞BAL正常一般可除外HP實驗室檢查血清沉淀抗體陽性第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日暴露于已知的抗原血清沉淀抗體陽性癥狀反復發(fā)作吸氣相爆裂音暴露后4-8小時出現(xiàn)癥狀體重減輕HP的臨床診斷-Lacasseetal,2003

用對數(shù)回歸模型分析診斷HP的下列6個預測因子如果符合上述全部6項指標,診斷HP的準確率為98%!7個中心ILD患者400例,其中HP116例符合研究條件261例,其中HP83例第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP相應的癥狀（發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難）特異性抗原暴露（病史或血清沉淀抗體）HP相應的胸片或HRCT改變（細支氣管中心結節(jié)，斑片磨玻璃影間或伴實變，氣體陷閉形成的馬賽克）自然暴露刺激陽性反應（暴露于可疑環(huán)境后產生相應癥狀和實驗室檢查異常）或脫離抗原后病情改善三、診斷——診斷標準（1）第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日BALF淋巴細胞增加，通常>40%（如果進行了BAL）相應的組織病理學變化（淋巴細胞滲出為主的間質性肺炎，細支氣管炎，肉芽腫）（如果進行了biopsy）次要標準：兩肺底吸氣末爆裂音，DLco降低，低氧血癥

三、診斷——診斷標準（2）第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、鑒別診斷1.急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱病毒性肺炎，支原體肺炎，細菌性肺炎，肺結核AIP，急性藥物反應，COP急性表現(xiàn)有時需與哮喘，ABPA鑒別2.亞急性表現(xiàn)彌漫性結節(jié)、斑片滲出肉芽腫性肺疾病（結節(jié)病、結核，等）3.慢性表現(xiàn)為呼吸困難，結節(jié)/網(wǎng)織結節(jié)，肺纖維化肺TB，結節(jié)病，IPF第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日sarcoidosisHP第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性嗜鳥者肺(BFL)與IPF鑒別慢性嗜鳥者肺(BFL)容易誤診為IPF隱匿起病，沒有發(fā)熱，飼養(yǎng)小鳥的BFL，8/17例確診前曾誤診為IPF

(Ohtanietal,2003)避免進一步的抗原暴露，包括羽絨枕，羽絨枕和毛毯等

(Haitjemaetal.1992)第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日SelmanM,PardoA,BarreraL,etal.Geneexpressionprofilesdistinguishidiopathicpulmonaryfibrosisfromhypersensitivitypneumonitis.AmJRespirCritCareMed2006;173:188-98IPF：15例；HP：12例，NSIP：8例寡核甘酸微陣列：基因表達差異IPFNSIPlikeHPABIPFHP第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日五、治療與預防脫